急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范教材

1、急診危重癥病情評估與急診危重癥病情評估與2022-2-241PUMCH Emergency Department2022-2-24PUMCH Emergency Department2p急診危重癥病情評估急診危重癥病情評估p急診病情評估與醫(yī)療風險防范2022-2-24PUMCH Emergency Department22022-2-24PUMCH Emergency Department3PUMCH Emergency Departmentp緊急病情評估p緊急臟器系統(tǒng)功能復蘇p緊急臟器系統(tǒng)功能支持p創(chuàng)傷、?？?、系統(tǒng)疾病急性期和急性加重期救治p急性物理環(huán)境因素損傷性疾病p急性中毒疾病p兼顧各醫(yī)

2、院特色p多臟器系統(tǒng)受累病人p?？萍膊老年病pEmergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating, managing, treating and preventing unexpected illness and injury. 2022-2-2432022-2-24PUMCH Emergency Department4PUMCH Emergency Department2022-2-2442022-2-24PUMCH Emergency Department5PUMCH Em

3、ergency Department是急診科醫(yī)護人員必須具備的能力是急診科醫(yī)護人員必須具備的能力只有經(jīng)過長期訓練才能達到！只有經(jīng)過長期訓練才能達到！p急診分診：通過癥狀及體征及簡單檢測手段篩選出高危病人p急診病情評估體系2022-2-2452022-2-24PUMCH Emergency Department6PUMCH Emergency Departmentp急診分診體系p急診常用監(jiān)護體系p急診臨床檢驗評估體系p特殊檢查及影像學病情評估p循環(huán)系統(tǒng)功能評估p呼吸系統(tǒng)功能評估p神經(jīng)系統(tǒng)功能評估p消化系統(tǒng)功能評估p血液系統(tǒng)評估p2022-2-2462022-2-24PUMCH Emergency

4、 Department72022-2-247u急診就診病人主訴、一般狀態(tài) u臨床征象：A、B、C、Du分診時測量BP、HR、SaO2u篩選檢查：血糖、ECG等PUMCH Emergency Department2022-2-24PUMCH Emergency Department82022-2-24急診金科玉律急診金科玉律ABCD p判斷ABC，支持ABCp確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路；ABCDABCD原則原則 p當接診大批或多個病人時，首先評價病人的ABCD；p凡ABCD任何一項不穩(wěn)定，是最為優(yōu)先處理的對象。 假設重病原則假設重病原則p急診病人的診斷不明確，有多種可能;p時間緊、病人多

5、：要假設病人是眾多原因中最糟的狀況，以此保證病人的最大利益。2022-2-24PUMCH Emergency Department92022-2-24p即死的非即死的p下頜樣呼吸，BP 00，瞳孔不等大p致死的非致死的p大面積AMI胸膜炎p器質性的功能性的 更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾??！更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾病！2022-2-24PUMCH Emergency Department102022-2-24把最致命疾病放在首位把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序不要按概率排序! !p腹痛：血管內臟破裂（宮外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動

6、脈栓塞；AMIp胸痛：AMI，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔p頭痛：顱內感染，腦血管病，CO中毒，青光眼p呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘2022-2-24112022-2-2411種類種類定義定義分診分診2022-2-24122022-2-24122022-2-24PUMCH Emergency Department132022-2-24p急診就診過程中必須在特定時間內必須完成對該疾病進行診斷及治療;p早期干預以改變患者的預后！p時間窗疾病的病人：早期的干預可以降低致死率、和致殘率！ 常見的有常見的有ACS、腦卒中、腦卒中2022-2-24PUMCH E

7、mergency Department142022-2-24p要求：要求：判讀ECG，簡單詢問相關病史；p處理：處理：一經(jīng)診斷或高度懷疑為ACS立即 平車護送病人入搶救室平車護送病人入搶救室! !整個過程不能超過十分鐘！整個過程不能超過十分鐘！2022-2-24PUMCH Emergency Department152022-2-24 突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：時間突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：時間3030分鐘！分鐘！p一側肢體（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木p言語不清或理解困難p雙眼向一側凝視、突然視力障礙（單側或雙側）p突發(fā)反復嗆咳、視物旋轉、失平衡p既往少見的嚴重頭痛伴嘔吐 以上癥狀伴意識改變或抽搐處理辦

8、法：處理辦法：立即送入搶救室立即送入搶救室第一時間通知?？漆t(yī)師！第一時間通知?？漆t(yī)師！2022-2-24PUMCH Emergency Department16pX線檢查p超聲pDSApCT、MRI2022-2-2416PUMCH Emergency Department2022-2-24PUMCH Emergency Department17p腹主動脈 p膽囊p超聲波心動圖p盆腔超聲p腎臟p外傷p超聲引導介入p靜脈血栓p可視聽診器p高層次“視、觸、叩、聽”p急診醫(yī)生延長的手臂p。2022-2-2417PUMCH Emergency Department2022-2-24PUMCH Emerg

9、ency Department18p多參數(shù)生命體征監(jiān)護pBissp呼吸末CO2p。2022-2-2418PUMCH Emergency Department2022-2-24PUMCH Emergency Department19Brain Function Monitoring 腦功能監(jiān)護意識障礙、昏迷、復蘇后昏迷您知道您的病人目前的腦功能狀況嗎?2022-2-2419PUMCH Emergency Department腦功能嚴重受損的病人，在一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽性發(fā)現(xiàn)之前，大腦功能或結構已經(jīng)發(fā)生了不可逆變化 。 p神經(jīng)系統(tǒng)病史、癥狀p神經(jīng)系統(tǒng)體征及特殊輔助檢查pGalsgow Coma S

10、cale（GCS） 2022-2-2421PUMCH Emergency Department2022-2-24PUMCH Emergency Department222022-2-24PUMCH Emergency Department22睜眼睜眼Eye Opening評分評分自動自動spontaneously4語言刺激語言刺激to verbal stimuli3疼痛疼痛to pain2無反應無反應never1GCS = 睜眼睜眼 + 最佳語言反應最佳語言反應 + 活動反應活動反應最佳語言反應最佳語言反應評分評分準確定向準確定向5定向混亂定向混亂4不正確不正確3無法理解的聲音無法理解的聲音2

11、無反應無反應1最佳活動反應最佳活動反應評分評分服從指令服從指令6疼痛定位疼痛定位5反射退縮反射退縮4不正常反射（去皮層強直）不正常反射（去皮層強直）3過伸（去大腦強直）過伸（去大腦強直）2無反應無反應Company Logop神經(jīng)電生理：自發(fā)腦電、誘發(fā)電位p腦電圖（EEG）p數(shù)量化腦電圖（qEEG）:利用計算機計算、顯示自發(fā)腦電和誘發(fā)電位p近紅外光譜（NIRS）、腦氧飽和度（rScO2）、經(jīng)顱多普勒（TCD）、有創(chuàng)及無創(chuàng)的顱內壓監(jiān)測（ICP）、活體腦微透析技術p正電子發(fā)射斷層描記術（PET）p功能型核磁（MRI）2022-2-24PUMCH Emergency Department24 pIC

12、P：通過顱內壓，變化間接反映腦功能pTCD：通過血速變化，反映腦供血情況，間接腦功能pCT/MRI：準確反映腦部結構變化，間接腦功能pCTA/MRA：重點了解腦血管情況pEEG：直接、敏感地反映損傷的結果，治療效果評估p誘發(fā)電位：意識障礙預后，腦干聽誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位。p腦功能：定位反映腦功能趨勢和任意點的腦功能情況p活體腦微透析技術：內環(huán)境監(jiān)測2022-2-2424PUMCH Emergency Department2022-2-24PUMCH Emergency Department25p心肺復蘇后腦功能復蘇情況p癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)的判定及治療p腦損傷治療及腦保護的評估p腦外傷后的恢復

13、情況、預后評估p各種原因導致的腦缺血、腦出血p心臟手術腦功能監(jiān)測及術后評估p各種原因所致昏迷2022-2-2425PUMCH Emergency Department2022-2-24PUMCH Emergency Department26p真實地監(jiān)測危重階段腦的電生理變化p了解實時的大腦功能狀態(tài)信息p發(fā)現(xiàn)臨床下癲癇發(fā)作現(xiàn) （沒有臨床表現(xiàn)的癲癇持續(xù)）p早期發(fā)現(xiàn)腦功能的變化和變化趨勢等p在可逆腦功能狀況下及時救治病人p指導治療、預測預后p對腦死亡進行預測和評定2022-2-2426PUMCH Emergency Departmentp多通道(16-32通道)同時監(jiān)測腦的多個部位 如：額葉、顳葉、

14、頂葉、枕葉等p原始EEG數(shù)據(jù) （由EEG專業(yè)人員解讀，滿足臨床診斷的準確性）p經(jīng)過處理的各種趨勢圖 （經(jīng)培訓的非EEG專業(yè)人員可解讀，使臨床應用成為可能）2022-2-2427PUMCH Emergency Department2022-2-2428PUMCH Emergency Department中央監(jiān)護單元2022-2-2429PUMCH Emergency Department2022-2-24PUMCH Emergency Department30p無創(chuàng)血流動力血監(jiān)測無創(chuàng)血流動力血監(jiān)測p 無創(chuàng)心電/血壓監(jiān)護，患者臨床癥狀和體征p 超聲心動圖p 阻抗法心功能監(jiān)測p 超聲多普勒心輸出量監(jiān)

15、測p有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測p有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測pCVP監(jiān)測：水柱法和換能器p肺動脈漂浮導管（PAC）p PiCCO技術2022-2-2430PUMCH Emergency Department2022-2-24PUMCH Emergency Department31POCT含義含義? pPoint-of-Care testing - 床邊即時檢驗pPoint of care in vitro diagnostic TestingPOCT 的的細節(jié)細節(jié)?p人物：醫(yī)護人員p地點：在患者床旁p時間：隨時2022-2-2431PUMCH Emergency Department2022-2

16、-24PUMCH Emergency Department32p急診快速評估病情的需要急診快速評估病情的需要p早期識別危重病p早期干預，最大限度減輕患者的致死率、致殘率p“時間窗疾病”患者的福音p優(yōu)化流程急診管理的需要優(yōu)化流程急診管理的需要p減少患者急診等候時間p明顯降低急診病人擁擠度p提高急診醫(yī)療質量和服務質量2022-2-2432PUMCH Emergency Department2022-2-24PUMCH Emergency Department33p急診危重癥病情評估急診危重癥病情評估p急診病情評估與醫(yī)療風險防范急診病情評估與醫(yī)療風險防范2022-2-24PUMCH Emergenc

17、y Department332022-2-24PUMCH Emergency Department342022-2-2434PUMCH Emergency Department2022-2-24PUMCH Emergency Department352022-2-2435PUMCH Emergency Department2022-2-24PUMCH Emergency Department36患者病情是輕、是重？患者病情是輕、是重？患者最終預后是死、是活？患者最終預后是死、是活？用什么做標準？用什么做標準？如何面對家屬、同行、輿論、媒體如何面對家屬、同行、輿論、媒體! !2022-2-243

18、6PUMCH Emergency Department2022-2-24PUMCH Emergency Department37臨床評估：臨床評估：臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查；個體因素：個體因素：晚期妊娠、低蛋白血癥、感冒后、心理應激；病情評分：病情評分：危重癥評分(APACHE )、肺炎嚴重程度評分(PSI)、心功能分級（Forrester）。動態(tài)評估：動態(tài)評估：快速進展、治療反應差綜合考慮：綜合考慮：患者屬于死亡率極高的危重病人！患者屬于死亡率極高的危重病人！2022-2-2437PUMCH Emergency Department2022-2-24PUMCH Emergency Dep

19、artment38PUMCH Emergency Department2022-2-2438臨床病情評估！病人的個體化因素評估！采用適合的評分標準評估采用適合的評分標準評估！對臨床治療措施的反應評估！綜合全面地判斷、評估病情，做出正確判斷！是患者、家屬或相關人員與醫(yī)療服務提供者之間因是患者、家屬或相關人員與醫(yī)療服務提供者之間因醫(yī)療服務合同的訂立、履行和合同終結后的權利醫(yī)療服務合同的訂立、履行和合同終結后的權利義務發(fā)生的以損害賠償為主要訴求的行為義務發(fā)生的以損害賠償為主要訴求的行為2022-2-24p診療護理過程所致的醫(yī)療糾紛診療護理過程所致的醫(yī)療糾紛p無醫(yī)療過失的糾紛無醫(yī)療過失的糾紛p醫(yī)院內感

20、染糾紛醫(yī)院內感染糾紛p輸血（或血液制品）導致異常反應與感染糾紛輸血（或血液制品）導致異常反應與感染糾紛p醫(yī)用產(chǎn)品質量缺陷損害糾紛醫(yī)用產(chǎn)品質量缺陷損害糾紛2022-2-242022-2-24p發(fā)生率逐年增多發(fā)生率逐年增多p處理和協(xié)調難度加大處理和協(xié)調難度加大p賠償要求越來越高賠償要求越來越高p媒體影響加大媒體影響加大p法律介入多法律介入多p不發(fā)達地區(qū)不發(fā)達地區(qū)“醫(yī)鬧醫(yī)鬧”增加增加p6 6月月1 1日，河南省武陟縣產(chǎn)婦生羊水栓塞，不幸身亡。日，河南省武陟縣產(chǎn)婦生羊水栓塞，不幸身亡。p6 6月月8 8日杭州市第一醫(yī)院門診公共場所自行墜樓，家屬日杭州市第一醫(yī)院門診公共場所自行墜樓，家屬打砸醫(yī)院造成醫(yī)院

21、打砸醫(yī)院造成醫(yī)院6 6人受傷。人受傷。p6 6月月1111日，武漢江夏區(qū)疾控中心一名護士長被割喉而死日，武漢江夏區(qū)疾控中心一名護士長被割喉而死p6 6月月1616日，日，北大第一醫(yī)院某醫(yī)生因拒絕為病人開虛假證北大第一醫(yī)院某醫(yī)生因拒絕為病人開虛假證明，被病人家屬連刺五刀明，被病人家屬連刺五刀，身陷，身陷血泊。血泊。p6 6月月2121日，福建省南平市第一醫(yī)院，醫(yī)患對峙，政府干日，福建省南平市第一醫(yī)院，醫(yī)患對峙，政府干預不當引發(fā)靜坐示威預不當引發(fā)靜坐示威2022-2-242022-2-24p醫(yī)院方面因素醫(yī)院方面因素p患者方面因素患者方面因素p社會方面因素社會方面因素2022-2-24p解釋不清和解

22、釋不清和服務態(tài)度。p病情復雜、重危，未能充分說明病情復雜、重危，未能充分說明p可以預料的危險未預先講解明白可以預料的危險未預先講解明白p難以預料的意外發(fā)生后，未能合理作出解釋難以預料的意外發(fā)生后，未能合理作出解釋p對于可能出現(xiàn)的正常情況和反應未事先介紹或解釋不當對于可能出現(xiàn)的正常情況和反應未事先介紹或解釋不當p對于病人和家屬反映的情況不重視，甚至推托對于病人和家屬反映的情況不重視，甚至推托p實施的醫(yī)療護理措施、醫(yī)囑、簽字未予記錄實施的醫(yī)療護理措施、醫(yī)囑、簽字未予記錄p溝通過程不耐心，解釋問題不客觀、不準確溝通過程不耐心，解釋問題不客觀、不準確2022-2-24p不重視病員心理、不遵守醫(yī)療保護制

23、度造成糾紛不重視病員心理、不遵守醫(yī)療保護制度造成糾紛p對晚期癌癥病員、難以治愈的病員有不良暗示。對晚期癌癥病員、難以治愈的病員有不良暗示。p在查房中，當病員和家屬在場時做出不恰當討論！在查房中，當病員和家屬在場時做出不恰當討論！p做好事過度、未考慮患者的感受和條件做好事過度、未考慮患者的感受和條件p不重視心理護理，不掌握病員思想！不重視心理護理，不掌握病員思想！2022-2-24p各級醫(yī)護人員或醫(yī)院之間職業(yè)保護不當各級醫(yī)護人員或醫(yī)院之間職業(yè)保護不當p舉止行為、穿著打扮舉止行為、穿著打扮p職業(yè)水平及素質職業(yè)水平及素質p工作期間做不相關事情工作期間做不相關事情p自身涵養(yǎng)欠缺自身涵養(yǎng)欠缺p缺少及時有

24、效溝通程序和技巧缺少及時有效溝通程序和技巧2022-2-24p未考慮醫(yī)療成本花費了巨額的醫(yī)療費用未考慮醫(yī)療成本花費了巨額的醫(yī)療費用p不應該出現(xiàn)的外支出不應該出現(xiàn)的外支出p不恰當承諾不恰當承諾p對于病情估計不足，經(jīng)濟投入過多對于病情估計不足，經(jīng)濟投入過多p無法撤離經(jīng)濟支持無法撤離經(jīng)濟支持2022-2-242022-2-24p擔心擔心p自省自省p求助求助p自減壓力自減壓力p自圓其說自圓其說p面對現(xiàn)實面對現(xiàn)實p醫(yī)學專業(yè)知識的不對等性醫(yī)學專業(yè)知識的不對等性p難以理性地認識和理解疾病轉歸難以理性地認識和理解疾病轉歸p不合理的要求遭拒絕不合理的要求遭拒絕p素質參差不齊素質參差不齊p經(jīng)濟因素與現(xiàn)實沖突經(jīng)濟因

25、素與現(xiàn)實沖突p復雜心理：仇視、輕視、依賴。復雜心理：仇視、輕視、依賴。2022-2-24p疑惑疑惑p憤怒憤怒p責問責問p咨詢咨詢p忍耐忍耐p投訴投訴p各種事故借機各種事故借機“轉嫁轉嫁”責任，減輕其自身的負擔。責任，減輕其自身的負擔。p別有用心挑撥引起的糾紛別有用心挑撥引起的糾紛p經(jīng)濟利益驅動經(jīng)濟利益驅動p新聞媒體錯誤導向新聞媒體錯誤導向p社會問題具體到醫(yī)院成為發(fā)泄口社會問題具體到醫(yī)院成為發(fā)泄口p社保、醫(yī)療體制問題具體體現(xiàn)社保、醫(yī)療體制問題具體體現(xiàn)2022-2-24p服務態(tài)度問題服務態(tài)度問題p醫(yī)療服務不到位，嚴重影響醫(yī)療質量醫(yī)療服務不到位，嚴重影響醫(yī)療質量p責任心不強責任心不強p醫(yī)療過程不銜接醫(yī)療過程不銜接p患方對疾病的愈后期望值過高患方對疾病的愈后期望值過高p自身的言行給自己帶來不必要的麻煩自身的言行給自己帶來