TIA的臨床意義及其病因

1、TIA的臨床意義及其病因王紀(jì)佐單位：天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)科作為缺血性腦血管病中最有治療價(jià)值和治療效果最好的腦血管病，短暫性腦缺血發(fā)作（Tranient Ichemic Attack ，TIA）的臨床意義是：TIA是腦梗死的預(yù)警信號(hào)，TIA發(fā)作本身可增加腦對(duì)缺血的耐受性。其病因主要為供應(yīng)腦血循環(huán)動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化，其他還可見于夾層動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈炎、血液成分的異常、血流動(dòng)力血學(xué)的改變及心臟介入和手術(shù)治療的并發(fā)癥。關(guān)鍵詞：短暫性腦缺血發(fā)作  腦血管疾病  臨床意義  病因TIA不是一般概念的疾病或腦血管疾病，其具有特定的臨床意義。按照傳統(tǒng)定義診斷的TIA患者中有多少不

2、符合新定義的診斷？ A. 約1/2B. 約1/4作為缺血性腦血管病中最有治療價(jià)值和治療效果最好的腦血管病，短暫性腦缺血發(fā)作（Transient Ischemic Attacks ，TIA）具有其特定的臨床意義，深入了解其臨床意義及病因?qū)τ谥笇?dǎo)TIA的診斷及治療具有重要意義。TIA的臨床意義TIA是腦梗死的預(yù)警信號(hào)TIA無論其發(fā)作次數(shù)的多少和持續(xù)時(shí)間的長短都預(yù)示患者處于發(fā)生腦梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危險(xiǎn)中，應(yīng)予積極處理，以減少發(fā)生腦梗死的機(jī)率。TIA是缺血性腦血管病中，最有治療價(jià)值和治療效果最好的腦血管病。以下研究資料可說明其危險(xiǎn)性。 1 TIA（或小中風(fēng)）后發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)性，在發(fā)作后

3、7天是10.2%，1個(gè)月是13.8%。2第一次TIA后，10%20%的患者在其后90天出現(xiàn)中風(fēng)，其中50%的患者中風(fēng)的出現(xiàn)是發(fā)生在第一次TIA發(fā)作后2428小時(shí)，中風(fēng)發(fā)生率增高的危險(xiǎn)性有高齡、糖尿病、發(fā)作超過10分鐘，癥狀為無力和語言障礙。3TIA發(fā)作后的中風(fēng)發(fā)作率：第7天是2.4%;第30天是4.9%，從首次TIA發(fā)作計(jì)算：第7天和第30天的發(fā)生率各自為8.6%和12.0%。TIA發(fā)作可增加腦對(duì)缺血的耐受性 心絞痛能增加心肌對(duì)缺血的耐受性和減輕其后心肌梗死的嚴(yán)重性已被證實(shí)。臨床研究發(fā)現(xiàn)：缺血性中風(fēng)患者于發(fā)病前4周發(fā)生過TIA者其癥狀輕和預(yù)后好，故將這種TIA命名為“前驅(qū)性TIA”（prodr

4、omal TIA）或“保護(hù)TIA（protective TIA）。后來發(fā)現(xiàn)這種保護(hù)作用可持續(xù)至4周以后，并對(duì)發(fā)生TIA的血管領(lǐng)域的其他腦組織也有保護(hù)作用。這種保護(hù)作用的機(jī)理不清，可能的解釋是：改善側(cè)支循環(huán)：改善側(cè)支循環(huán)，以代償頸動(dòng)脈系統(tǒng)或錐基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗阻時(shí)的血循環(huán)。腦有三套側(cè)支循環(huán)，以備頸或基底動(dòng)脈梗阻時(shí)代償之用： Willis動(dòng)脈環(huán)：連結(jié)頸內(nèi)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)； 頸外和頸內(nèi)動(dòng)脈分支之間的吻合； 大動(dòng)脈終末支之間的軟腦膜吻合支。其中最重要的顱內(nèi)動(dòng)脈吻合是Willis環(huán)，但79%的人Willis環(huán)的組成血管，有一個(gè)或幾個(gè)發(fā)育不良，造成Willis環(huán)的形態(tài)和吻合不典型。另外，尚可有一些遺存的原始頸

5、動(dòng)脈和基底動(dòng)脈吻合可提供側(cè)支循環(huán)：原始三叉動(dòng)脈；原始聽動(dòng)脈；原始舌下動(dòng)脈和原始前寰椎動(dòng)脈，其中原始三叉動(dòng)脈最多見（成人0.1-0.2%），能維持相當(dāng)?shù)膫?cè)支循環(huán)血流。，但區(qū)域腦血流量的研究發(fā)現(xiàn)不支持此觀點(diǎn)。內(nèi)在性神經(jīng)保護(hù)機(jī)制（intrinsic neuroprotective mechanisms）： 動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)短暫性缺血能促發(fā)腦細(xì)胞對(duì)缺血的的適應(yīng)性，稱為缺血性預(yù)處理（Ischemic Precondition）。最近對(duì)人前驅(qū)性TIA中風(fēng)患者的流行病學(xué)、臨床資料、T2的病變大小、表觀彌散系數(shù)圖譜、灌注圖譜、腦血流和腦血體積值的研究發(fā)現(xiàn)：雖然灌注缺陷的范圍和嚴(yán)重性相同，但前驅(qū)性TIA中風(fēng)患者比非

6、前驅(qū)性TIA中風(fēng)患者的初始灌注病變以及最終的梗死體積要小，臨床的神經(jīng)功能損害也較輕。這和TIA是預(yù)警信號(hào)的說法并沒有矛盾，前驅(qū)性TIA說明腦細(xì)胞對(duì)缺血有內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，其臨床價(jià)值可用于估計(jì)預(yù)后，以及提示新的治療途徑。上圖為無TIA發(fā)作的患者；下圖為有TIA發(fā)作的患者。從左始為：MTT（mean transit time ，MTT）12小時(shí)， CBS 12 小時(shí)，ADC12 小時(shí)，最終T2（37天）。缺血性預(yù)處理的機(jī)制： 腦缺血后的血管新生（Angiogenesis），是指在缺血后從原先的血管芽生出新血管，表現(xiàn)為缺血區(qū)（penumbral area）微血管密度的增加。血管新生與幾個(gè)生長因子及其受

7、體緊密相關(guān)，包括血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF），血管（細(xì)胞）形成素1和2、內(nèi)皮酪氨酸激酶受體tie1 和 tie2。TIA的病因供應(yīng)腦血循環(huán)動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化在50歲以上的患者和有腦血管危險(xiǎn)因素的患者中，供應(yīng)腦血循環(huán)動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化是TIA發(fā)生的最常見原因。因其多見，故習(xí)慣上所說的TIA都是指這種病因的TIA而言，故在討論TIA的定義、發(fā)病機(jī)制和治療時(shí)也是指這種病因的TIA而言。其常見的具體情況有。大動(dòng)脈或動(dòng)脈主干的動(dòng)脈粥樣硬化最多見的為頸動(dòng)脈。動(dòng)脈粥樣硬化血栓的形成，此病理改變常導(dǎo)致管腔狹窄，造成供應(yīng)腦的血流降低。動(dòng)脈粥

8、樣硬化斑塊電鏡圖動(dòng)脈動(dòng)脈的血栓栓塞： 常由大動(dòng)脈的潰瘍型粥樣硬化，釋放出的栓子阻塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈所致。心源性栓子： 最多見的原因?yàn)椋盒姆坷w顫，瓣膜疾病，左心室血栓形成。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化和腦穿通動(dòng)脈疾病?；旌喜∫颍?臨床上多見的是以一種病因?yàn)橹鳎橛衅渌粋€(gè)或數(shù)個(gè)病因所致。栓子的成分和類別： 因組成的成分不同，常見的栓子有3種：亮斑（Bright plaque），亦稱為Hollenhorst小斑，此型微栓子來源于潰瘍性動(dòng)脈粥樣硬化斑，成分是膽固醇結(jié)晶，外觀不規(guī)律，呈光亮閃爍并有折射反光，可阻塞或不阻塞血管； 白栓（white plug）：來源于頸動(dòng)脈血栓或?yàn)樾脑葱裕煞质茄“?纖維蛋白，外觀呈灰白

9、色不折射發(fā)光，常阻塞血管。 鈣化栓（calicific emboli）：來自心瓣膜或大動(dòng)脈鈣化的斑塊，成分是鈣鹽，外觀呈卵圓形，白色，無折射反光，可阻塞血管。栓子的成分說明為什么溶栓治療不用于治療TIA本身。有時(shí)微栓可在視網(wǎng)膜動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)，有診斷價(jià)值。TIA的較少見病因1夾層動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈炎（我國最常見的有Takayasu動(dòng)脈炎和 moyamoya綜合癥）及血液成分的異常（如真性紅細(xì)胞增多癥、血小板減少癥、抗心磷脂抗體綜合癥等）。2血流動(dòng)力學(xué)的改變：如任何原因的低血壓、心率不齊、鎖骨下偷漏綜合征（subclavian steal syndrome），和藥物的不良反應(yīng)。1、2：頸外動(dòng)脈內(nèi)血管壁成分的贅

10、生物形成并突進(jìn)管腔，導(dǎo)致管腔高度狹窄；3：頸內(nèi)動(dòng)脈新近的血栓性栓子，HE×30X；4：在新近栓塞側(cè)的頸總動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤，HE×30Takayasu動(dòng)脈炎 Takayasu動(dòng)脈炎 分別為同一病例的正、側(cè)位腦血管造影，顯示左頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞，左眼動(dòng)脈增粗并參與顱底異常血管網(wǎng)，且同時(shí)與頸外動(dòng)脈分支參與腦膜側(cè)支循環(huán)。前兩張顯示側(cè)支循環(huán)血流方向。心臟介入和手術(shù)治療的并發(fā)癥心導(dǎo)管（Cardiac Catheterization ，CCT）心導(dǎo)管后出現(xiàn)TIA和中風(fēng)的發(fā)生率為0.1%-1%，其發(fā)生機(jī)制是因?qū)Ч懿迦牒蜎_洗管將升主動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊釋放并使其隨血循環(huán)進(jìn)入腦部所致。后循環(huán)比頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)更多受累，臨床表現(xiàn)為枕葉的癥狀（