以皮膚損害和骨髓增生異常綜合征首發(fā)的雙表型急性白血病

1、以皮膚損害和骨髓增生異常綜合征首發(fā)的雙表型急性白血病                             作者：劉英，唐鎖勤，楊光，馮晨，劉立真，雷琦  【摘要】  本研究通過實例分析雙表型急性白血病的臨床、病理和生物學(xué)特征，用骨髓細(xì)胞涂片觀察腫瘤細(xì)胞的形態(tài)，流式細(xì)胞術(shù)和免疫組織化學(xué)檢測腫瘤細(xì)胞

2、的免疫表型，常規(guī)染色體分析和多重巢式RTPCR檢測染色體畸變。結(jié)果表明：本例以皮膚損傷和骨髓增生異常綜合征為首發(fā)表現(xiàn)，診斷時骨髓原始細(xì)胞超過30%，合并腦膜浸潤；腫瘤細(xì)胞體積大，同時表達(dá)髓系標(biāo)記（cMPO、CD33和CD117）和T淋系標(biāo)記（cCD3、CD5、CD7、CD4和CD8雙表達(dá)），并強(qiáng)烈表達(dá)最早期造血祖細(xì)胞標(biāo)記CD43和CD99，染色體核型正常，檢測到MLL基因的部分串聯(lián)重復(fù)。最后診斷為雙表型急性白血病。結(jié)論：雙表型白血病的前期可表現(xiàn)為骨髓病態(tài)造血，其臨床和生物學(xué)行為具有高度侵襲性，應(yīng)用免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子特征分析有助于這類疾病的早期診斷和預(yù)后評估。 【關(guān)鍵詞】  雙

3、表型急性白血病   Skin Lesions and Myelodysplastic Syndrome as Initial Manifestations of Biphenotypic Acute Leukemia      Abstract    The aim of this study was to investigate the  clinical, pathological and biological features of biphenotypic acute leuk

4、emia. The morphology of tumor cells was observed  by bone marrow examination; the immunophenotype was assayed by flow cytometry and immunohistochemistry; the chromosomal aberrations were detected by conventional chromosomal analysis and RTmultiplex nested PCR. The results showed that  extr

5、amedullary skin lesions and myelodysplasia occurred before the onset of overt disease. At the time of diagnosis, this case had more than 30% blasts in bone marrow with meningeal involvement. Largesized tumor cells predominated morphologically over other cells. Flow cytometry  revealed the coexp

6、ression of myeloid antigens (cMPO, CD33 and CD117) and Tlymphoid antigens (cCD3, CD5, CD7, dual expression of CD4 and CD8). Immunohistochemical staining  showed  that CD43 and CD99 were  strong positive which define the earliest hematopoietic progenitors. Partial tandem duplication of

7、 the MLL gene could be  detected with normal cytogenetic method. All abovementioned results led  to the diagnosis of biphenotypic acute leukemia. It is  concluded that the  biphenotypic acute leukemia is an uncommon type of leukemia which may be preceded by myelodysplastic syndro

8、me and has aggressive clinical and biological behavior. Immunophenotype, cytogenetics and molecular analysis can contribute to early diagnosis of BAL and evaluation of prognosis.    Key words    biphenotypic acute leukemia; myelodysplastic syndrome; immunophenotype; MLL

9、 gene partial tandem duplication    雙表型急性白血?。╞iphenotypic acute leukemia, BAL）是一類臨床少見、診斷困難、預(yù)后不良的白血病。BAL起源于骨髓多能造血干細(xì)胞，具有多系分化潛能，常同時表達(dá)髓系和B淋系或T淋系抗原，發(fā)病時多以高白細(xì)胞數(shù)伴外周血幼稚細(xì)胞1。以皮膚損傷和骨髓增生異常綜合征為首發(fā)的雙表型急性白血病在目前未見有報道。本研究通過實例分析此類型白血病的臨床、病理和生物學(xué)特征。    材料和方法    病例  &

10、#160; 患兒，男，3歲10個月，因皮膚結(jié)節(jié)性紅斑伴面色蒼白半年、右眼瞼腫物1月、發(fā)熱20天于2006年5月入院。半年前患兒背部及雙下肢皮膚有數(shù)個結(jié)節(jié)性紅斑，面色蒼白。當(dāng)時查體未發(fā)現(xiàn)肝脾淺表淋巴結(jié)腫大。血常規(guī)檢查顯示全血細(xì)胞減少?？购丝贵w及EBV、CMV、人細(xì)小病毒B19等病毒抗體檢測均無異常。骨髓象顯示：細(xì)胞少，分布不均；原始細(xì)胞占24.5%；粒系增生不良，晚幼粒細(xì)胞及以下各階段比值減低，成熟階段細(xì)胞漿內(nèi)可見中毒性顆粒；紅系增生不良，偶見中晚幼紅細(xì)胞；成熟淋巴比值偏高，占40.5%；巨核細(xì)胞不減少，小巨核占4.5%，尾部可見成堆小巨核。當(dāng)時診斷：骨髓增生異常綜合征，不除外急性髓系白血病轉(zhuǎn)化

11、可能。輸注2個單位紅細(xì)胞，此后3個月患兒未接受治療。皮膚結(jié)節(jié)性紅斑緩慢增多增大，外周血三系細(xì)胞逐漸恢復(fù)正常。骨髓象復(fù)查結(jié)果：中國實驗血液學(xué)雜志  J Exp Hematol 2007; 15(5)以皮膚損害和骨髓增生異常綜合征首發(fā)的雙表型急性白血病增生活躍；3%原幼細(xì)胞；粒系增生，以中性桿狀核細(xì)胞為主，形態(tài)未見明顯異常；紅系增生活躍，以中晚幼紅細(xì)胞為主，可見嗜堿性點彩、HJ小體及巨幼樣改變，成熟紅細(xì)胞大小明顯不均，嗜多色性紅細(xì)胞易見；淋系無特殊；巨核全片214個。1個月前家長無意中發(fā)現(xiàn)患兒右眼眶皮下腫物，MRI檢查不除外淚腺瘤病變。10天后患兒開始發(fā)熱，全血細(xì)胞再次減少。骨髓中發(fā)現(xiàn)7

12、5%瘤細(xì)胞，胸部CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)，超聲檢查示脾大，24小時尿VMA正常。經(jīng)抗感染、輸血等治療，患兒右眼眶皮下腫物縮小，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑無變化，體溫未恢復(fù)正常，全血細(xì)胞仍減少。入院查體：中度貧血貌。面部、軀干和四肢皮膚彌漫分布大小不等結(jié)節(jié)性紅斑(圖1)，質(zhì)硬，無壓痛。右下頜皮膚觸及一個指甲蓋大小腫物，質(zhì)硬，無粘連。右上眼瞼內(nèi)側(cè)一個黃豆大小的腫物，質(zhì)硬，無粘連。左眼內(nèi)眥見一個紫紅色腫物。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診無異常。肝于右肋下3 cm，脾肋下未觸及。入院后復(fù)查骨髓象并進(jìn)行骨髓活檢、皮下結(jié)節(jié)活檢和腦脊液檢查。最后診斷：雙表型急性白血??；腦膜白血病。給予VDLP（長春新堿+地塞米松+吡柔比星+

13、左旋門冬酰胺酶）誘導(dǎo)緩解化療?；?周皮膚損傷消退，第21天骨髓幼稚細(xì)胞消失，三聯(lián)鞘注1次后腦脊液中白血病細(xì)胞消失。化療第35天粒系造血開始恢復(fù)，患兒自動出院。3個月后Hb和Plt仍無回升，且出現(xiàn)發(fā)熱，患兒未再接受檢查和治療。    細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)檢測    骨髓涂片和腦脊液涂片經(jīng)常規(guī)瑞氏染色分類計數(shù)。骨髓涂片按常規(guī)方法行髓過氧化物酶染色、特異性酯酶染色、非特異性酯酶染色及NaF抑制實驗、糖原染色。    免疫分型檢測    取肝素抗凝骨髓2 ml，分離單個核細(xì)胞。采用

14、三色直接免疫熒光標(biāo)記法。所用異硫氰酸熒光素（FITC）、藻紅蛋白熒光素（PE）或多甲藻葉綠素蛋白（Percp）標(biāo)記的鼠抗人單克隆抗體（美國Becton Dickinson公司產(chǎn)品）包括髓系相關(guān)的CD13、CD33、CD14、CD16、CD56、CD64、CD117和cMPO；T系相關(guān)的cCD3、CD3、CD4、CD5、CD7和CD8；B系相關(guān)的CD10、CD19、cCD79a、cIgM、Kappa和Lambda輕鏈；干/祖細(xì)胞系的CD34和HLADR。向100 l單個核細(xì)胞懸液中加入熒光抗體20 l，置室溫避光孵育20分鐘，再加入溶血素2 ml，震蕩置室溫避光孵育10分鐘后用2 ml PBS洗

15、滌細(xì)胞2次，加入500 l  PBS重懸細(xì)胞，用流式細(xì)胞儀（美國Becton Dickinson公司產(chǎn)品）和CellQuest軟件獲取并分析10 000個細(xì)胞。胞漿抗原的檢測參照滲透試劑盒說明書進(jìn)行。通過CD45/SSC設(shè)門識別幼稚細(xì)胞群，再分析計算該細(xì)胞群的抗原表達(dá)情況。陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：淋系抗原陽性細(xì)胞30%，髓系抗原陽性細(xì)胞20%，胞漿抗原陽性細(xì)胞10%，干/祖細(xì)胞抗原陽性細(xì)胞20%。分型依據(jù)歐洲白血病免疫分型組的積分標(biāo)準(zhǔn)（EGIL）2。    免疫組織化學(xué)檢測    石蠟包埋皮膚結(jié)節(jié)和骨髓的活檢組織，連續(xù)切片，厚5微米。

16、采用鏈酶親和素過氧化物酶法（SABC）檢測。鼠抗人單克隆抗體、SP試劑盒及DAB顯色劑均購自北京中山生物技術(shù)有限公司。切片脫蠟水化；微波煮沸抗原修復(fù)2次各5分鐘；3% H2O2甲醇溶液阻斷內(nèi)源性過氧化物酶，37孵育30分鐘；用非免疫動物血清室溫封閉30分鐘；加入一抗，4過夜；加入二抗，37孵育30分鐘；加入酶結(jié)合物，37孵育30分鐘；DAB顯色，蘇木素復(fù)染、分化、促藍(lán)、脫水、透明、封片。    細(xì)胞遺傳學(xué)檢測    取肝素抗凝骨髓2 ml，常規(guī)培養(yǎng)48小時，制備染色體標(biāo)本，R顯帶，顯微鏡下分析20個中期細(xì)胞。按照人類細(xì)胞遺傳學(xué)國際命名

17、體制（ISCN）1995描述核型。    融合基因檢測    采用多重巢式RTPCR方法3篩選白血病29種染色體畸變形成的融合基因。PCR產(chǎn)物進(jìn)行聚丙烯酰胺凝膠電泳和銀染色。結(jié)    果    骨髓和腦脊液涂片結(jié)果    骨髓  增生減低；細(xì)胞體積大的原始細(xì)胞占30.2%；早幼粒細(xì)胞及以下階段占10.4%；紅系占5.2%，各階段細(xì)胞可見，原始紅細(xì)胞比值增高，中晚幼紅細(xì)胞比值明顯減低，偶見核畸形，成熟紅細(xì)胞形態(tài)未見異常；淋系占36.8%；

18、巨核可見，血小板少，可見小/亞小巨核、吞噬（吞RBC、Plt）細(xì)胞、漿細(xì)胞及成纖維細(xì)胞，過氧化物酶染色陽性率3.5%（圖2 A）。    腦脊液  白細(xì)胞總數(shù)123×106/L；生化指標(biāo)正常；腦脊液涂片：有核細(xì)胞甚多，幾全為腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞有輕度退行性變，呈團(tuán)塊分布（圖2 B）。    免疫組織化學(xué)結(jié)果    左大腿外側(cè)皮膚活檢組織學(xué)和免疫表型  表皮未見異常，真皮及皮下組織內(nèi)見腫瘤細(xì)胞彌漫片狀浸潤。細(xì)胞體積大，胞漿寬、淡染，核大而圓，中位、單個核仁，清楚，核分裂像易見（圖3 A-B）。腫瘤細(xì)胞侵及神經(jīng)束膜。形態(tài)上符合侵襲性腫瘤，結(jié)合發(fā)病年齡考慮母細(xì)胞階段的腫瘤。用免疫組化方法進(jìn)行蛋白水平的檢測。結(jié)果顯示：TdT，ALK，CD99+，CD43+，CD3(灶狀少數(shù)細(xì)胞陽性)，CD10，CD20，CD79a，MPO(孤立灶狀細(xì)胞陽性)，lysosome，CD15，Ki67(陽性>95)（圖3C-F）。ALK陰性排除了間變性大細(xì)胞淋巴瘤的可能。CD99和CD43陽性支持淋巴母細(xì)胞的分化。CD20、CD79a和CD10陰性排除B淋巴母細(xì)胞