臨床技能考核考前培訓(xùn)之三水電紊亂

1、臨床技能考核考前培訓(xùn)之三水電紊亂臨床技能考核考前培訓(xùn)之三水電紊亂體液的電解質(zhì)成分n電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別n細(xì)胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca2+ Cl-最多，HCO3-次之n細(xì)胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子體內(nèi)液體交換體液的滲透壓n決定水通過生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度n取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目 正常血漿滲透壓正常血漿滲透壓（mOsm/L）=2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18水的攝入與排出包含機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)水

2、平衡調(diào)節(jié)方式下丘腦-垂體后葉 抗利尿激素：滲透壓腎臟血管緊張素醛固酮： 血容量高鈉血癥 定義：低鈉血癥是指血鈉濃度145mmol/L血漿滲透壓300mosm/kg.H2O低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥n容量降低，機(jī)體存在水和鈉的丟失，失水失鈉n病因和發(fā)生機(jī)制n水?dāng)z入減少：昏迷、腦外傷、腦出血等滲透壓感受器不敏感等n水或低滲液丟失過多：1腎臟丟失：使用滲透性利尿劑、尿崩癥 2非腎丟失：皮膚呼吸道、消化道，腹瀉最常見 甘露醇的使用等容量性高鈉血癥n腎外丟失多見于發(fā)熱及高分解代謝經(jīng)皮膚和呼吸道丟失n腎性丟失抗利尿激素合

3、成或釋放障礙腎臟對(duì)ADH無反應(yīng)高容量性低鈉血癥n高張鹽水輸注過多n碳酸氫鈉輸注過多治療n主要目標(biāo)是恢復(fù)血漿滲透壓，積極治療原發(fā)病監(jiān)測(cè)出入量及電解質(zhì)變化液體選擇n低容量性高鈉血癥：嚴(yán)重低容量時(shí)予生理鹽水，糾正容量不足、高滲和高鈉血癥，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后予0.45%低滲鹽水或5%葡萄糖。輕中度高鈉可以直接予0.45%低滲鹽水或5%葡萄糖n等容量性高鈉血癥：足夠飲水，5%葡萄糖或0.45-0.6%低滲鹽水n高容量性高鈉血癥：利尿劑或血液凈化治療補(bǔ)液量計(jì)算補(bǔ)水量（ml）=血鈉測(cè)得值（mmol）-140（mmol）體重（kg）0.5（男）或0.4（女）補(bǔ)液速度n血鈉下降速度0.5mmol/L/h為宜，不

4、超過1mmol/L/hn24小時(shí)血鈉下降不超過12mmol/Ln補(bǔ)液量48-72小時(shí)內(nèi)給予n1/3在最初6-8小時(shí)補(bǔ)充，24小時(shí)補(bǔ)充總量1/2,其余在隨后24-48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充副作用-中樞神經(jīng)系統(tǒng)n橋腦中央髓鞘溶解：多見于動(dòng)物腦外傷模型或者臨床中治療慢性疾病補(bǔ)充鈉鹽的過程中，或者亞急性低鈉血癥補(bǔ)鈉鹽的過程中，每天的血鈉增加不超過10-20 mmol/ L 可以避免其發(fā)生Kraus GE. Cerebralspinal fluid endothelin-1 and endothelin-3 levels in normal and neurosurgical patients:a clinical

5、 study and literature review. Surg Neurol 202X,35:20-29 副作用-中樞神經(jīng)系統(tǒng)n昏迷和癲癇-血漿滲透壓和血鈉濃度的改變有關(guān)n腦內(nèi)出血-凝血功能障礙所致n顱內(nèi)壓反跳-通常出現(xiàn)在HS間斷推注或者連續(xù)滴注突然中止的情況下dams RDCentral pontine mydindysisPrinciple of neurologyNew York：McGraw Hill，202X，1125Schell R M.Salt，starch，and water on the brainJ Neurceurg Anesthesiol.202X,8：178IC

6、P指導(dǎo)-高滲治療n甘露醇和高滲鹽水都適合用來減低ICPn甘露醇劑量 0.25g/kg-1g/kg，使用時(shí)避免全身脫水，減少腎臟損傷與甘露醇的比較n3%NaCl與20%甘露醇滲透壓相似n20%甘露醇1100mosm/l，n3%NaCl1126mosm/l,n7.5%NaCl2565mosm/l,n23.4%NaCl 8008mosm/lQureshi AL, Treatment of elevated intracranial pressure in experimental intracerebral hemorrhage：Comparison between mannitol and hyp

7、ertonicsaline J Neurosurgery，202X，44：1055-1063ICP控制流程各種控制ICP手段效果比較Matthew Schreckinger Contemporary Management of Traumatic Intracranial Hypertension: Is There a Role for Therapeutic Hypothermia? Neurocrit Care (202X) 11:427436ICP變化ICP 平均下降 超過 8.3 mm Hg低鈉血癥 定義：低鈉血癥是指血鈉濃度135mmol/Ln主要原因是丟鈉多于失水，常見于：n大量

8、胃腸液丟失的患者n大量飲水、輸液的患者鈉可以被稀釋n腎功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可導(dǎo)致鈉過度稀釋n腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）n引起抗利尿激素分泌增多的腫瘤、腦部疾病、肺部疾病等n也見于應(yīng)用某些藥物（氯磺丙脲，卡馬西平，長(zhǎng)春新堿，氯貝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非處方鎮(zhèn)痛藥，加壓素，催產(chǎn)素等）低鈉血癥的治療n出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥（10mmol/L/h)，可能導(dǎo)致橋腦脫髓鞘變n經(jīng)補(bǔ)液后收縮期血壓仍然90mmHg，應(yīng)考慮存在低血容量性休克，需在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量n開始補(bǔ)充1/2丟失鈉，復(fù)查血鈉后再評(píng)估。在治療過程中應(yīng)注意查找病因進(jìn)行針對(duì)性治療。對(duì)稀釋

9、型低鈉患者可補(bǔ)充3%5%高滲氯化鈉。低鈉脫水的補(bǔ)鈉估算公式如下： 需補(bǔ)鈉（mmol）=142-患者血鈉（mmol/L）體重（kg）0.6 (50mmol/Kg(50mmol/Kg體重體重) )2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)鉀代謝鉀的含量及體內(nèi)分布鉀代謝腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過鉀近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%95%）分泌鉀主主細(xì)胞血血K K+ +血血NaNa+ +NaNa+ +K K+ +K K+ +NaNa+ +Na-K Na-K 泵活性泵活性膜對(duì)鉀的通透性膜對(duì)鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度鉀的電化學(xué)梯度閏細(xì)胞K K+ +H H+ +H H+ +K K+

10、 +重 吸 收H H+ +K K+ +NaNa+ +K K+ +H H+ +（） 醛固酮 排鉀 K+增加 排鉀 遠(yuǎn)曲小管尿流速 酸堿平衡 堿 排鉀 遠(yuǎn)曲小管和集合管：高鉀血癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度5.5mmol/L，一般高血鉀比低血鉀更危險(xiǎn)n高鉀血癥的原因 n腎臟功能障礙導(dǎo)致排鉀過低 n代謝性酸中毒 n橫紋肌溶解 n限制腎臟排鉀的藥物n高鉀血癥臨床表現(xiàn) n高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀 n進(jìn)行性高鉀血癥的心電圖變化呈動(dòng)態(tài)性n當(dāng)血鉀5.5mmol/L時(shí)ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對(duì)稱“T”波峰n血鉀6.5mmol/L時(shí)則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬,PR間期延長(zhǎng)和“

11、P”波消失n血鉀濃度進(jìn)一步升高可導(dǎo)致QRS波異常、心室顫動(dòng)或室性停搏 高鉀血癥治療n輕度高鉀血癥(血鉀6mmol/L)n減少鉀的攝入n停用保鉀利尿劑、受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）n加用袢利尿劑增加鉀排泄n嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀6mmol/L）n應(yīng)考慮采取血液凈化治療n10%葡萄糖酸鈣 n胰島素+50%葡萄糖滴注n吸入大劑量2受體激動(dòng)劑n碳酸氫鈉，30分鐘內(nèi)起效 n在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時(shí),血鉀5.0mmol/L即應(yīng)開始排鉀治療 低鉀血癥n低鉀血癥的主要原因有：n鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏食n鉀排出增多，如消化液丟失（嘔

12、吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等n鉀分布異常，常見細(xì)胞外液稀釋，某些藥物能促進(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)n臨床上缺鎂常伴同缺鉀定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度3.5mmol/L，一般3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀低鉀血癥n臨床表現(xiàn)n低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關(guān)，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)n血鉀濃度3mmol/L可能引起肌肉無力、抽搐、甚至麻痹，特別是心臟病患者，可出現(xiàn)心律失常n除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退n嚴(yán)重低鉀最大危險(xiǎn)是發(fā)生心臟性猝死低鉀與高鉀血癥對(duì)心肌動(dòng)作電位影響及心電圖對(duì)應(yīng)關(guān)系低鉀血癥治療n補(bǔ)鉀應(yīng)注意：n見尿補(bǔ)鉀n輕度低鉀盡量采用口服途徑n外周靜脈補(bǔ)氯化

13、鉀0.3%n嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應(yīng)該盡早靜脈補(bǔ)鉀 n補(bǔ)鉀速度：氯化鉀 40mmol/hn補(bǔ)鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀 血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失100400mmol/L 酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）pH緩沖系統(tǒng)n機(jī)體運(yùn)用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來應(yīng)付pH突然改變。n紅細(xì)胞系統(tǒng)：n血紅蛋白（Hb-/HHb）n氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2）n磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）n碳酸鹽（HCO3-/ H2CO3 ）n血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（HCO3-/ H2CO3 ）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr

14、/HPr）酸堿平衡的調(diào)節(jié)（二）肺的調(diào)節(jié)作用肺的調(diào)節(jié)作用 肺通過控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度 （三）腎臟的調(diào)節(jié)作用腎臟的調(diào)節(jié)作用nH+-Na+交換nHCO3-的重吸收n分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出n尿的酸化 酸堿平衡的評(píng)估指標(biāo)npH和和H+ 濃度是酸堿度的指標(biāo)濃度是酸堿度的指標(biāo) n動(dòng)脈血?jiǎng)用}血CO2 分壓（分壓（PaCO2）n反映呼吸性因素對(duì)酸堿平衡的影響n標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB） n反映代謝性因素對(duì)酸堿平衡的影響n陰離子間隙（陰離子間隙（AG)n血漿中未測(cè)定陰離子與未測(cè)定陽離子量的差n堿剩余（堿剩余（BE）n在排除呼吸排除呼吸因素影響

15、的條件下，反映血漿堿儲(chǔ)的增減，因而反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)，正常值3mmol/LLOGO酸堿平衡紊亂的分類代謝性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH變化變化呼吸性酸中毒定義與病因n病因n呼吸道梗阻n支氣管痙攣n急性肺水腫n呼吸機(jī)使用不當(dāng)定義：呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)是指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征的酸堿平衡紊亂類型。失代償時(shí)pH值下降急性呼吸性酸中毒的代償調(diào)節(jié)CO2RBCCO2H2OH2CO3

16、HHCO3-Hb(O2)-HHb(O2)Cl-HCO3-Cl-腎代償（慢性呼酸主要代償）腎代償（慢性呼酸主要代償） 35天后繼發(fā)性天后繼發(fā)性HCO3-，代償極限，代償極限HCO3-=45mmol/LCO2+ H2OH2CO3H+血漿血漿急性呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)急性呼吸性酸中毒處理原則治療原發(fā)病治療原發(fā)病保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢改善通氣功能改善通氣功能呼吸性堿中毒定義與病因n病因：n感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過度換氣n人工呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，通氣過度定義：呼吸性堿中毒（respiratory alkalosis）是指肺通氣過度引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂呼吸性堿中

17、毒病病 因因代償調(diào)節(jié)代償調(diào)節(jié)呼吸性堿中毒（respiratory alkalosis）是指肺通氣過度引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過度換氣人工呼吸機(jī)輔助呼吸通氣過度 細(xì)胞緩沖（急性呼堿主要代償）細(xì)胞內(nèi)外H+-K+交換紅細(xì)胞內(nèi)外HCO3-Cl-交換結(jié)果：血鉀降低，血氯增高腎的代償調(diào)節(jié)（慢性呼堿主要代償） 呼吸：胸悶，呼吸急促神經(jīng)肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢進(jìn)頭暈、意識(shí)障礙腦缺氧呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒定定 義義臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒處理原則n治療原發(fā)病n補(bǔ)充HCO3-根據(jù)補(bǔ)充HCO3- 5%NaHCO3 （mmol)=（