白蛋白在臨床營(yíng)養(yǎng)中的合理應(yīng)用

1、白蛋白在臨床營(yíng)養(yǎng)中白蛋白在臨床營(yíng)養(yǎng)中的合理應(yīng)用的合理應(yīng)用臨臨 床床 營(yíng)營(yíng) 養(yǎng)養(yǎng) 基基 礎(chǔ)礎(chǔ)基本概念基本概念 臨床營(yíng)養(yǎng)支持 是通過(guò)消化道以內(nèi)或以外的的各種途徑及方式為病人提供全面，充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到糾正或預(yù)防熱量蛋白質(zhì)缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良的目的，同時(shí)起到增強(qiáng)病人對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。 分類 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ( Enteral Nutrition, EN ) 腸外營(yíng)養(yǎng) ( Parenteral Nutrition, PN )l 非蛋白熱卡：非蛋白熱卡：由碳水化合物及脂肪供給機(jī)體后經(jīng)氧化產(chǎn)生的熱卡，即蛋白質(zhì)以外的物質(zhì)所產(chǎn)生的熱卡。它是機(jī)體熱卡主要的來(lái)源。l 氮源：氮源：以

2、L-型結(jié)晶氨基酸為主的營(yíng)養(yǎng)型/治療型復(fù)方氨基酸溶液。供給病人消耗/損失的氨基酸或蛋白質(zhì)，以滿足機(jī)體的需要。臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)（一）臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)（一）l 熱量蛋白質(zhì)比例熱量蛋白質(zhì)比例(熱氮比熱氮比)常用的非蛋白熱卡和氮量100200kcal:1g或418836kj:1g。正確的熱氮比是保證機(jī)體產(chǎn)生正氮平衡的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一。l TPN的營(yíng)養(yǎng)成份的營(yíng)養(yǎng)成份目前可供機(jī)體需要的營(yíng)養(yǎng)成份有水，電解質(zhì)，微量元素，氨基酸，維生素，脂肪及葡萄糖。平衡，足量的營(yíng)養(yǎng)成份供給是臨床營(yíng)養(yǎng)支持成功平衡，足量的營(yíng)養(yǎng)成份供給是臨床營(yíng)養(yǎng)支持成功的關(guān)鍵的關(guān)鍵臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)（二）臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)（二）臨床營(yíng)養(yǎng)的核心臨床營(yíng)養(yǎng)的核心臨床營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充

3、的首要原則是臨床營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的首要原則是最大限度地促成蛋白質(zhì)合成最大限度地促成蛋白質(zhì)合成1l 蛋白質(zhì)是構(gòu)成各種組織的主要有機(jī)成分2；l 各種不同的蛋白質(zhì)都具有重要的生理功能，絕非糖類與脂類所能替代2；l 人體的蛋白質(zhì)以氨基酸形式吸收，體內(nèi)蛋白質(zhì)的更新也以氨基酸為中心，即蛋白質(zhì)代謝也就是氨基酸代謝2。1.蔣朱明等，臨床腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2.曹偉新等，臨床營(yíng)養(yǎng)新概念與新技術(shù)。臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)（三）臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)（三） 支持路徑的選擇支持路徑的選擇聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)(Combined Nutrition )-舉例PNEN經(jīng)口經(jīng)口能量能量 Kcal術(shù)后天數(shù)術(shù)后天數(shù)200015001000500非蛋白熱卡的合理補(bǔ)充非蛋白熱卡

4、的合理補(bǔ)充 非蛋白熱卡非蛋白熱卡雙能源系統(tǒng)雙能源系統(tǒng) 葡萄糖脂肪葡萄糖脂肪 必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏: :皮炎、傷口愈合延遲和發(fā)育不良皮炎、傷口愈合延遲和發(fā)育不良 高血糖癥：高血糖癥： 脂肪肝和免疫功能受損脂肪肝和免疫功能受損 二氧化碳產(chǎn)生過(guò)多：二氧化碳產(chǎn)生過(guò)多： 呼吸應(yīng)激反應(yīng)呼吸應(yīng)激反應(yīng) 滲透壓過(guò)高：滲透壓過(guò)高：多尿、高滲性昏迷多尿、高滲性昏迷葡萄糖作為單一能量來(lái)源的缺陷葡萄糖作為單一能量來(lái)源的缺陷 低磷血癥：低磷血癥：降低組織氧和作用降低組織氧和作用 碳水化合物氧化途徑飽碳水化合物氧化途徑飽和：和：增加代謝率和脂肪合成增加代謝率和脂肪合成以及終末器官功能障礙以及終末器官功能障礙 血

5、栓性靜脈炎：血栓性靜脈炎：高濃度高濃度葡萄糖液不適宜葡萄糖液不適宜經(jīng)周?chē)?jīng)周?chē)o脈靜脈l 脂肪和糖同時(shí)作為機(jī)體代謝的能量來(lái)源脂肪和糖同時(shí)作為機(jī)體代謝的能量來(lái)源l 脂肪供能占機(jī)體總能量攝入的脂肪供能占機(jī)體總能量攝入的30-60%30-60%l 脂肪脂肪-高密度能量高密度能量l 脂肪乳脂肪乳-減低輸注液體的滲透壓減低輸注液體的滲透壓雙能源系統(tǒng)雙能源系統(tǒng)蛋白質(zhì)是由20多種氨基酸以不同形式連接而成的共價(jià)多肽鏈氨基酸-蛋白質(zhì)的基本結(jié)構(gòu)單位 蛋白質(zhì)氨基酸(20種) 氨基酸(300多種) 非蛋白質(zhì)氨基酸(280種)蛋白質(zhì)的合理補(bǔ)充蛋白質(zhì)的合理補(bǔ)充氨基酸的生理功能 合成蛋白質(zhì) 合成其它生理活性物質(zhì)(嘌啉,嘧啶

6、,膽堿,腎上腺素,甲狀腺素,卟啉等) 分解釋放能量,作為體內(nèi)能量來(lái)源之一 正常人每天所進(jìn)食物中的蛋白質(zhì)含氮量和排出的氮量往往是相等的,這種收支相等的情況稱為氮平衡 正氮平衡:氮攝入量氮排出量(蛋白質(zhì)合成大于分解) 負(fù)氮平衡:氮攝入量氮排出量(蛋白質(zhì)分解大于合成)氮平衡的概念氮平衡的概念不同病情每日氮損失的最高值小手術(shù)闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)部分胃切除術(shù)迷走神經(jīng)切除術(shù)和幽門(mén)成形術(shù)瘺管性腹膜炎膽汁性腹膜炎大手術(shù)，膿毒癥，腸瘺多發(fā)性創(chuàng)傷或膿毒癥456131516182227營(yíng)養(yǎng)支持的主要目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)支持的主要目標(biāo)獲得滿意的獲得滿意的氮平衡氮平衡補(bǔ)充氨基酸是營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)鍵補(bǔ)充氨基酸是營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)鍵不同應(yīng)激，不

7、同的氮需求量不同應(yīng)激，不同的氮需求量 沒(méi)有至輕度應(yīng)激(正常/基礎(chǔ)氮需要)中度應(yīng)激(中等氮增加需要)嚴(yán)重應(yīng)激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質(zhì)0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質(zhì)0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質(zhì)熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1成人需要1周時(shí)間生長(zhǎng)期兒童需要生長(zhǎng)期兒童需要3-43-4天補(bǔ)氮時(shí)間天補(bǔ)氮時(shí)間1.臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南（草案） 科學(xué)補(bǔ)氮不僅需要足夠的劑量，更需要足夠科學(xué)補(bǔ)氮不僅需要足夠的劑量，更需要足夠的補(bǔ)氮時(shí)間的補(bǔ)氮時(shí)間1 氨基酸注射液是臨床營(yíng)養(yǎng)中用于補(bǔ)充蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)制劑白蛋白

8、的基本知識(shí)白蛋白的基本知識(shí) 增加血容量和維持血漿膠體滲透壓白蛋白占血漿膠體滲透壓的85%,用于平衡血漿滲透壓,保持微循環(huán)的完整性 維持血漿蛋白水平白蛋白為血漿蛋白中主要成份，占血漿蛋白的5060 運(yùn)輸各種物質(zhì) 可以運(yùn)輸許多藥物，如某些激素、Ca2+、脂肪酸等 白蛋白的藥理作用白蛋白的藥理作用 出血性休克 創(chuàng)傷性休克 腦水腫及損傷引起的顱壓升高 成人呼吸窘迫綜合癥 肝硬化腹水等疾病.白蛋白的臨床適應(yīng)癥白蛋白的臨床適應(yīng)癥臨床營(yíng)養(yǎng)中的白蛋白臨床營(yíng)養(yǎng)中的白蛋白白蛋白的應(yīng)用現(xiàn)狀白蛋白的應(yīng)用現(xiàn)狀我國(guó)醫(yī)院符合美國(guó)我國(guó)醫(yī)院符合美國(guó)UHCUHC人血白蛋白適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)及百分比人血白蛋白適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)及百分比

9、1 1疾病種類人數(shù)百分比(%)休克30.7肝切除81.9心臟手術(shù)81.9新生兒高膽紅素血癥51.2肝硬化409.7腎病癥候群225.3總計(jì)8620.8與美國(guó)UHC的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)相比，我國(guó)醫(yī)院符合標(biāo)準(zhǔn)的比例僅為20左右，之所以出現(xiàn)較大比例的不合理用藥現(xiàn)象是因?yàn)槟壳芭R床白蛋白多用于病情危重或營(yíng)養(yǎng)不良的病人1. 王強(qiáng)等, 人血白蛋白臨床應(yīng)用的藥物利用評(píng)價(jià). 中國(guó)藥學(xué)雜志2005年7月第40卷第l3期 白蛋白可加在白蛋白可加在TPNTPN中，以恢復(fù)血漿中白蛋白的濃度中，以恢復(fù)血漿中白蛋白的濃度 白蛋白在臨床營(yíng)養(yǎng)支持中不應(yīng)作為氮源白蛋白在臨床營(yíng)養(yǎng)支持中不應(yīng)作為氮源 足夠的氮源和熱量有助于平衡白蛋白的合成和

10、降解足夠的氮源和熱量有助于平衡白蛋白的合成和降解臨床營(yíng)養(yǎng)中白蛋白的應(yīng)用臨床營(yíng)養(yǎng)中白蛋白的應(yīng)用 白蛋白作為氮源合成蛋白質(zhì)的速度較慢: 白蛋白的半衰期長(zhǎng)達(dá)1621天,其輸入人體后需要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間分解為游離的氨基酸后,才能合成機(jī)體自身需要的蛋白質(zhì).為什么白蛋白不應(yīng)作為氮源為什么白蛋白不應(yīng)作為氮源? 白蛋白作為氮源成本過(guò)高:白蛋白(10克/支)樂(lè)凡命8.5%每日用量5支750 ml蛋白質(zhì)補(bǔ)充50克57.2克每日花費(fèi)15002000元/天137元/天v一般成年人每日至少補(bǔ)充50克蛋白質(zhì).為什么白蛋白不應(yīng)作為氮源為什么白蛋白不應(yīng)作為氮源? 輸注外源性白蛋白會(huì)抑制肝臟內(nèi)源性白蛋白合成 白蛋白的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較差，

11、白蛋白中缺少人體所必需的兩種必需氨基酸為什么白蛋白不應(yīng)作為氮源為什么白蛋白不應(yīng)作為氮源? 白蛋白輸注有醫(yī)源性感染的危險(xiǎn): 白蛋白注射液是血漿制品,雖經(jīng)加熱消毒,但仍無(wú)法完全避免肝炎,愛(ài)滋病等傳染性疾病的可能性.為什么白蛋白不應(yīng)作為氮源為什么白蛋白不應(yīng)作為氮源?WHO已于2O00年從基本藥物目錄中刪除了白蛋白1美國(guó)UHC標(biāo)準(zhǔn)也指出“對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的病人來(lái)說(shuō)，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來(lái)源” 2白蛋白不宜作為補(bǔ)充蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)制劑白蛋白不宜作為補(bǔ)充蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)制劑2. The university hospital consortium guidelines for the rise ofalbu

12、min, nonprotein colloidand crvstalloid solutionsJ. Arch buern Med1995155：3731. 王強(qiáng)等, 人血白蛋白臨床應(yīng)用的藥物利用評(píng)價(jià). 中國(guó)藥學(xué)雜志2005年7月第40卷第l3期白蛋白在臨床營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)更為合理，不應(yīng)將其作為氮源 白蛋白作為氮源合成蛋白質(zhì)的速度較慢 白蛋白作為氮源成本過(guò)高 輸注外源性白蛋白會(huì)抑制肝臟內(nèi)源性白蛋白合成 白蛋白的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較差，白蛋白中缺少人體所必需的兩種必需氨基酸 白蛋白注射液是血漿制品，輸注有醫(yī)源性感染的危險(xiǎn)總總 結(jié)結(jié)氨基酸注射液應(yīng)作為提供氮源的選擇，在臨床營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用更為合理 氨 基 酸 制

13、 劑 的 發(fā) 展 DEVELOPMENT OF AMINO ACID 第第 一一 代代 產(chǎn)產(chǎn) 品品- - 水水 解解 蛋蛋 白白 作作 為為 氮氮 源源 缺缺 點(diǎn)點(diǎn): : 氨氨 基基 酸酸 利利 用用 率率 低低, , 氨氨 基基 酸酸 組組 成成 不不 理理 想想 水水 解解 釋釋 放放 出出 不不 溶溶 于于 水水 的的 胱胱 氨氨 酸酸 合合 成成 蛋蛋 白白 質(zhì)質(zhì) 需需 經(jīng)經(jīng) 肝肝 臟臟 分分 解解, , 加加 重重 肝肝 臟臟 代代 謝謝 負(fù)負(fù) 擔(dān)擔(dān) 血血 液液 中中 高高 濃濃 度度 二二 肽、肽、 三三 肽，肽， 導(dǎo)導(dǎo) 致致 發(fā)發(fā) 熱熱 過(guò)過(guò) 敏敏 等等 大大 量量 的的 氯氯

14、離離 子子 造造 成成 高高 氨氨 血血 癥癥氨 基 酸 制 劑 的 發(fā) 展 DEVELOPMENT OF AMINO ACID 第第 二二 代代 產(chǎn)產(chǎn) 品品- - 不不 平平 衡衡 氨氨 基基 酸酸 缺缺 點(diǎn)點(diǎn) 采采 用用 鹽鹽 酸酸 制制 劑劑, , 氯氯 離離 子子 含含 量量 高高, , 高高 氯氯 性性 酸酸 中中 毒毒 氨氨 基基 酸酸 不不 平平 衡衡, , 過(guò)過(guò) 分分 強(qiáng)強(qiáng) 調(diào)調(diào) EAAEAA 忽忽 視視 NEAANEAA氨 基 酸 制 劑 的 發(fā) 展 DEVELOPMENT OF AMINO ACID 第第 三三 代代 產(chǎn)產(chǎn) 品品- - 平平 衡衡 氨氨 基基 酸酸 ( (目

15、前市場(chǎng)上的主要使用者目前市場(chǎng)上的主要使用者) ) 平平 衡衡 氨氨 基基 酸酸 的的 概概 念念 以以 營(yíng)營(yíng) 養(yǎng)養(yǎng) 為為 目目 的的 的的 氨氨 基基 酸酸 制制 劑劑 應(yīng)應(yīng) 含含 有有 的的 各各 種種 氨氨 基基 酸，酸， 且且 相相 互互 比比 例例 應(yīng)應(yīng) 適適 當(dāng)。當(dāng)。要要 求：求：1)1)氨氨 基基 酸酸 的的 總總 氮氮 量量 必必 需需 充充 分分 滿滿 足足 機(jī)機(jī) 體體 的的 需需 要要2)2)溶溶 液液 中中 必必 需需 含含 有有 8 8 種種 必必 需需 氨氨 基基 酸酸 和和 二二 種種 半半 必必 需需 氨氨 基基 酸酸3)3)各各 種種 氨氨 基基 酸酸 之之 間間

16、 的的 量量 符符 合合 國(guó)國(guó) 際際 公公 認(rèn)認(rèn) 模模 式，式， 必必 需需 氨氨 基基 酸酸40405050， 非非 必必 需需 氨氨 基基 酸酸50506060第第 四四 代代 產(chǎn)產(chǎn) 品品-治療型氨基酸治療型氨基酸 嬰嬰 幼幼 兒兒 用用 氨氨 基基 酸酸 肝肝 病病 用用 氨氨 基基 酸酸 腎腎 病病 用用 氨氨 基基 酸酸 嚴(yán)嚴(yán) 重重 創(chuàng)創(chuàng) 傷、傷、 感感 染染 用用 氨氨 基基 酸酸 其其 它它 如如 癌癌 癥癥 病病 人人 用用 氨氨 基基 酸酸氨 基 酸 制 劑 的 發(fā) 展 DEVELOPMENT OF AMINO ACID氨基酸溶液的模式氨基酸溶液模式 Rose模式: EAA+

17、半必需AA+甘氨酸 Aminofusine(13種AA), 甘氨酸含量過(guò)高 全蛋模式: FreamineII(15種AA),甘氨酸含量過(guò)高 Novamin(18種AA)含有胱氨酸 人乳模式: Proteamine(18種AA) 含有胱氨酸, 甘氨酸含量過(guò)高 土豆-全蛋模式: Aminoplasman(19種AA) 增加了精氨酸和組氨酸, 甘氨酸含量過(guò)高什么是優(yōu)質(zhì)平衡型氨基酸？什么是優(yōu)質(zhì)平衡型氨基酸？ l所有氨基酸都應(yīng)維持在一適量的含量適量的含量,過(guò)高不僅浪費(fèi),而且會(huì)對(duì)機(jī)體造成危害l蛋白質(zhì)有效代謝的必須條件：各種氨基酸的配比需蛋白質(zhì)有效代謝的必須條件：各種氨基酸的配比需要適宜比例要適宜比例1l某

18、些氨基酸的耗竭是由于輸注的氨基酸成分不平衡某些氨基酸的耗竭是由于輸注的氨基酸成分不平衡所致，而并非因?yàn)榭偭坎蛔闼拢⒎且驗(yàn)榭偭坎蛔?氨基酸被機(jī)體利用的程度與氨基酸注射液的配方密氨基酸被機(jī)體利用的程度與氨基酸注射液的配方密切相關(guān)，應(yīng)當(dāng)按照科學(xué)的配比，全面補(bǔ)充氨基酸切相關(guān)，應(yīng)當(dāng)按照科學(xué)的配比，全面補(bǔ)充氨基酸什么是優(yōu)質(zhì)平衡型氨基酸？最佳的最佳的E/T(必需氨基酸必需氨基酸:總氮量總氮量)比值比值 世界公認(rèn)的最佳E/T比值為2.8,它幾乎等同于人體蛋白質(zhì),有利于蛋白質(zhì)的合成最佳的最佳的EAA:NEAA(必需氨基酸：非必需氨基酸）比值必需氨基酸：非必需氨基酸）比值 必需氨基酸占氨基酸總量維持在40%-45%,機(jī)體才能獲得最好的氮平衡 EAA:NEAA比值直接影響氮平衡+10+8+6+4+20-2-4-6氨平衡(g/m2)C組：(氮攝入為零）* B組：EAA% 76.1% (