深靜脈血栓護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)(共11頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上神經(jīng)內(nèi)科深靜脈血栓護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)為了提高護(hù)理人員深靜脈血栓預(yù)防及處理能力，控制科內(nèi)深靜脈血栓發(fā)生率為0，確實(shí)提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，神經(jīng)內(nèi)科特成立深靜脈血栓護(hù)理管理小組。 一、 成立神經(jīng)內(nèi)科壓瘡護(hù)理管理小組組 長(zhǎng)：于倩倩 副組長(zhǎng)：尤寒月 成 員：姜姝 尤寒月 陳瓊 楊建榮 唐家媛 二、工作計(jì)劃、制定工作職責(zé)，明確分工 1、根據(jù)我院具體工作實(shí)際明確工作職責(zé)，根據(jù)小組人員結(jié)構(gòu)特點(diǎn)分工管理，小組成員負(fù)責(zé)科內(nèi)深靜脈血栓管理工作。  2、負(fù)責(zé)科深靜脈血栓的預(yù)防及處理指導(dǎo)工作。（二）、規(guī)范深靜脈血栓評(píng)估及上報(bào)工作

2、60;1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)深靜脈血栓評(píng)估、，重視深靜脈血栓預(yù)防工作。 2、鼓勵(lì)深靜脈血栓上報(bào)，指導(dǎo)科內(nèi)深靜脈血栓評(píng)估、預(yù)防措施及上報(bào)工作。 3、規(guī)范深靜脈血栓上報(bào)流程，副組長(zhǎng)每月底統(tǒng)計(jì)科內(nèi)深靜脈血栓發(fā)生率并報(bào)護(hù)理部。  4、根據(jù)上報(bào)數(shù)據(jù)、案例，整理分析，通過干預(yù)降低深靜脈血栓發(fā)生率。  （三）、強(qiáng)化科內(nèi)護(hù)士對(duì)深靜脈血栓的認(rèn)識(shí)，提高深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理：1、加強(qiáng)組員自身學(xué)習(xí)，跟進(jìn)深靜脈血栓護(hù)理新理念并及時(shí)分享和更新。 2、提高護(hù)士收集案例意識(shí)，對(duì)深靜脈血栓護(hù)理的成功案例進(jìn)行全員分享。三、職責(zé)： 1、對(duì)全科護(hù)士有針對(duì)性的舉辦

3、深靜脈血栓預(yù)防知識(shí)講座及培訓(xùn)。 2、做好科內(nèi)深靜脈血栓的預(yù)防工作指導(dǎo)、監(jiān)督。3、管理小組留取相關(guān)資料，積極進(jìn)行與深靜脈血栓相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)工作。 4、對(duì)科室深靜脈血栓護(hù)理管理進(jìn)行檢查，內(nèi)容包括：（1）評(píng)估深靜脈血栓預(yù)防、處理措施的可行性、落實(shí)情況及預(yù)防。（2）深靜脈血栓的記錄情況。 5、小組成員應(yīng)做到：（1）督查護(hù)士對(duì)患者評(píng)估分值是否正確，評(píng)估預(yù)防措施實(shí)施情況（2）指導(dǎo)護(hù)士針對(duì)深靜脈血栓預(yù)防措施的落實(shí)工作。（3）若發(fā)生深靜脈血栓小組成員及時(shí)督查相應(yīng)措施并記錄落實(shí)情況,對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。6、協(xié)助護(hù)理部積極推廣已得到證實(shí)的深靜脈血栓護(hù)理方法。7、護(hù)士長(zhǎng)每天查看深靜脈血栓病

4、人,起到指導(dǎo)、監(jiān)督、促進(jìn)作用。8、每月統(tǒng)計(jì)深靜脈血栓情況，至少每季度年全面總結(jié)分析一次，提出整改意見，督促落實(shí)并有工作紀(jì)錄。  神經(jīng)內(nèi)科深靜脈血栓護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)概念的理解靜脈血栓栓塞癥是一種多基因缺陷、多因素參與的高發(fā)病率、高病死率的疾病，其兩種重要的臨床表現(xiàn)形式為：深靜脈血栓形成、肺血栓栓塞癥肺栓塞（PTE）的最常見類型，引起PTE的血栓主要來源于DVT。DVT與 PTE是同一種疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式。深靜脈血栓形成（DVT）:指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，以下肢靜脈多見。1856年德國(guó)病理學(xué)家提出深靜脈血栓

5、形成的三大因素即“Virchow三聯(lián)征”：血流緩慢、血管壁損傷、血液成分改變。DVT的機(jī)理：血流淤滯： 血液循環(huán)流速減慢。（活動(dòng)受限或癱瘓，靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張，旅行，腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞，房顫，心衰）血管壁損傷： 創(chuàng)傷或手術(shù)，CVC，瓣膜置換，動(dòng)脈粥樣硬化，化學(xué)刺激等造成血管內(nèi)膜損傷。凝血功能改變： 麻醉及創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活、凝血抑制因子缺陷導(dǎo)致的高凝狀態(tài)。靜脈血栓的形成及轉(zhuǎn)歸 血栓好發(fā)于靜脈瓣膜竇，并蔓延。 血栓形成過程中，首先是白細(xì)胞的聚集，其次是血小板，隨著血小板與血管內(nèi)膜接觸機(jī)會(huì)的增多，使之粘附在血管內(nèi)膜上，形成血栓的核心。 血栓形成后向近遠(yuǎn)兩端滋長(zhǎng)蔓

6、延；隨后，可在纖溶酶的作用下溶解消散，或血栓與靜脈壁粘連并逐漸機(jī)化；最終形成邊緣毛糙、管徑粗細(xì)不一的再通靜脈。 血栓再管化可能使栓子脫落形成肺栓塞；因靜脈瓣膜的破壞，造成繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全。深靜脈血栓形成到肺栓塞栓塞可導(dǎo)致: 1、大面積栓塞 （>50% 的肺循環(huán)）: 嚴(yán)重缺氧 心血管功能衰竭 死亡2、有癥狀的非大面積栓塞: 呼吸衰竭3、無癥狀PE; 肺動(dòng)脈高壓DVT分型與臨床表現(xiàn)1、中央型：血栓發(fā)生于髂股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)。臨床表現(xiàn)：起病急驟，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)疼痛、壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，下肢腫脹明顯，皮溫及體溫均升高。 Homans征陽性：即為患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈 時(shí)，腓腸肌和比目魚

7、肌被動(dòng)牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛Homans征陽性 Neuhofs征陽性：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛為Neuhofs征陽性(即腓腸肌壓迫試驗(yàn))。2、混合性：為全下肢深靜脈血栓形成。主要表現(xiàn)為全下肢明顯腫脹、劇痛、蒼白（股白腫）和壓痛，常有體溫升高和脈率加速；若繼續(xù)發(fā)展、肢體極度腫脹而壓迫下肢動(dòng)脈并出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血供障礙，足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)而足背和小腿出現(xiàn)水泡、 皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫）（如不及時(shí)處理，可發(fā)生靜脈壞疽。）DVT的預(yù)防-基本預(yù)防11、評(píng)估： 高危人群，責(zé)任護(hù)士做好宣教。2、保護(hù)好下肢血管： 避免反復(fù)穿刺，

8、盡量縮短扎止血帶時(shí)間，輸注刺激性強(qiáng)或高滲的藥液如七葉皂甙鈉、甘露醇須保護(hù)好血管，防外滲。3、創(chuàng)傷性操作： 輕柔，精細(xì)，盡量減少組織和靜脈內(nèi)膜損傷4、正確補(bǔ)液： 時(shí)間、方法、劑量、液量，避免血液黏度增加。DVT的預(yù)防-基本預(yù)防21、有效抬高患肢： 2030度，膝關(guān)節(jié)屈膝15度。不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。2、病情觀察： 評(píng)估下肢腫脹程度和足背A搏動(dòng)，顏色，皮溫，感覺有無疼痛。定時(shí)對(duì)雙下肢周徑進(jìn)行測(cè)量并記錄。保持引流管通暢。3、術(shù)后早期功能鍛煉，早期下床活動(dòng)/4、對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者DVT的預(yù)防-基本預(yù)防31、改善生活習(xí)慣:避免久坐久站，多飲水，多活動(dòng)下

9、肢2、戒煙、酒DVT的預(yù)防-物理預(yù)防 優(yōu)點(diǎn)：1、減少出血的并發(fā)癥2、解決Virchow三聯(lián)征的三個(gè)因素：凝血功能改變、 保護(hù)血管壁、防止血液淤滯。梯度壓力襪(TED)： 稱抗血栓襪自下而上地對(duì)下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力 。作用：有助于解決血液淤滯，減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過度牽拉。梯度壓力為18、14、8 、10、8 mmHg。血流增加了138%。梯度壓力襪(TED): 測(cè)患者小腿肚周長(zhǎng)、大腿根周長(zhǎng)、腿長(zhǎng)選擇大小合適的長(zhǎng)腿襪； 確定穿時(shí)，確保足趾活動(dòng)自如； 每日檢查適合程度； 不要向下翻折； 每日脫下時(shí)間 30min。TED使用注意事項(xiàng): 三角緩沖繃帶應(yīng)位于大腿內(nèi)側(cè), T.E.D.抗血栓壓力帶

10、不能下卷，確保正確的T.E.D.尺寸選擇，以保證最大效果。TED使用適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：預(yù)防深靜脈血栓輕、中度靜脈曲張、輕度水腫、預(yù)防靜脈性潰瘍的復(fù)發(fā)禁忌癥： 在腿部有下列疾患的a皮炎；b靜脈結(jié)扎（剛手術(shù)后）； c壞疽；d皮膚移植 嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化引起的腿部血液循環(huán)不良。 充血性心衰引起的下肢大面積水腫或肺水腫。心臟衰竭。 嚴(yán)重的腿部畸形不能合適穿著。 腿部尺寸和形狀不在正常范圍內(nèi)。 對(duì)產(chǎn)品的材料過敏。間歇式充氣加壓裝置（IPC） IPC即壓力抗栓泵采用多腔充氣腿套，可使血流速度增加240%）時(shí)最佳的壓力梯度是踝部 45mmHg；小腿 40 mmHg；大腿30 mmHg。預(yù)防Virchow三聯(lián)

11、征的兩大因素：血液淤滯和血液凝結(jié)。DVT的預(yù)防-藥物預(yù)防 常用藥物 有普通肝素 低分子肝素 阿司匹林、華法林、 中藥DVT的預(yù)防-藥物預(yù)防低分子肝素 (LMWH) - 抗凝治療的首選藥物 抗凝作用強(qiáng)； 出血發(fā)生率低； 生物利用度高； 臨床應(yīng)用安全； 副作用少。DVT的治療 DVT的治療方法有制動(dòng)、溶栓、抗凝、下腔靜脈濾器植入、手術(shù)取栓等； 溶栓及抗凝是治療DVT的主要方法。 制動(dòng)：主要為臥床休息和抬高患肢，臥床休息以制動(dòng)，防止血栓脫落繼發(fā)PTE，患肢位置宜高于心臟平面2030cm，膝關(guān)節(jié)放于510°微屈曲位，時(shí)間一般為10d左右，開始下床時(shí)均穿彈力襪或彈力繃帶。 溶栓治療: 一旦明確

12、診斷，立即應(yīng)用有效的溶栓藥物，主要應(yīng)用尿激酶 (UK)及重組鏈激酶 (r -SK)。3d (特別是24 h)以內(nèi)的新鮮血栓和非閉塞性血栓是溶栓的最好適應(yīng)證。 抗凝治療:低分子肝素鈉注射液： 0.3ml低分子肝素鈉皮下注射，每日2次，間隔12小時(shí)， 57 d的低分子肝素治療后改為口服抗凝劑3-6個(gè)月成為目前公認(rèn)的初始治療方案。皮下注射: 部位：臍上下5cm，臍周左右10cm 手法：局部皮膚捏起，形成皺折 進(jìn)針：垂直進(jìn)針1cm 按壓：干棉球壓迫5分鐘 宣教：左右交替注射DVT的治療評(píng)估表:深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表 體重指數(shù)BMI（Body Mass Index）即身體質(zhì)量指數(shù)，是與體內(nèi)脂肪總量密切

13、相關(guān)的指標(biāo)，主要反映全身性超重和肥胖。 體重指數(shù)（BMI ）=體重（kg） 身高（m2 ）深靜脈血栓（DVT）Autar評(píng)分表 姓名: 住院號(hào): 科室: 病區(qū): 年齡： 床號(hào): 年齡相關(guān)（周歲） 評(píng)分110-30 0 231-40 1 341-50 2 451-60 3 561-70 4 6>70 5 體型/肥胖指數(shù)(BMI) Wt(kg/Ht(m)2) 體型 BMI 評(píng)分1.體重不足 16-18 0 2.體重適中 20-25 1 3.超重 26-30 2 4.肥胖 31-40 3 5.過度肥胖 >40 4 運(yùn)動(dòng)能力 評(píng)分能走動(dòng) 0 運(yùn)動(dòng)受限（需要輔助工具） 1 運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限（需他

14、人協(xié)助） 2 輪椅 3 完全臥床 4 特殊風(fēng)險(xiǎn)種類口服避孕藥： 評(píng)分20-35歲 1 >35歲 2 激素替代治療 2 懷孕及產(chǎn)褥期 3 易栓癥 4 創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類評(píng)分項(xiàng)目（僅限術(shù)前） 評(píng)分頭部損傷 1 胸部損傷 1 脊柱損傷 2 盆腔損傷 3 下肢損傷 4 外科干預(yù)：僅對(duì)一項(xiàng)適合的外科干預(yù) 評(píng)分1小手術(shù)<30分鐘 1 2擇期大型手術(shù) 2 3急診大手術(shù) 3 4胸部手術(shù) 3 5婦科手術(shù) 3 6腹部手術(shù) 3 7泌尿外科手術(shù) 、 3 8神經(jīng)外科手術(shù) 3 9骨科手術(shù)（腰部以下） 4 現(xiàn)有的高風(fēng)險(xiǎn)疾病：選擇相應(yīng)項(xiàng)目評(píng)分 評(píng)分潰瘍性結(jié)腸炎 1 紅血球增多癥 2 靜脈曲張 3 慢性心臟疾病 3 急性

15、心肌梗塞 4 惡性腫瘤（活性） 5 腦血管意外 6 DVT病史 7 評(píng)估說明入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。評(píng)分：從每個(gè)表格中選擇相應(yīng)的選項(xiàng)打“”，評(píng)分并計(jì)算總分?jǐn)?shù)；總 分： 評(píng)估人： 護(hù)士簽名 日 期： 護(hù)理記錄日期 評(píng)估方案評(píng)分 風(fēng)險(xiǎn)分類10 低危 11-14 中危 15 高危 預(yù)防策略低危：走動(dòng)+梯度彈力襪中危：梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)高危：梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)預(yù)防措施：1、基本措施：抬高患肢、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)、股四頭肌收縮、做深呼吸或吹氣球及咳嗽動(dòng)作、戒酒戒煙、多飲水、保持大便通暢、早下床活動(dòng)。都能做到 部分做到 不能做到2、物理措施：間歇充氣加壓裝置 使用 拒絕使用 3、藥物措施：

16、低分子肝素 皮下注射 華法林口服深靜脈血栓（DVT）評(píng)估流程：DVT的護(hù)理1.觀察和記錄：密切觀察病人患肢疼痛的部位、程度、動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚的溫度、色澤和感覺，每日測(cè)量記錄患肢同一平面的周徑，并與以前的記錄及健側(cè)周徑相比較，以判斷療效，測(cè)量應(yīng)注意平面誤差，可分別在髕骨上緣15cm，脛骨結(jié)節(jié)下緣10cm處作標(biāo)記，以減少誤差。2.抬高患肢：患肢高于心臟平面20-30cm，以利于靜脈回流，減輕水腫。3.臥床休息，嚴(yán)禁擠壓、按摩、碰撞患肢，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過大。4.保持大便通暢，避免用力排便，以防止血栓脫落，造成肺栓塞。5.疼痛劇烈或術(shù)后切口疼痛的病人，遵醫(yī)囑給予有效止痛措施。6.止痛措施前后進(jìn)行疼痛評(píng)分

17、，并記錄。7.用藥護(hù)理：根據(jù)抗凝藥物的性質(zhì)，觀察抗凝狀況8.觀察有無全身性出血傾向和切口滲血情況9.定時(shí)測(cè)定凝血酶原時(shí)間，出凝血時(shí)間。10.每次用藥后應(yīng)記錄時(shí)間、藥名、劑量、給藥途徑11.若出現(xiàn)凝血時(shí)間延長(zhǎng)或出血，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并協(xié)助處理，包括立即停用抗凝藥，遵醫(yī)囑給予拮抗劑，必要時(shí)輸新鮮血。12.尿激酶/鏈激酶作為深靜脈血栓形成的溶栓藥物，使用時(shí)應(yīng)注意：現(xiàn)配現(xiàn)用、患肢深靜脈置管、微量泵持續(xù)給藥預(yù)防栓塞 臥床休息：急性期絕對(duì)臥床10-14天，禁 止按摩。 肺栓塞：若患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等，立即平臥、給予高濃度氧氣吸入，并報(bào)告醫(yī)生，配合搶救。DVT病人的健康教育 保護(hù)靜脈 長(zhǎng)期靜脈輸

18、液者，應(yīng)盡量保護(hù)靜脈，避免在同一部位反復(fù)穿刺。 服用抗凝藥物期間，如出現(xiàn)皮膚黏膜出血點(diǎn)、便血、血尿等及時(shí)就診。 避免穿緊身褲，避免久坐久站；多飲水、多活動(dòng)下肢，可以防止DVT的復(fù)發(fā) 加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，多漱口、多飲水， 大便干結(jié)者可用開塞露通便 定時(shí)翻身，更換體位，防止壓瘡發(fā)生。 術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉可以預(yù)防DVT的發(fā)生，小腿肌肉-腓腸肌泵被稱為人體“第二心臟”，緩解期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可獲得良好的效果（踝泵運(yùn)動(dòng)、下肢血栓治療儀）飲食宜清淡、低脂、低糖、低膽固醇、高蛋白、高熱量、高維生素，以免增加血液粘度，而致疾病復(fù)發(fā)。 糾正某些不良生活習(xí)慣：戒煙、減肥、體育鍛煉、避免長(zhǎng)途旅行（車、飛機(jī)）、 經(jīng)常負(fù)重。 平時(shí)口服阿司匹林預(yù)防，穿醫(yī)用彈力襪等。我