糖尿病人飲食調(diào)控

1、.糖尿病人的飲食調(diào)控糖尿病人的飲食調(diào)控南華大學公共衛(wèi)生學院賀棟梁.教學計劃內(nèi)容方法時間概述角色扮演/提問/小講課20min飲食原則快速反應/小講課25min飲食計劃制訂案例分析/小講課40min小結小講課5min. 假如你們班去社區(qū)進行健康咨詢,接待一型糖尿病人,若由你指導其擬訂非住院期間的自我健康管理計劃,問你認為該計劃應包括哪些內(nèi)容?你將如何幫助其制訂詳盡的飲食計劃?.一、概述一、概述（一）定義糖尿病(diabetes mellitus,DM)在中醫(yī)上又稱消渴證，由于體內(nèi)胰島素分泌量不足或者胰島素效應差，葡萄糖不能進入細胞內(nèi)，結果導致血糖升高，臨床上出現(xiàn)“三多一少”（多食、多飲、多尿、體重

2、減少）癥狀。重癥病人可出現(xiàn)眼、腎、腦、心臟等重要器官及神經(jīng)、皮膚等并發(fā)癥，發(fā)生酮癥酸中毒及糖尿病性昏迷。 .（二）流行特點 1、患病率 糖尿病的發(fā)病正呈增高趨勢。據(jù)中國預防醫(yī)科學院1998年在中國糖尿病流行特點研究中報導，糖尿病標化患病率為3.21%，耐糖量降低的標化患病率4.76%，50歲、60歲年齡組糖尿病標化患病率高達7%、11%。有人估計到2010年中國糖尿病患病率將達到10%。新加坡1984年患病率為0.79，1992年為8.0%，為8年前的10 倍。具體表現(xiàn)如下特點：.城市高于農(nóng)村；農(nóng)村（尤指城郊）比城市增加更快；中老年人高于年輕人；腦力勞動者高于體力勞動者；超重或肥胖者高于體重正

3、常者；富裕 地區(qū)高于貧窮地區(qū)；發(fā)達國家高于發(fā)展中國家。.2、糖尿病的危險因素飲食因素：高能量，高脂肪；膳食纖維、維生素、礦物質少。生理病理因素：年齡大、妊娠；感染、高血脂、高血壓、肥胖等。社會環(huán)境因素：經(jīng)濟發(fā)達，生活富裕；節(jié)奏加快，競爭激烈，應激增多；享受增多，體力活動減少等。遺傳因素：糖尿病是“遺傳病”。“節(jié)約基因”誘發(fā)糖尿病。.（三）糖尿病臨床分型1.型糖尿病（胰島素依賴型，IDDM） 體內(nèi)胰島素絕對不足，須依賴外源性胰島素治療。多兒童、青少年。多有家屬吏，起病急、癥狀重。2.型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型，NIDDM） 主要因為胰島素抵抗及相對胰島素不足。最常見（90%-95%）。多見中、老年

4、人，起病隱匿，癥狀輕，不一定依賴胰島素治療。3.其它類型糖尿病 孕期糖尿病、感染性糖尿病、胰腺糖尿病等。.（四）糖尿病人的代謝變化由于胰島素的不足或利用障礙，糖尿病人體內(nèi)糖、脂肪和蛋白質代謝發(fā)生嚴重紊亂，進而引起水電解質等代謝紊亂。.1、糖代謝 肝臟中糖原分解增加，合成減少，糖原異生增強。其結果可引起高血糖、糖尿、高血漿滲透壓、乳酸性酸中毒。2、脂肪代謝 由于糖代謝失常，引起能量供應不足，促進脂肪大量分解，經(jīng)-氧化產(chǎn)生大量的乙酰輔酶A-不能與碳水化合物的代謝產(chǎn)物充分結合氧化而轉化為大量的酮體。出現(xiàn)酮血癥和酮尿。臨床 出現(xiàn)酮癥酸中毒，糖尿病性肝昏迷。.3、蛋白質代謝 為了提供更多的能量彌補糖代謝

5、失常所引起的能量不足，肌肉和肝臟中蛋白質分解亢進，合成減少，呈負氮平衡。以致機體消瘦、疲乏、軟弱、無力等。抵抗力下降，生長發(fā)育受阻。4、礦物質和維生素代謝 在糖尿病酮癥酸中毒時，可發(fā)生電解質代謝紊亂。早期可出現(xiàn)低鈉、低鉀血癥，當腎功能減弱時，血鉀升高。由于尿路失鈣較多可出現(xiàn)負鈣平衡、血磷降低。參于糖、脂肪和蛋白質的維生素尤以B族維生素缺乏明顯。.（五）臨床表現(xiàn)1、主要臨床癥狀典型癥狀“三多一少”：多尿：20余次/日，日尿量2000-3000ml,最多10000ml。多飲：飲水次數(shù)和飲水量明顯增多。多食：食欲亢進，易感饑餓，日進量5-6次/日。消瘦：不能充分利用葡萄糖供能出現(xiàn)負氮平衡消瘦、無力。

6、全身癥狀：腰痛，四肢酸痛，手足麻木、蟻感，性欲下降，視力障礙，皮膚瘙癢等。.2、血與尿主要生化變化血：無并發(fā)癥者，血常規(guī)大多數(shù)正常，但血糖、血脂、血酮等有改變。血糖：空腹血糖7.8mmol/L,隨機血糖11.1mmol/L， 做OGTT，口服葡萄糖后2h血糖11.1mmol/L。血脂：高血脂癥（甘油三酯、膽固醇、游離脂肪酸升高）尿：尿糖可增至10%；尿蛋白質大量蛋白尿，每日可失3-20g；尿酮可出現(xiàn)酮尿。.（六）糖尿病的治療糖尿病綜合調(diào)控的原則1、飲食治療2、運動治療3、教育與心理治療4、藥物治療5、病情監(jiān)則.二、飲食調(diào)控二、飲食調(diào)控飲食治療是治療任何類型糖尿病的最基本的措施。 1、相關營養(yǎng)素

7、 2、調(diào)控目標 3、調(diào)控原則 4、實施方案.1、相關營養(yǎng)素 尿病飲食的計算和計劃主要圍繞“三大營養(yǎng)素”進行，同時再輔以其他營養(yǎng)素的協(xié)助治療 .（1）碳水化合物 在胰島素問世前，糖尿病飲食中碳水化合物的含量曾被嚴格控制在15以下 后來發(fā)現(xiàn)高碳水化合物可改善糖耐量，卻并不增加胰島素的需求，反而可提高胰島素的敏感性 目前觀點：合理控制總熱量的前提下，適當增加碳水化合物，使其在總熱量的比例為50-65 患者空腹血糖11.1mmol/L，且24小時尿糖較多時，需限制碳水化合物. 糖尿病飲食中碳水化合物最好是米、麥類。盡量避免攝入蜂蜜、糖漿等純糖制品及含糖較高的甜點。一定要食用甜食時，可用甜葉菊苷、阿斯巴

8、糖等甜味劑代替蔗糖 選用多糖類食物時，血糖指數(shù)是一較重要的參考依據(jù) . GI：某食物在食后2小時血糖下面積與相等含量葡萄糖在食后2小時血糖下面積的比值 血糖指數(shù)偏低的品種如燕麥片、蕎麥片等 食物的烹調(diào)方法也影響食物的血糖指數(shù)，粥升血糖的作用明顯高于飯 .（2）脂肪 患糖尿病時，體內(nèi)脂肪分解加速，脂質代謝紊亂。當脂肪攝入的種類和數(shù)量不當時，可引發(fā)或加重高脂血癥，繼而導致脂肪肝、血管病變、高血壓等并發(fā)癥 目前要求脂肪的每日攝入量占總能量的20-35，并且嚴格控制飽和脂肪酸的攝入，一般不超過總能量的10，或低于脂肪總攝入量的1/3 膽固醇的攝入量應300mg/d，合并高脂血癥者應200mg/d .（

9、3）蛋白質 糖尿病患者體內(nèi)糖異生增強，蛋白質分解代謝增加，故宜適當增加起攝入量 蛋白質提供的能量應占總能量的15-20，或成人1.0g/(kg.d) 妊娠、哺乳、感染和營養(yǎng)不良等情況下，只要肝腎功能及代謝狀況允許，可將攝入量增至1.2-2g/(kg.d) 動物蛋白質須占攝人量的1/3-1/2，并應補以一定量的豆類(豆制品)，有利于降低膽固醇 .（4）維生素 體內(nèi)多數(shù)維生素是酶系統(tǒng)中輔酶的組成部分，糖尿病患者由于主食和水果的攝入受到限制且尿量較多，所以常有維生素的缺乏，繼而引起各種并發(fā)癥。與糖尿病關系最密切的是B族維生素，其次維生素C和維生素A.（5）微量元素和礦物質 關系密切的微量元素和礦物質

10、是鉻(Cr)、鋅(Zn)、鈣(Ca)、磷(P)、鎂(Me)等 三價鉻是葡萄糖耐量因子的組成部分，對碳水化合物代謝有直接作用，能促進蛋白質合成，激活胰島素 . 鋅是不但參與胰島素的合成，而且有穩(wěn)定胰島素結構的作用，能協(xié)助葡萄糖在細胞膜間的轉運，并與胰島素活性相關 糖尿病患者分解代謝亢進，組織中鋅釋放增多，從尿中排泄亦增多 多數(shù)患者伴有鋅吸收不良，因此需及時補充 . 糖尿病患者常伴有鈣、磷代謝紊亂。糖尿病并發(fā)的繼發(fā)性骨質疏松、特異性骨?。ǔ霈F(xiàn)骨骼異常和風濕樣表現(xiàn)）的和大量鈣、磷的丟失關系密切，因此治療糖尿病時應及時補充適量的維生素D和鈣、磷 缺鎂可產(chǎn)生胰島素抵抗，降低碳水化合物耐受性，加速動脈粥樣

11、硬化、影響血脂和血壓；目前認為補鎂可有效防止視網(wǎng)膜病變.（6）膳食纖維 飲食中膳食纖維含量下降可使糖尿病、冠心病、肥胖等疾病的發(fā)病率上升；膳食纖維能有效地改善糖代謝、降血脂、防止便秘，對糖尿病有良好的防治作用 水溶性纖維（果膠、藻膠和胍耳膠 ）主要存在于水果、蔬菜、藻類植物中，主張使用；非水溶性纖維主要存在于豆類和谷類種子的外殼中 臨床上主張每天纖維進食量為30g左右 .（7）其它 過量的酒精能轉化成脂肪儲存在體內(nèi)，還可抑制肝內(nèi)葡萄糖釋放入血，進而導致低血糖反應，特別是在空腹狀態(tài)下 每克酒精含熱卡7kcal 糖尿病患者最好不要飲酒，如果血糖控制良好，可每周飲酒1-2次，每次不超過2等份酒精飲酒

12、。1等份酒精相當于蒸餾酒40g或啤酒340ml，產(chǎn)熱約180kcal。. 甜味劑分為熱量型(營養(yǎng)型)和無熱型(非營養(yǎng)型)兩類 熱量型包括醇糖類、果糖等，食用時需計入總熱量。 無熱型包括甜葉菊苷、阿斯巴糖、糖精等 .2、飲食調(diào)控的目標接近或達到血糖正常水平保護胰島B-細胞增強胰島素的敏感性維持或達到理想體重預防和治療急、慢性并發(fā)癥：如血糖過高或過低、高脂血癥、心血管疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。質量。接近或達到血脂正常水平。提高體內(nèi)營養(yǎng)水平，增強機體抵抗力，提高生活.3、糖尿病飲食治療的基本原則 合理控制飲食，攝取適當?shù)臒崃浚赃_到或維持理想體重。 合理平衡各營養(yǎng)素的比例三大營養(yǎng)素所占的比例分

13、別為：碳水化合物50-65，脂肪20-35，蛋白質15-20，同時注意維生素和微量元素的補充。. 注意事項有效利用食物交換表，避免偏食飲食以清淡為主，避免高糖肥膩食物，多選高纖維食物定時定量進餐對青少年、妊娠、肥胖、消瘦、伴并發(fā)癥的患者應視具體情況而定飲食治療需長期堅持，終生治療.4、飲食治療的實施 細算法 食品交換法 統(tǒng)一菜肴法 .細算法細算法 細算法是較經(jīng)典的方法。此法以患者年齡、身高、體重、勞動強度等作參考。計算步驟嚴謹，數(shù)值準確，但在實際運用中則顯繁瑣。細算法一般有四個步驟：確定每日總熱量確定三大營養(yǎng)素的比例和重量確定用餐次數(shù)和每餐食物比例根據(jù)食物成分表和等值食物交換表制定一日食譜.(

14、1)確定總熱量：確定患者每日所需的總熱卡是細算法的第一步驟。計算時需考慮患者的勞動強度、肥胖程度、身高、年齡等因素。計算公式為：總熱卡數(shù)=理想體重按需熱卡數(shù)(kcal/kg.d)理想體重(kg)=身高(cm)-105或理想體重(kg)=身高(cm)-100. 按需熱卡數(shù):. 肥胖度：計算總熱卡時還應考慮患者的胖瘦程度，臨床常用體重指數(shù)(BMl)判斷胖瘦程度。 輕度肥胖的糖尿病患者在計算總熱量時應取下限值 中度以上肥胖在下限值的基礎上每天需再減去500kcal左右的熱卡 BMI185的患者屬消瘦，計算總熱卡時應取上限值。.(2)確定三大營養(yǎng)素的供給量先確定各營養(yǎng)素的供給比例，然后即可根據(jù)總熱卡數(shù)

15、算出實際供給量。按前述的治療原則，碳水化合物、脂肪、蛋白質的分配比例基本為50%-65%、20%-35%、15%-20%，但需結合患者的病情、飲食習慣等予以調(diào)整。例如消瘦患者脂肪的供給比例應取上限值，肥胖患者則適當減少 .(3)確定用餐次數(shù)通常情況下，多數(shù)患者給予每日三餐固定飲食，其比例通常為1/5、2/5、2/5。但如果患者長期注射胰島素或在易于發(fā)生藥物性低血糖反應等特殊情況下，宜適當調(diào)整用餐次數(shù)與胰島素的治療和活動配合，更好地控制血糖，避免低血糖發(fā)生。最好按六餐分配，早、中、晚餐為主食，并于早和午餐、午和晚餐之間及睡前有三次小餐。.（4)制定食譜：根據(jù)上述結果，查食物成分交換表和等值食物交

16、換表，制定具體的食譜 (5)舉例：某患者，女，大學教師，身高165cm，體重70kg，每日愛飲牛奶一瓶，蔬菜500g，目前單純飲食控制，無高血壓、高血脂等并發(fā)癥，血糖控制較好。. 確定總熱量：理想體重=165-105=60kg，按需熱量：25-30kcal/(kg.d)(輕體力勞動)，肥胖度BMI=701.652=25.7，屬輕度肥胖，總熱量=60 kg 25-30kcal/(kg.d)=15001800kcal，由于患者輕度肥胖，應考慮減肥，故取總熱量的下限值1500kcal . 確定三大營養(yǎng)素供給量：根據(jù)三大營養(yǎng)素分配表確定患者的三大營養(yǎng)素比例為碳水化合物54、脂肪24、蛋白質22。碳水化

17、合物量=(150054%)4=202.5g；脂肪量=(150024%)9=40g(每天40g屬低脂飲食)；蛋白質量=(150022)4=82.5g(注：每克碳水化合物及蛋白質各釋放4kcal熱能，每克脂肪為9kcal) . 制定食譜：利用食物成分表和等值食物交換表進行計算和計劃?，F(xiàn)知患者全日需總熱量1500kcal，碳水化合物202.5g，脂肪40g，蛋白質825g，平時每天飲牛奶一瓶，蔬菜500so則計算碳水化合物的量，患者可從牛奶、蔬菜中攝取碳水化合物27g。由于全日需碳水化合物202.5g，不足的數(shù)量由谷類補充 .每份谷類可提供碳水化合物19g，因此全日谷類所需量為(202.5-27)1

18、9=9.2份，交換份系數(shù)是25g，故得每天需谷類230g；計算蛋白質的量：患者已從牛奶、蔬菜、谷類中攝取蛋白質31g。由于全日需蛋白質82.5g，不足的數(shù)量由瘦肉類補充。每份瘦肉類可供給蛋白質9g，因此全日需瘦肉類量為(82.5-31)9=5.7份。交換份系數(shù)為50，得瘦肉類285g； .計算脂肪的量：患者已從谷類、瘦肉類、牛奶中攝取脂肪43g因患者為低脂飲食(脂肪40g)，故需飲脫脂奶，減去牛奶的含脂量后，全日從谷類、瘦肉類中獲得的脂肪量為33g，不足的數(shù)量由烹飪油補充，即(40-33)9=0.8份。每份為一湯匙。確定餐次，制定食譜：本例患者屬輕度糖尿病，生活較規(guī)律，可按三餐固定進食，其比例

19、為1/5、2/5、2/5. 2食品交換法細算法雖然嚴謹精確，但不易在實踐中應用，因此在臨床中較少使用。而食品交換法由于簡便易學，實用性強，目前已是國內(nèi)外普遍采用的方法。此法以食物成分為依據(jù)，將各種食物分為六大類，訂出了每一類食物的一個交換單位的重量，熱量及所含各種營養(yǎng)素的數(shù)量。此方法還制定了各類食物的等值交換表，以便根據(jù)患者的具體情況，先確定全日所需的總熱量及三大營養(yǎng)素的量，然后指導患者運用食品交換表，選擇個人喜愛的食物品種，制定出自己的一日食譜。. 食品交換法的計算步驟與細算法相似：確定總熱量，查出三大營養(yǎng)素比例確定餐次和每餐食物分配比例根據(jù)等值食品交換表制定食譜。.(1)等值谷類(包括淀粉

20、類食品)：交換表每份25g白米或面粉，提供熱量90kcal，蛋白質2g，脂肪0.5g，碳水化合物19g。(2)等值蔬菜類：每份蔬菜提供熱量80kcal，蛋白質5g，碳水化合物15g。(3)等值水果類：每份水果提供熱量90kcal，蛋白質1g，碳水化合物21g。(4)等值瘦肉類(包括蛋類、豆制品)：每份提供熱量80kcal，蛋白質9g，脂肪5g。(5)等值豆類、乳類：每份供熱量80kcal，蛋白質4g，脂肪5g，碳水化合物6g。(6)等值油脂類(包括堅果類)：每份供熱量80kcal，脂肪9g。 . 舉例：患者，女，40歲，身高165cm，體重75ks，工廠工人，中等體力勞動。糖尿病史2年，目前口

21、服美吡達2.5 mg，每天三次，空腹血糖7.2 mmolL，餐后血糖11.9 mmol/L。BP：130/80mmHg，血脂正常。.(1)計算所需總熱量 ：患者理想體重=165-105=60 kg，肥胖度BMI：75/1.652=27.5，屬輕度肥胖?；颊咧械润w力勞動，按需熱量為30-35kcal/(kg.d)。因患者屬輕度肥胖，故取下限值30 kcal/(kg.d)，所需總熱量為3060=1800kcal。 .(2)確定每餐實物分配：查不同能量飲食內(nèi)容交換份表，該患者全天飲食總交換單位為21份，其中谷類11份、蔬菜1份、瘦肉4份、乳類2份、植物油2份、水果1份。 本患者生活規(guī)律，三餐固定進食，比例為1/5、2/5、2/5，將上述食品份數(shù)按比例分配 .(3)制定具體菜譜：查詢等值食品交換表.NoImage.3、統(tǒng)一菜肴法統(tǒng)一菜肴法將每位患者的菜肴部分統(tǒng)一配制，然后用患者所需的總熱量減去菜肴中的熱卡數(shù)，所得出的熱量差額由主食(谷類)補充 .舉例：患者，男，50歲，身高175cm，體重80kg。口服達美康160mg，每天二次，二甲雙胍0.5mg每天三次，血糖控制不佳