糖尿病的診斷和治療

1、 糖尿病的診斷和治療糖尿病的診斷和治療糖尿病離我們有多遠？糖尿病離我們有多遠？“我身體好好的，不可能得糖尿病我身體好好的，不可能得糖尿病”每當醫(yī)生和人們談起糖尿病，每當醫(yī)生和人們談起糖尿病，總會聽到類似的回答總會聽到類似的回答糖尿病真的是糖尿病真的是 “富貴病富貴病”、離我們很遠嗎？、離我們很遠嗎？我國成人糖尿病患病率我國成人糖尿病患病率(人數(shù)人數(shù))：11.6%(1億億1390萬萬)糖尿病前期的患病率糖尿病前期的患病率(人數(shù)人數(shù)) ：50.1%(4億億9340萬萬)農(nóng)村糖尿病的患病率：農(nóng)村糖尿病的患病率：10.3%不到十個成人中不到十個成人中就有一名糖尿病就有一名糖尿病兩個成人中就有兩個成人中

2、就有一名糖尿病前期一名糖尿病前期目前我國糖尿病的控制現(xiàn)狀堪憂目前我國糖尿病的控制現(xiàn)狀堪憂控制率：控制率：39.7%治療率：治療率：25.8%知曉率：知曉率：30.1%成人糖尿病患者總數(shù)：成人糖尿病患者總數(shù)：1億億1390萬萬控制良好的糖尿病患者總數(shù)控制良好的糖尿病患者總數(shù)351.2萬萬糖尿病的糖尿病的“三率三率”較低較低農(nóng)村與城市糖尿病的知曉率、農(nóng)村與城市糖尿病的知曉率、治療率和控制率治療率和控制率(%)知曉的患者知曉的患者萬萬接受治療的患者接受治療的患者萬萬糖尿病的定義糖尿病的定義一種由一種由遺傳遺傳和和環(huán)境因素環(huán)境因素共同作用導致共同作用導致胰島素胰島素分泌和分泌和(或或)作用缺陷作用缺陷

3、，引起碳水化合物、蛋，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，以白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，以高血糖為主要特點高血糖為主要特點的代謝性疾病的代謝性疾病糖尿病糖尿病(diabetes mellitus)：糖尿病的典型癥狀糖尿病的典型癥狀糖尿病的典型癥狀：糖尿病的典型癥狀：“三多一少三多一少”即即多尿、多飲、多食多尿、多飲、多食和和消瘦消瘦(體重下降體重下降)糖尿病的分類糖尿病的分類糖尿病糖尿病胰島素絕對缺乏的胰島素絕對缺乏的1型糖尿病型糖尿病胰島素相對缺乏的胰島素相對缺乏的2型糖尿病型糖尿病其他特殊類型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病1型糖尿病的特點型糖尿病的特

4、點GAD，血谷氨酸脫羧酶抗體；ICA，胰島素細胞抗體；IAA，胰島素自身抗體約占糖尿病總數(shù)的約占糖尿病總數(shù)的10%，好發(fā)于，好發(fā)于兒童及青少年兒童及青少年，年齡通常小于，年齡通常小于30歲歲起病急，多食、多尿、多飲、體重減輕等癥狀較明顯起病急，多食、多尿、多飲、體重減輕等癥狀較明顯胰島功能差，胰島功能差，需終身注射胰島素治療需終身注射胰島素治療病情波動大，不易控制，易發(fā)生酮癥酸中毒病情波動大，不易控制，易發(fā)生酮癥酸中毒相關(guān)抗體如相關(guān)抗體如GAD、ICA或或IAA陽性率高，陽性率高，GAD陽性率最高陽性率最高易伴發(fā)其他自身免疫性疾病如自身免疫性肝炎、惡性貧血等易伴發(fā)其他自身免疫性疾病如自身免疫性

5、肝炎、惡性貧血等2型糖尿病的特點型糖尿病的特點約占糖尿病總數(shù)的約占糖尿病總數(shù)的90%，多見于，多見于成年人成年人，40歲以上發(fā)病率高歲以上發(fā)病率高有明顯的遺傳傾向，多有糖尿病家族史有明顯的遺傳傾向，多有糖尿病家族史初期多為超重或者肥胖體形，多無明顯臨床癥狀，初期多為超重或者肥胖體形，多無明顯臨床癥狀，GAD、ICA及及IAA等抗體多陰性等抗體多陰性初期以運動和飲食控制為主或加口服降糖藥，多不需要注射初期以運動和飲食控制為主或加口服降糖藥，多不需要注射胰島素胰島素極少數(shù)為急性起病，表現(xiàn)為多飲、多尿、酮癥而需要暫時性極少數(shù)為急性起病，表現(xiàn)為多飲、多尿、酮癥而需要暫時性胰島素治療胰島素治療青少年青少

6、年1型和型和2型糖尿病的鑒別要點型糖尿病的鑒別要點1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病起病起病急性起病急性起病-癥狀癥狀明顯明顯緩慢起病緩慢起病-常無癥狀常無癥狀臨床特點臨床特點體重下降、多尿、煩渴、多飲體重下降、多尿、煩渴、多飲肥胖、較強的肥胖、較強的2型糖尿病型糖尿病家族史、種族性家族史、種族性-高發(fā)病高發(fā)病率族群、黑棘皮病、多囊率族群、黑棘皮病、多囊卵巢綜合征卵巢綜合征酮癥酮癥常見常見通常沒有通常沒有C肽肽低低/缺乏缺乏正常正常/升高升高抗體抗體ICA陽性陽性抗抗-GAD陽性陽性ICA512陽性陽性ICA陰性陰性抗抗-GAD陰性陰性ICA512陰性陰性治療治療胰島素胰島素生活方式、口服降

7、糖藥或生活方式、口服降糖藥或胰島素胰島素相關(guān)的自身免疫性相關(guān)的自身免疫性疾病疾病有有無無糖尿病該如何診斷？糖尿病該如何診斷？具有具有“三多一少三多一少”典型癥狀典型癥狀(多尿、多飲、多食及不明原多尿、多飲、多食及不明原因的體重下降因的體重下降)加上以下任意一項加上以下任意一項：任意時間血糖水平任意時間血糖水平11.1mmol/L(200mg/dL)或空腹血糖或空腹血糖(FPG)水平水平7.0mmol/L(126mg/dL)無典型癥狀，空腹血糖無典型癥狀，空腹血糖(FPG)水平水平7.0mmol/L(126mg/dL)及及2小時血糖小時血糖(2hPG)水平水平11.1mmol/L(200mg/d

8、L)，有一項不符，則需另日重復，有一項不符，則需另日重復檢查上述血糖檢查上述血糖血糖達不到上述標準，又高于正常值上限，需進行口服血糖達不到上述標準，又高于正常值上限，需進行口服葡萄糖葡萄糖(75mg)耐量試驗耐量試驗空腹指至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上次進餐時間及食物攝入量糖代謝狀態(tài)分類糖代謝狀態(tài)分類糖代謝分類糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖靜脈血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖空腹血糖(FPG)糖負荷后糖負荷后2小時血糖小時血糖(2hPPG)糖負荷后糖負荷后2小時血糖小時血糖(2hPPG)6.17.8空腹血糖受損空腹血糖受損(IFG)6.17.07.8糖耐量減低糖耐量減低

9、(IGT)7.07.811.1糖尿病糖尿病(DM)7.011.1注：IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損(IGR，即糖尿病前期)糖尿病的并發(fā)癥糖尿病的并發(fā)癥急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥常見的常見的急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥糖尿病酮癥糖尿病酮癥酸中毒酸中毒糖尿病糖尿病高滲性高滲性昏迷昏迷糖尿病糖尿病乳酸酸乳酸酸中毒中毒糖尿病的并發(fā)癥糖尿病的并發(fā)癥慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥大血管病變大血管病變(如動脈粥樣硬如動脈粥樣硬化、冠心病、高血壓、腦血化、冠心病、高血壓、腦血管疾病和外周血管疾病等管疾病和外周血管疾病等) 微血管病變微血管病變(如糖尿病腎病、如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變等神經(jīng)

10、病變等)糖尿病的治療目的糖尿病的治療目的近期目標近期目標通過控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂來消除糖尿病通過控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠期目標遠期目標通過良好的代謝控制達到預防慢性并發(fā)癥，提高通過良好的代謝控制達到預防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命血糖控制目標血糖控制目標始終執(zhí)行的始終執(zhí)行的治療標準治療標準 是在避是在避免低血糖的情況下盡量使血免低血糖的情況下盡量使血糖達標或接近正常，即糖達標或接近正常，即空腹空腹血糖血糖，餐后血糖，餐后血糖，糖化血，糖化血紅蛋白紅蛋白6.5%糖尿病綜合管理

11、的基本原則糖尿病綜合管理的基本原則“五駕馬車五駕馬車”“五駕馬車五駕馬車”：糖尿病教育糖尿病教育飲食調(diào)整飲食調(diào)整合理運動合理運動藥物治療藥物治療1.自我監(jiān)測自我監(jiān)測糖尿病的健康教育糖尿病的健康教育糖尿病的健康教育包含以下幾個方面：糖尿病的健康教育包含以下幾個方面：糖尿病的自然進程糖尿病的自然進程糖尿病的癥狀糖尿病的癥狀并發(fā)癥的防治，特別是足部護理并發(fā)癥的防治，特別是足部護理個體化的治療目標個體化的治療目標個體化的生活方式干預措施和飲食計劃個體化的生活方式干預措施和飲食計劃規(guī)律運動和運動處方規(guī)律運動和運動處方飲食、運動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用飲食、運動與口服藥、胰島素治療或其

12、他藥物之間的相互作用糖尿病的自我血糖監(jiān)測糖尿病的自我血糖監(jiān)測良好良好一般一般差差血糖血糖(mmol/L)空腹空腹4.46.17.07.0非空腹非空腹4.48.010.010.0糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白(%)6.56.57.57.5血糖控制狀態(tài)分類血糖控制狀態(tài)分類血糖監(jiān)測能夠有效地監(jiān)控病情變化和治療效果，利于及時調(diào)整治療方案，血糖監(jiān)測能夠有效地監(jiān)控病情變化和治療效果，利于及時調(diào)整治療方案，有效延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，增強戰(zhàn)勝疾病的信心有效延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，增強戰(zhàn)勝疾病的信心主要監(jiān)測指標包括：主要監(jiān)測指標包括：糖化血紅蛋白、血糖、尿糖糖化血紅蛋白、血糖、尿糖等等糖尿病自我血糖監(jiān)測的時機糖尿病

13、自我血糖監(jiān)測的時機時間時間適用范圍適用范圍餐前血糖餐前血糖血糖水平很高，或有低血糖風險時血糖水平很高，或有低血糖風險時(老年人、血糖控制較好者老年人、血糖控制較好者)餐后餐后2 h血糖血糖空腹血糖已獲良好控制，但空腹血糖已獲良好控制，但HbA1c仍不能達標者；仍不能達標者；需要了解飲食和運動對血糖影響者需要了解飲食和運動對血糖影響者睡前血糖睡前血糖注射胰島素者，特別是晚餐前注射胰島素患者注射胰島素者，特別是晚餐前注射胰島素患者夜間血糖夜間血糖胰島素治療已接近達標，但空腹血糖仍高者；胰島素治療已接近達標，但空腹血糖仍高者；或疑有夜間低血糖者或疑有夜間低血糖者其他其他出現(xiàn)低血糖癥狀時應及時監(jiān)測血糖

14、出現(xiàn)低血糖癥狀時應及時監(jiān)測血糖劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國血糖監(jiān)測臨床應用指南2011年版糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則合理控制總熱量攝入合理控制總熱量攝入平衡膳食，各種營養(yǎng)物質(zhì)攝入均衡平衡膳食，各種營養(yǎng)物質(zhì)攝入均衡稱重飲食，定時定量進餐稱重飲食，定時定量進餐少量多餐，每日少量多餐，每日36餐餐飲食治療的原則：飲食治療的原則：糖尿病飲食治療的目標糖尿病飲食治療的目標提供均衡營養(yǎng)膳食，改善健康狀況，增強機體抗病能力，提供均衡營養(yǎng)膳食，改善健康狀況，增強機體抗病能力，提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量糾正代謝紊亂，使血糖、血壓、血脂盡可能達到理想水平，糾

15、正代謝紊亂，使血糖、血壓、血脂盡可能達到理想水平，減少心血管疾病的危險因素減少心血管疾病的危險因素預防和治療低血糖、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥預防和治療低血糖、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥達到并維持合理體重達到并維持合理體重飲食治療目標：飲食治療目標：運動的作用與方法運動的作用與方法運動的作用：運動的作用：運動可以增加胰島素的敏感性、改善血糖控制、有助于減輕體重、運動可以增加胰島素的敏感性、改善血糖控制、有助于減輕體重、減少心血管疾病的危險，還有助于減肥和增進心理健康減少心血管疾病的危險，還有助于減肥和增進心理健康運動的方法：運動的方法：運動方式運動方式根據(jù)年齡、身體情況、愛好和環(huán)境條件等選擇中低根據(jù)年

16、齡、身體情況、愛好和環(huán)境條件等選擇中低強度的有氧運動強度的有氧運動運動頻率及時間運動頻率及時間每周至少每周至少150分鐘，分分鐘，分5天進行，每次運動天進行，每次運動30分鐘左右分鐘左右運動時機運動時機從吃第一口飯算起，飯后從吃第一口飯算起，飯后1小時左右開始運動，此小時左右開始運動，此時血糖較高，不易發(fā)生低血糖，不可空腹做運動時血糖較高，不易發(fā)生低血糖，不可空腹做運動運動的總原則運動的總原則“循序漸進、量力而行、持之以恒循序漸進、量力而行、持之以恒”運動的適應癥與禁忌癥運動的適應癥與禁忌癥運動的禁忌癥：運動的禁忌癥：合并各種急性感染合并各種急性感染伴有心功能不全、心律失常，伴有心功能不全、心

17、律失常，且活動后加重且活動后加重嚴重糖尿病腎病嚴重糖尿病腎病嚴重糖尿病足嚴重糖尿病足嚴重的眼底病變嚴重的眼底病變新近發(fā)生的血栓新近發(fā)生的血栓有明顯酮癥或酮癥酸中毒有明顯酮癥或酮癥酸中毒血糖控制不佳，波動明顯血糖控制不佳，波動明顯運動的適應癥：運動的適應癥：病情控制穩(wěn)定的病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病型糖尿病體重超重的體重超重的2型糖尿病型糖尿病穩(wěn)定的穩(wěn)定的1型糖尿病型糖尿病穩(wěn)定期的妊娠糖尿病穩(wěn)定期的妊娠糖尿病糖尿病的藥物治療糖尿病的藥物治療使用胰島素使用胰島素飲食飲食+運動等生活方式干預運動等生活方式干預治療不理想治療不理想首選藥物二甲雙胍首選藥物二甲雙胍治療不理想治療不理想加用其他口服藥：加用其他

18、口服藥：如格列本脲、格列吡嗪、如格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、阿卡波糖格列美脲、阿卡波糖治療不理想治療不理想納入納入2012版國家基本藥物處方集的口服降糖藥版國家基本藥物處方集的口服降糖藥二甲雙胍二甲雙胍格列本脲格列本脲格列吡嗪格列吡嗪格列美脲格列美脲阿卡波糖阿卡波糖二甲雙胍的用法用量二甲雙胍的用法用量二甲雙胍：二甲雙胍：0.25-0.5g，一日，一日2-3次，最大劑量每日次，最大劑量每日2.0g可從小劑量開始服用，餐前、餐中、餐后即服可從小劑量開始服用，餐前、餐中、餐后即服均可，效果不理想，加用格列本脲或格列吡嗪均可，效果不理想，加用格列本脲或格列吡嗪二甲雙胍的藥代動力學二甲雙胍的藥代動力學

19、口服后由小腸吸收，生物利用度為口服后由小腸吸收，生物利用度為50%-60%口服后口服后2小時，其血藥峰濃度約為小時，其血藥峰濃度約為2g/ml在胃腸道壁的濃度為血藥濃度的在胃腸道壁的濃度為血藥濃度的10-100倍，在腎、肝和唾液內(nèi)的倍，在腎、肝和唾液內(nèi)的濃度約為血藥濃度的濃度約為血藥濃度的2倍倍很少與血漿蛋白結(jié)合，以原形隨尿液迅速排出很少與血漿蛋白結(jié)合，以原形隨尿液迅速排出(腎功能不全時，腎功能不全時，可導致藥物蓄積可導致藥物蓄積)，24小時內(nèi)有小時內(nèi)有90%被清除被清除血漿半衰期為小時血漿半衰期為小時二甲雙胍的不良反應二甲雙胍的不良反應常見不良反應有腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹等消化道癥狀常見不良

20、反應有腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹等消化道癥狀及體重減輕，一般無需處理，及體重減輕，一般無需處理，2-4周后即可緩解；嚴重者周后即可緩解；嚴重者可給對癥藥物，使之減輕緩解，或行減量待適應后再行可給對癥藥物，使之減輕緩解，或行減量待適應后再行加量加量罕見乳酸鋅酸中毒，此時應立即停藥，按急癥處理罕見乳酸鋅酸中毒，此時應立即停藥，按急癥處理不良反應：不良反應：二甲雙胍的禁忌癥二甲雙胍的禁忌癥以下情況應禁用或停用二甲雙胍：以下情況應禁用或停用二甲雙胍：10歲以下兒童、歲以下兒童、80歲以上老人、妊娠及哺乳期婦女歲以上老人、妊娠及哺乳期婦女肝腎功能不全者或肌酐清除率異常者肝腎功能不全者或肌酐清除率異常者(血肌

21、酐水平男性，女性或腎血肌酐水平男性，女性或腎小球濾過率小球濾過率60ml/min)心功能衰竭心功能衰竭(休克休克)、急性心肌梗死及其他嚴重心、肺疾病、急性心肌梗死及其他嚴重心、肺疾病嚴重感染或外傷、外科大手術(shù)、臨床有低血壓或缺氧等嚴重感染或外傷、外科大手術(shù)、臨床有低血壓或缺氧等急性或慢性代謝性酸中毒，包括有或無昏迷的糖尿病酮癥酸中毒急性或慢性代謝性酸中毒，包括有或無昏迷的糖尿病酮癥酸中毒接受血管內(nèi)注射碘化造影劑檢查前后接受血管內(nèi)注射碘化造影劑檢查前后48小時應暫停使用小時應暫停使用對本品過敏者對本品過敏者二甲雙胍的注意事項二甲雙胍的注意事項二甲雙胍與其他藥物相互作用：二甲雙胍與其他藥物相互作用

22、：與呋塞米合用，二甲雙胍與呋塞米合用，二甲雙胍AUC增加，但腎清除率無變化；增加，但腎清除率無變化；經(jīng)腎小管排泌的陽離子藥物經(jīng)腎小管排泌的陽離子藥物(如地高辛、雷尼替丁等如地高辛、雷尼替丁等)，可能與二甲雙胍，可能與二甲雙胍在腎小管競爭轉(zhuǎn)運，合用時建議密切監(jiān)測，調(diào)整藥物劑量在腎小管競爭轉(zhuǎn)運，合用時建議密切監(jiān)測，調(diào)整藥物劑量與西咪替丁合用，二甲雙胍的血漿和全血與西咪替丁合用，二甲雙胍的血漿和全血AUC增加增加與可引起血糖升高的藥物如糖皮質(zhì)激素等合用，要密切監(jiān)測血糖，停藥與可引起血糖升高的藥物如糖皮質(zhì)激素等合用，要密切監(jiān)測血糖，停藥后應密切注意低血糖的發(fā)生后應密切注意低血糖的發(fā)生與高血漿蛋白結(jié)合率

23、的藥物如水楊酸鹽等合用，不易發(fā)生相互作用與高血漿蛋白結(jié)合率的藥物如水楊酸鹽等合用，不易發(fā)生相互作用除氯磺丙脲，從其他口服降糖藥換用為二甲雙胍時不需要轉(zhuǎn)換期除氯磺丙脲，從其他口服降糖藥換用為二甲雙胍時不需要轉(zhuǎn)換期二甲雙胍可增強抗凝藥二甲雙胍可增強抗凝藥(如華法林等如華法林等)的抗凝作用的抗凝作用樹脂類藥物可減少二甲雙胍的吸收樹脂類藥物可減少二甲雙胍的吸收格列本脲的用法用量格列本脲的用法用量格列本脲：格列本脲：1.25-5mg，一日，一日2-3次，可從小劑量開始服用，次，可從小劑量開始服用，最大劑量為每天最大劑量為每天15mg，餐前，餐前20分鐘服用分鐘服用可單獨使用或與二甲雙胍聯(lián)合應用可單獨使用

24、或與二甲雙胍聯(lián)合應用格列本脲的藥代動力學格列本脲的藥代動力學口服后口服后2-5小時達血藥濃度達峰值小時達血藥濃度達峰值作用可持續(xù)作用可持續(xù)24小時小時蛋白結(jié)合率高達蛋白結(jié)合率高達95%半衰期為半衰期為10小時小時主要在肝臟代謝，經(jīng)肝、腎排泄各約主要在肝臟代謝，經(jīng)肝、腎排泄各約50%格列本脲的不良反應格列本脲的不良反應常見不良反應為低血糖，癥狀較輕可以進食者，立刻進常見不良反應為低血糖，癥狀較輕可以進食者，立刻進食含糖食物直至癥狀緩解；嚴重不能進食者，需送至醫(yī)食含糖食物直至癥狀緩解；嚴重不能進食者，需送至醫(yī)院靜脈推注葡萄糖液院靜脈推注葡萄糖液少見皮疹、嚴重黃疸、肝功能損害、骨髓抑制、粒細胞少見皮

25、疹、嚴重黃疸、肝功能損害、骨髓抑制、粒細胞減少、血小板減少癥等，若發(fā)生應立即停藥，對癥處理減少、血小板減少癥等，若發(fā)生應立即停藥，對癥處理不良反應：不良反應：格列本脲的禁忌癥格列本脲的禁忌癥以下情況禁用或停用：以下情況禁用或停用：1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮癥酸中毒者型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮癥酸中毒者嚴重肝、腎功能不全者嚴重肝、腎功能不全者妊娠及哺乳期婦女妊娠及哺乳期婦女對本品及其他磺酰脲類、磺胺類或賦形劑過敏者對本品及其他磺酰脲類、磺胺類或賦形劑過敏者格列吡嗪的用法用量及不良反應格列吡嗪的用法用量及不良反應不良反應：不良反應：不良反應及處理參考格列本脲不良反應及處理參考格列本脲格列

26、吡嗪：格列吡嗪：2.5-10mg，一日，一日2-3次，可從小劑量開始服用，最次，可從小劑量開始服用，最大劑量為每日大劑量為每日30mg，餐前，餐前20分鐘服用分鐘服用可單獨使用或與二甲雙胍聯(lián)合應用可單獨使用或與二甲雙胍聯(lián)合應用格列吡嗪的藥代動力學格列吡嗪的藥代動力學口服后口服后3分鐘起效，小時達血藥峰濃度分鐘起效，小時達血藥峰濃度(Cmax)，最高藥效，最高藥效時間與進餐后血糖達峰時間較一致時間與進餐后血糖達峰時間較一致主要經(jīng)肝代謝，代謝產(chǎn)物無藥理活性主要經(jīng)肝代謝，代謝產(chǎn)物無藥理活性第第1日排出日排出97%，第，第2日日100%排出排出65%-80%的藥物經(jīng)尿液排出，的藥物經(jīng)尿液排出，10%-

27、15%從糞便排出從糞便排出消除半衰期為消除半衰期為3-7小時小時格列美脲的用法用量及不良反應格列美脲的用法用量及不良反應不良反應：不良反應：不良反應及處理參考格列本脲不良反應及處理參考格列本脲格列美脲：格列美脲：1-6mg，一日，一日1次，固定于餐前服用，早、中、晚餐次，固定于餐前服用，早、中、晚餐均可。起始劑量為每日均可。起始劑量為每日1mg，如果不能滿意控制代，如果不能滿意控制代謝狀況，應根據(jù)血糖控制情況增加劑量謝狀況，應根據(jù)血糖控制情況增加劑量每隔每隔1-2周，逐步增加劑量至每日周，逐步增加劑量至每日2mg、3mg甚至甚至4mg?？蓡为毷褂没蚺c二甲雙胍聯(lián)合使用?？蓡为毷褂没蚺c二甲雙胍聯(lián)合

28、使用格列美脲的藥代動力學格列美脲的藥代動力學口服后吸收迅速而完全，空腹或進食對藥物吸收無明顯影響口服后吸收迅速而完全，空腹或進食對藥物吸收無明顯影響服藥后服藥后2-3小時血藥濃度達峰值，口服小時血藥濃度達峰值，口服4mg后平均峰濃度約后平均峰濃度約為為300ng/ml半衰期為半衰期為5-8小時小時在肝臟內(nèi)通過細胞色素在肝臟內(nèi)通過細胞色素P450氧化代謝，代謝物無降糖活性氧化代謝，代謝物無降糖活性格列本脲、格列吡嗪及格列美脲的主要事項格列本脲、格列吡嗪及格列美脲的主要事項格列本脲、格列吡嗪及格列美脲與其他藥物的相互作用：格列本脲、格列吡嗪及格列美脲與其他藥物的相互作用：與下列藥物合用，可增加低血

29、糖的發(fā)生率：與下列藥物合用，可增加低血糖的發(fā)生率：(1)抑制抑制SU自尿液排泄的藥物，如自尿液排泄的藥物，如丙磺舒、別嘌醇；丙磺舒、別嘌醇；(2)延緩延緩SU代謝的藥物，如抗凝劑及氯霉素、咪康唑；代謝的藥物，如抗凝劑及氯霉素、咪康唑；(3)促促使使SU與血漿白蛋白解離的藥物，如水楊酸鹽；與血漿白蛋白解離的藥物，如水楊酸鹽；(4)本身具有致低血糖作用的藥本身具有致低血糖作用的藥物，如單胺氧化酶抑制藥；物，如單胺氧化酶抑制藥；(5)合用其他降血糖藥物，如二甲雙胍、阿卡波糖、合用其他降血糖藥物，如二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素等胰島素等與下列藥物合用，可能會升高血糖水平：糖皮質(zhì)激素、雌激素、孕激素、噻嗪

30、與下列藥物合用，可能會升高血糖水平：糖皮質(zhì)激素、雌激素、孕激素、噻嗪類利尿藥、苯妥英鈉、利福平等類利尿藥、苯妥英鈉、利福平等H2受體拮抗劑、受體拮抗劑、受體阻斷劑、可樂定和利血平可能會增強或減弱降血糖效果受體阻斷劑、可樂定和利血平可能會增強或減弱降血糖效果飲酒可能會增強或減弱格列美脲的降血糖作用飲酒可能會增強或減弱格列美脲的降血糖作用阿卡波糖的用法用量阿卡波糖的用法用量阿卡波糖：阿卡波糖：50mg-0.1g，一日，一日1-3次；一般推薦起始劑量為次；一般推薦起始劑量為一次一次50mg，一日，一日3次，最大劑量至一次次，最大劑量至一次0.1g，一日一日3次次阿卡波糖的藥代動力學阿卡波糖的藥代動力

31、學口服后有口服后有1%-2%的活性抑制劑經(jīng)腸道吸收，加上經(jīng)消化的活性抑制劑經(jīng)腸道吸收，加上經(jīng)消化酶和腸道細菌分解的產(chǎn)物，共占服藥劑量的酶和腸道細菌分解的產(chǎn)物，共占服藥劑量的35%沒有或未發(fā)現(xiàn)阿卡波糖在體內(nèi)有可測定的代謝現(xiàn)象沒有或未發(fā)現(xiàn)阿卡波糖在體內(nèi)有可測定的代謝現(xiàn)象口服后阿卡波糖及其降解產(chǎn)物迅速完全地自尿中排出，口服后阿卡波糖及其降解產(chǎn)物迅速完全地自尿中排出，劑量的劑量的51%在在96小時內(nèi)經(jīng)糞便排出小時內(nèi)經(jīng)糞便排出口服較少吸收，生物利用度小于口服較少吸收，生物利用度小于2%，半衰期約為，半衰期約為2小時小時阿卡波糖的不良反應阿卡波糖的不良反應不良反應：不良反應：常見不良反應為胃腸道反應，如腹

32、脹、排氣增多或腹瀉常見不良反應為胃腸道反應，如腹脹、排氣增多或腹瀉單用不引起低血糖，但與磺脲類或胰島素類合用時可發(fā)生低血糖單用不引起低血糖，但與磺脲類或胰島素類合用時可發(fā)生低血糖如果發(fā)生急性低血糖，不宜進食雙糖或淀粉類食物，應直接給予如果發(fā)生急性低血糖，不宜進食雙糖或淀粉類食物，應直接給予葡萄糖口服或靜脈注射糾正低血糖反應葡萄糖口服或靜脈注射糾正低血糖反應阿卡波糖的禁忌癥阿卡波糖的禁忌癥以下情況應禁用或停用：以下情況應禁用或停用：18歲以下兒童、妊娠及哺乳期婦女歲以下兒童、妊娠及哺乳期婦女對阿卡波糖和對阿卡波糖和(或或)非活性成分過敏者非活性成分過敏者有明顯消化或吸收障礙的慢性胃腸道功能紊亂者

33、有明顯消化或吸收障礙的慢性胃腸道功能紊亂者患有由于腸脹氣而可能惡化的疾患患有由于腸脹氣而可能惡化的疾患(如如Roemheid綜合征、嚴重的綜合征、嚴重的疝氣、腸梗阻和腸潰瘍疝氣、腸梗阻和腸潰瘍)嚴重腎功能損害者嚴重腎功能損害者(肌酐清除率肌酐清除率25ml/min)個別患者，尤其是在使用大劑量時會發(fā)生無癥狀的肝酶值升高個別患者，尤其是在使用大劑量時會發(fā)生無癥狀的肝酶值升高(用藥后第用藥后第6-12個月監(jiān)測肝酶變化個月監(jiān)測肝酶變化)阿卡波糖的注意事項阿卡波糖的注意事項阿卡波糖與其他藥物的相互作用：阿卡波糖與其他藥物的相互作用：個別情況下，阿卡波糖可影響地高辛的生物利用度，因此需個別情況下，阿卡波

34、糖可影響地高辛的生物利用度，因此需調(diào)整地地高辛的劑量調(diào)整地地高辛的劑量服用本品期間，避免同時服用考來酰胺、腸道吸附劑和消化服用本品期間，避免同時服用考來酰胺、腸道吸附劑和消化酶類制劑，以免影響本品的療效酶類制劑，以免影響本品的療效未發(fā)現(xiàn)與二甲基硅油有相互作用未發(fā)現(xiàn)與二甲基硅油有相互作用胰島素的使用胰島素的使用胰島素的使用：胰島素的使用：1型糖尿病患者型糖尿病患者 須終生使用胰島素須終生使用胰島素2型糖尿病患者型糖尿病患者 使用生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療療效不理想時使用生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療療效不理想時 出現(xiàn)急性、慢性并發(fā)癥時出現(xiàn)急性、慢性并發(fā)癥時 處于圍手術(shù)期、妊娠期時處于圍手術(shù)期、妊

35、娠期時胰島素的分類胰島素的分類胰島素的使用方法胰島素的使用方法通常每千克體重每天需胰島素單位，不同患者對胰島素敏感性不同，通常每千克體重每天需胰島素單位，不同患者對胰島素敏感性不同，需進行個體化調(diào)整需進行個體化調(diào)整采用預混采用預混30R制劑，早、晚餐前制劑，早、晚餐前30分鐘皮下注射，起步的分配比例分鐘皮下注射，起步的分配比例為為2:1至至1:1，根據(jù)空腹、晚餐前血糖，并結(jié)合早、晚餐后血糖，調(diào)，根據(jù)空腹、晚餐前血糖，并結(jié)合早、晚餐后血糖，調(diào)整其劑量整其劑量采用短效胰島素制劑，分三次于三餐前采用短效胰島素制劑，分三次于三餐前30分鐘腹壁皮下注射分鐘腹壁皮下注射(若在若在四肢近端外側(cè)做皮下注射，需

36、提前四肢近端外側(cè)做皮下注射，需提前40-60分鐘分鐘)若空腹血糖控制不理想，可于睡前加用長效胰島素，或晚上若空腹血糖控制不理想，可于睡前加用長效胰島素，或晚上11點至點至12點加用中效胰島素；劑量分配比開始可點加用中效胰島素；劑量分配比開始可-早：中早：中=2:1，晚：睡前，晚：睡前=2:1，(早早+中中)：(晚晚+睡前睡前)=2:1胰島素的藥代動力學胰島素的藥代動力學胰島素皮下注射吸收迅速，但吸收很不規(guī)則，不同患者或同一患胰島素皮下注射吸收迅速，但吸收很不規(guī)則，不同患者或同一患者的不同注射部位吸收量均有差別，者的不同注射部位吸收量均有差別，以腹壁吸收最快以腹壁吸收最快，上臂外側(cè)，上臂外側(cè)吸收

37、較股前外側(cè)快吸收較股前外側(cè)快皮下注射皮下注射小時后開始生效，小時作用達高峰，持續(xù)時間為小時后開始生效，小時作用達高峰，持續(xù)時間為5-7小時，小時，半衰期為半衰期為2小時；小時；靜脈注射后靜脈注射后10-30分鐘起效并達峰值，持續(xù)時間分鐘起效并達峰值，持續(xù)時間為小時；藥物用量越大，作用時間越長，在血液循環(huán)中半衰期為為小時；藥物用量越大，作用時間越長，在血液循環(huán)中半衰期為5-10分鐘分鐘胰島素吸收入血后，只有胰島素吸收入血后，只有5%與血漿蛋白結(jié)合，但可與胰島素抗體與血漿蛋白結(jié)合，但可與胰島素抗體相結(jié)合相結(jié)合(結(jié)合后，作用時間延長結(jié)合后，作用時間延長)主要在肝臟和腎臟代謝，也可被腎胰島素酶直接水解

38、，少量原形主要在肝臟和腎臟代謝，也可被腎胰島素酶直接水解，少量原形隨尿排出隨尿排出胰島素的不良反應胰島素的不良反應胰島素的不良反應：胰島素的不良反應：常見不良反應為低血糖常見不良反應為低血糖 癥狀較輕可以進食者，立刻進食含糖食物直至癥狀緩解；癥狀較輕可以進食者，立刻進食含糖食物直至癥狀緩解； 嚴重不能進食者，需送至醫(yī)院靜脈推注葡萄糖液；嚴重不能進食者，需送至醫(yī)院靜脈推注葡萄糖液；少有過敏反應，偶見過敏性休克，需對癥處理，并換用其他少有過敏反應，偶見過敏性休克，需對癥處理，并換用其他胰島素制劑，必要時行脫敏治療胰島素制劑，必要時行脫敏治療胰島素的保存胰島素的保存未開瓶未開瓶使用胰島素應在使用胰島

39、素應在2-8條件下冷藏保存條件下冷藏保存已開瓶已開瓶使用的胰島素注射液可在使用的胰島素注射液可在室溫室溫(最高最高25)保存最長保存最長4-6周周，冷凍后的胰島素不可用冷凍后的胰島素不可用胰島素制劑與其他藥物的相互作用胰島素制劑與其他藥物的相互作用可能會減少胰島素需要量的藥物可能會減少胰島素需要量的藥物：口服降糖藥：口服降糖藥(OHA)、奧曲肽、奧曲肽、單胺氧化酶抑制劑單胺氧化酶抑制劑(MAOI)、非選擇性、非選擇性受體阻斷藥，血管緊張素受體阻斷藥，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、水楊酸鹽、酒精和合成代謝類固醇、水楊酸鹽、酒精和合成代謝類固醇可能會增加胰島素需求量的藥物可能會增

40、加胰島素需求量的藥物：口服避孕藥、噻嗪化物、糖：口服避孕藥、噻嗪化物、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素和擬交感神經(jīng)類藥物、達那唑皮質(zhì)激素、甲狀腺激素和擬交感神經(jīng)類藥物、達那唑受體阻斷藥受體阻斷藥會掩蓋低血糖的癥狀會掩蓋低血糖的癥狀酒精酒精會加重和延長胰島素引起低血糖的作用會加重和延長胰島素引起低血糖的作用胰島素使用的注意事項胰島素使用的注意事項胰島素注射劑量不足或治療中斷，會引起高血糖和糖尿病酮癥酸中毒胰島素注射劑量不足或治療中斷，會引起高血糖和糖尿病酮癥酸中毒(尤尤其是其是1型糖尿病患者型糖尿病患者)，癥狀有口渴、尿頻、惡心、嘔吐、瞌睡、皮膚發(fā)紅，癥狀有口渴、尿頻、惡心、嘔吐、瞌睡、皮膚發(fā)紅干燥、口干

41、、食欲不振、呼吸有丙酮味干燥、口干、食欲不振、呼吸有丙酮味伴隨疾病伴隨疾病(尤其是感染和發(fā)熱尤其是感染和發(fā)熱)通常會增加患者對胰島素的需要量通常會增加患者對胰島素的需要量肝、腎損害會減少胰島素的需要量肝、腎損害會減少胰島素的需要量若患者的飲食和運動有所變化，必須調(diào)整胰島素劑量若患者的飲食和運動有所變化，必須調(diào)整胰島素劑量換用不同品牌和類型的胰島素時需在監(jiān)控下調(diào)整劑量換用不同品牌和類型的胰島素時需在監(jiān)控下調(diào)整劑量少數(shù)患者從動物胰島素換為人胰島素時易發(fā)生低血糖，應注意血糖監(jiān)測，少數(shù)患者從動物胰島素換為人胰島素時易發(fā)生低血糖，應注意血糖監(jiān)測，及時調(diào)整劑量及時調(diào)整劑量血糖控制有顯著改善的患者，應警惕低

42、血糖的發(fā)生血糖控制有顯著改善的患者，應警惕低血糖的發(fā)生胰島素中、長效制劑及預混制劑不能用于胰島素泵做持續(xù)皮下胰島素輸注胰島素中、長效制劑及預混制劑不能用于胰島素泵做持續(xù)皮下胰島素輸注治療治療(CS II)胰島素的需要量在妊娠的頭胰島素的需要量在妊娠的頭3個月降低，后個月降低，后6個月增加，分娩后迅速回復至個月增加，分娩后迅速回復至懷孕前的水平懷孕前的水平哺乳期間可繼續(xù)使用胰島素治療糖尿病哺乳期間可繼續(xù)使用胰島素治療糖尿病低血糖的標準低血糖的標準低血糖的標準：低血糖的標準：對于非糖尿病的患者對于非糖尿病的患者，低血糖的標準，低血糖的標準為血糖值為血糖值 mmol/L(50 mg/dl)對于糖尿病

43、患者對于糖尿病患者，低血糖的標準為血，低血糖的標準為血糖值糖值 mmol/L(70 mg/dl)非糖尿病非糖尿病患者患者糖尿病糖尿病患者患者低血糖的臨床表現(xiàn)低血糖的臨床表現(xiàn)低血糖的臨床表現(xiàn)：低血糖的臨床表現(xiàn)：與血糖水平及血糖下降速率有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮與血糖水平及血糖下降速率有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮(如心悸、如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等焦慮、出汗、饑餓感等)和中樞神經(jīng)癥狀和中樞神經(jīng)癥狀(如神志改變、認知障礙、如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷抽搐和昏迷)老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀?；蚱渌堑湫桶Y狀夜間低血糖常常難以發(fā)現(xiàn)和及時

44、處理夜間低血糖常常難以發(fā)現(xiàn)和及時處理部分患者屢次發(fā)生低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷部分患者屢次發(fā)生低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷低血糖的診治流程低血糖的診治流程懷疑低血糖時立即測定血糖水平以明確診斷；無法懷疑低血糖時立即測定血糖水平以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理測定血糖時暫按低血糖處理意識清楚者意識清楚者意識障礙者意識障礙者口服口服15-20g糖類食品糖類食品(葡萄糖為佳葡萄糖為佳)給予給予50%葡萄糖液葡萄糖液20ml靜推靜推每每15分鐘監(jiān)測血糖一次分鐘監(jiān)測血糖一次血糖血糖3.9mmol/L(70mg/dl)，再給予再給予15g葡萄糖口服葡萄糖口服血糖血糖3.9

45、mmol/L(70mg/dl)，但距下次就餐，但距下次就餐一個小時以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物一個小時以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍血糖仍3.0mmol/L(54mg/dl)，繼續(xù)給予繼續(xù)給予50%葡萄糖葡萄糖60ml低血糖已糾正：低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥?？蓜討B(tài)監(jiān)測血糖；了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥?？蓜討B(tài)監(jiān)測血糖；注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病，監(jiān)測生命體征；注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病，監(jiān)測生命體征；建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生；建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生；對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡；對患者實施糖尿病教

46、育，攜帶糖尿病急救卡；1. 兒童或老年患者的家屬要進行相關(guān)培訓兒童或老年患者的家屬要進行相關(guān)培訓低血糖未糾正：低血糖未糾正：持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注5%或或10%葡萄糖；葡萄糖；加用糖皮質(zhì)激素；加用糖皮質(zhì)激素；注意長效胰島素及磺脲類藥物所致低血糖不易注意長效胰島素及磺脲類藥物所致低血糖不易糾正，可能需要長時間葡萄糖輸注；糾正，可能需要長時間葡萄糖輸注；1. 意識恢復后至少監(jiān)測血糖意識恢復后至少監(jiān)測血糖24-48小時小時低血糖的處理低血糖的處理當出現(xiàn)低血糖反應時，需立即進食含糖或淀粉的飲料或食物；首當出現(xiàn)低血糖反應時，需立即進食含糖或淀粉的飲料或食物；首次出現(xiàn)時若條件允許，應立即檢測血糖，隨后次

47、出現(xiàn)時若條件允許，應立即檢測血糖，隨后“吃吃15，等，等15”夜間低血糖可以通過調(diào)整胰島素注射方式、睡前吃點零食等方法夜間低血糖可以通過調(diào)整胰島素注射方式、睡前吃點零食等方法予以避免予以避免嚴重低血糖非常危險，需緊急救治嚴重低血糖非常危險，需緊急救治。當發(fā)生糖尿病昏迷時：需撥。當發(fā)生糖尿病昏迷時：需撥打打120急救、不能口服任何東西、可嘗試口腔給予蜂蜜或者葡萄糖急救、不能口服任何東西、可嘗試口腔給予蜂蜜或者葡萄糖凝膠在頰黏膜處吸收凝膠在頰黏膜處吸收“吃吃15，等，等15”：即攝入：即攝入15g葡萄糖或其他無脂碳水化合物，等葡萄糖或其他無脂碳水化合物，等15min后再次檢測血糖值，若血糖值后再次檢測血糖值，若血糖值未上升至正常，吃掉另外未上升至正常，吃掉另外15g碳水化合物，再等碳水化合物，再等15min檢測血糖檢測血糖糖尿病急性并發(fā)癥的治療糖尿病急性并發(fā)癥的治療糖尿病酮癥酸中毒的藥物治療糖尿病酮癥酸中毒的藥物治療糖尿病高滲性昏迷的藥物治療糖尿病高滲性昏迷的藥物治療糖尿病乳酸性酸中毒的藥物治療糖尿病乳酸性酸中毒的藥物治療糖尿病酮癥酸中毒的藥物治療糖尿病酮癥酸中毒的藥物治療輸液：輸液：輸液是首要的、極其關(guān)鍵的措施。通常使用輸液是首要的