商洛市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法

1、精品商洛市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法第一條為了保障參保人員門診特殊疾病的基本醫(yī)療需求，根據(jù)陜西省人力資源和社會保障廳、陜西省衛(wèi)生廳、陜西省財政廳關(guān)于進一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊疾病有關(guān)問題的通知、商洛市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險生育保險市級統(tǒng)籌暫行辦法精神，按照“保證基本治療，定額內(nèi)適當(dāng)補助”的原則，結(jié)合我市實際制定本辦法。第二條本辦法所指門診特殊疾病包括參保人員經(jīng)二級（含二級）以上醫(yī)院住院確診的下列疾病：1.惡性腫瘤門診放化療；2.慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析；3.器官移植術(shù)后服用抗排斥藥；4.糖尿??；5.原發(fā)性高血壓?。?.多耐藥肺結(jié)核；7.精神分裂癥；8.肝硬化（失代償

2、期）；9.冠狀動脈硬化性心臟病；10.慢性再生障礙性貧血；11.腦梗塞后遺癥；12.腦出血后遺癥；13.慢性活動性肝炎；14.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；15.白血病。第三條對于本辦法第二條范圍內(nèi)的十五個病種實行按基本治療費用分類限額補助。即I類每年度限3600元以內(nèi)部分補助，n類每年度限6000元以內(nèi)部分補助，田類每年度限30000元以內(nèi)部分補助。第四條門診特殊疾病申報及確認程序。門診特殊疾病由參保人員向所在單位申請，并提交申報病種的相關(guān)資料（二級以上醫(yī)院的門診病歷、各種檢查報告單原件、診斷證明、最后一次在二級以上醫(yī)院住院的病歷復(fù)印件，個人申報表），單位加注意見后于每年6月份由經(jīng)辦員向市社保局申報（各縣

3、區(qū)參保人員申報資料由其單位報所屬縣區(qū)社保局初審后統(tǒng)一報市社保局），市社保局對申報資料審核后委托定點醫(yī)院組織專家組進行鑒定，經(jīng)鑒定符合門診特殊疾病標(biāo)準者，市社保局發(fā)給門診特殊疾病治療通知書。門診特殊疾病每年鑒定一次（申報表樣見附件一）。第五條門診特殊疾病治療實行三定管理。即確定定點醫(yī)院、專治醫(yī)師和每月及年度最高治療費用限額。病人可以在市社保局簽訂協(xié)議的定點醫(yī)院范圍內(nèi)自選兩個定點醫(yī)院和適合自己病種的專治醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）治療，每月及年度總治療費用控制在最高限額以內(nèi)。第六條門診特殊疾病治療必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、支付辦法及相關(guān)政策規(guī)定。第七條門診特殊疾病治療方案實行備案制度。第八條門診特殊疾

4、病治療年度起付標(biāo)準為600元，起付標(biāo)準以上按分類實行月醫(yī)療費限額、年度（自通知次月起向后順延12個月為一個年度）醫(yī)療費限額（具體分類及限額見附件二）。第九條參保人員患第二條規(guī)定的門診特殊疾病，在一個治療年度內(nèi)起付標(biāo)準以上、年度限額以內(nèi)符合基本醫(yī)療保險政策的治療費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌金支付70%，個人負擔(dān)30%。第十條符合異地安置規(guī)定的參保人員，按規(guī)定鑒定為門診特殊疾病后，可按照商洛市社會保障事業(yè)管理局關(guān)于異地安置人員醫(yī)療保險管理有關(guān)問題的通知在居住地就近選擇兩家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的二級以上定點醫(yī)院治療，年度限額內(nèi)治療費用按規(guī)定報銷。第十一條門診特殊疾病參保人員住院治療期間，暫停享受本辦法規(guī)定待

5、遇（結(jié)算時扣除住院治療期門診治療費用）。門診特殊疾病治療期限為一年，如需繼續(xù)治療按規(guī)定重新辦理申請手續(xù)。第十二條享受門診特殊疾病補助的參保人員，必須依據(jù)相關(guān)規(guī)定規(guī)范就醫(yī)，對于不在所選定點醫(yī)院、非專治醫(yī)師或超出限定金額、未使用規(guī)范病歷資料的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付。第十三條享受門診特殊疾病治療的人員、單位和定點醫(yī)院，如有弄虛作假騙取醫(yī)療保險基金的行為，按有關(guān)規(guī)定處理。第十四條本辦法自2011年7月1日起施行。附件一:商洛市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病鑒定申報表姓名性別年齡單位醫(yī)保證號申請治療病種申請時間申請治療醫(yī)院病情摘要初步診斷主治醫(yī)師簽字：年月日醫(yī)院醫(yī)?？埔庖姾炚拢耗暝氯諈⒈挝灰庖姾炚?/p>

6、：年月日縣區(qū)社保局初審意見簽章：年月日市社保局審核意見簽章：年月日專家組鑒定意見簽章：年月日注：本表一式五份，市縣區(qū)社保局、參保單位、定點醫(yī)院及本人各一份附件二:商洛市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病治療統(tǒng)籌金支付范圍及標(biāo)準一、門診特殊疾病治療統(tǒng)籌金支付范圍1、依據(jù)基本醫(yī)療保險藥品目錄、支付范圍和標(biāo)準規(guī)定確定治療方案，并按乙類藥品及特殊治療等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2、腎移植手術(shù)后病人服用進口抗排斥藥，以國產(chǎn)同類產(chǎn)品價格報銷。3、冠狀動脈支架術(shù)后第一年僅限必須治療藥物，以國產(chǎn)同類藥品價格為準。、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病分類醫(yī)療費限額及支付范圍分類病種名稱月醫(yī)療費限額（元）年醫(yī)療費限額（元）統(tǒng)籌基

7、金支付范圍備注I腦梗塞后遺癥3003600僅限藥物、針灸治療及理療享受門診特殊I腦出血后遺癥3003600僅限藥物、針灸治療及理療疾病治療的參I原發(fā)性高血壓病3003600僅限三級以上高血壓病及其合并癥藥物治療保職工輔助檢m冠狀動脈硬化性心臟病100012000僅限支架術(shù)后第一年必須輔助的藥物治療查、治療費用n糖尿病3304000僅限于伴并發(fā)癥者降糖及合并癥藥物治療一律自費m肝硬化（失代償期）8009600僅限約物治療i多耐藥肺結(jié)核3003600僅限抗結(jié)核藥物治療m慢性腎功能衰竭透析治療250030000限血、腹透析費用m器官移植術(shù)后抗排斥治療250030000僅限抗排斥藥物治療n系統(tǒng)性紅斑狼瘡3304000僅限約物治療n精神分裂癥5006000僅限約物治療n慢性再生