論舉證責(zé)任倒置在醫(yī)療糾紛中適用

1、本科畢業(yè)設(shè)計(jì)論文題目：論舉證責(zé)任倒置在醫(yī)療糾紛中的適用院、系：人文學(xué)院法律系學(xué)科專業(yè)：法學(xué)學(xué)生：白燕學(xué)號：指導(dǎo)教師：金博2008 年 06 月論舉證責(zé)任倒置在醫(yī)療糾紛中的適用摘 要隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和人們維權(quán)意識與 法律意識的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為全 社會關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一， 醫(yī)療糾紛訴訟案件也呈逐年上升之勢。 最高人 民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 確立了醫(yī)療侵權(quán)糾紛中適用舉證責(zé)任倒置規(guī)則， 這種舉證責(zé)任規(guī)則從一定程度上平衡了醫(yī)患雙方在信息占有上的不對等地位， 部分免除了患者的舉證責(zé)任， 擴(kuò)大了對患者的保護(hù)范圍， 加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訴訟中的舉證責(zé)任。 本文從舉證責(zé)任倒置的含義及特點(diǎn)著手，對舉

2、證責(zé)任及其法律特征、 舉證責(zé)任倒置及醫(yī)患雙方的責(zé)任分配等問題作了一些初步的探討， 正確認(rèn)識醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任倒置問題， 努力構(gòu)建相互信任的醫(yī)患關(guān)系，依法保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，維護(hù)社會安定秩序，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展。關(guān)鍵詞： 醫(yī)療糾紛；舉證責(zé)任；舉證責(zé)任倒置；Study on the burden of proof in the application ofmedical disputesAbstractWith the development of medical people to safeguard their rights andlegal awareness and sense of

3、 the increase in medical disputes has becomeall the hot issues of social concern of the medical dispute cases is alsoa rising trend year by year. The Supreme Peoples Court“ on a number ofprovisions of the Civil evidence” to establish a medical infringementdisputes in the inversion of the burden of p

4、roof applicable rules,thisburden of proof from the rules of a certain extent, the balance of bothdoctors and patients in possession of information on the unequal status,someofthe patients from the burden of proof, expandedthe scopeofprotectionforpatients,adding tothemedicalinstitutionsintheproceedin

5、gs of the burden of proof. This article from the burden of proofinvertedthemeaningand characteristicsproceed,the burdenofproofandits legal characteristics, the inversion of the burden of proof and theresponsibilityof both doctor-patientdistributionand otherissuesmadesome preliminarydiscussion,A corr

6、ectunderstandingofmedicaldisputesin the inversion of the burden of proof issue, and strive to build mutualtrustin thedoctor-patientrelationship,toprotectthelegitimaterightsandinterestsofboth doctorsand patients,safeguardsocialstability and order, promote the healthy development of medical cause.Key

7、words： Medical of proofdisputes;theburdenof proof;inversionof the burden目錄11222.122.1.122.1.222.1.322.222.332.3.132.3.232.3.332.3.432.432.4.132.4.242.4.342.4.44353.153.1.153.1.253.1.353.25474.174.274.2.174.2.274.384.3.184.3.284.3.384.3.494.3.594.3.695105.1105.2105.3115.4126141516171 緒論2002 年 4 月 1 日

8、最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定正式實(shí)施，這是我國第一部比較系統(tǒng)的針對民事訴訟證據(jù)問題做出的司法解釋， 該解釋在完善舉證責(zé)任的分配原則，明確人民法院調(diào)查收集證據(jù)的范圍和條件以及完善非法證據(jù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)等方面做出了明確而又全新的規(guī)定。根據(jù)規(guī)定，被告有責(zé)任和義務(wù)為法庭提供相關(guān)的證據(jù)，為老百姓取證難掃清了障礙。其中最引人關(guān)注的是該規(guī)定第 4 條第 8 項(xiàng)規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！边@實(shí)際是將原來適用“誰主張，誰舉證”的醫(yī)療侵權(quán)案件改為適用舉證責(zé)任倒置。這一舉證責(zé)任分配規(guī)則的改變不僅對醫(yī)療侵權(quán)訴訟活動(dòng)產(chǎn)生影響， 對醫(yī)

9、患關(guān)系、醫(yī)院管理以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步也會產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。2 舉證責(zé)任與舉證責(zé)任倒置的理論基礎(chǔ)和特征2.1舉證責(zé)任舉證責(zé)任又稱證明責(zé)任，是指當(dāng)事人對自己提出的主張有提供證據(jù)加以證明的責(zé)任。承擔(dān)舉證責(zé)任的當(dāng)事人如果不能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的主張， 使待證事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)，就承擔(dān)可能敗訴的風(fēng)險(xiǎn)。舉證責(zé)任的分配規(guī)則有如下幾種：2.1.1一般規(guī)則誰主張誰舉證。雙方當(dāng)事人對自己的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對方的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。 后果是負(fù)有舉證責(zé)任的一方當(dāng)事人不能提供證據(jù)證明自己的主張時(shí)，就承擔(dān)敗訴的不利后果。2.1.2特殊規(guī)則舉證責(zé)任倒置。是指一方當(dāng)事人提出的權(quán)利主張

10、由否定其主張成立或否定其部分事實(shí)構(gòu)成要件的對方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任的一種舉證責(zé)任的分配形式。在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中， 病人作為原告在訴訟中認(rèn)為某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為已經(jīng)構(gòu)成了醫(yī)療事故， 如果某醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同意病人的主張， 即認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)舉證證明該醫(yī)療行為不構(gòu)成醫(yī)療事故。舉證責(zé)任倒置的結(jié)果是當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訴訟中沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系或不存在醫(yī)療過錯(cuò)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)不利后果 。2.1.3疑難案件的舉證規(guī)則由人民法院確定。即規(guī)定第七條“在法律沒有具體規(guī)定，依本規(guī)定及其他司法解釋無法確定舉證責(zé)任承擔(dān)時(shí)， 人民法院可以根據(jù)公平原則和誠實(shí)信用原則， 綜合

11、當(dāng)事人能力等因素確定舉證責(zé)任的承擔(dān)”。2.2舉證責(zé)任分配的概念法院判定當(dāng)事人爭議的法律關(guān)系是否存在時(shí)，必須先確定與該法律關(guān)系有關(guān)的各種法律事實(shí)，這些法律事實(shí)要由雙方當(dāng)事人在一定范圍內(nèi)各自承擔(dān)舉證責(zé)任。 法律規(guī)定某一事實(shí)由哪一方當(dāng)事人負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任， 稱為舉證責(zé)任分配。 關(guān)于舉證責(zé)任如何分配， 古羅馬的法學(xué)家曾提出兩條原則： 一是原告有舉證的義務(wù)， 被告不負(fù)舉證責(zé)任： 二是主張的人有證明義務(wù)，否定的人沒有證明義務(wù)。這實(shí)際上就是現(xiàn)代民事訴訟法的“誰主張，誰舉證”原則。如果一切事由都由原告負(fù)舉證責(zé)任， 不僅造成原告舉證負(fù)擔(dān)過重， 且易于使案件真?zhèn)尾幻?，對原告極不公平， 原告將會因舉證困難而導(dǎo)致權(quán)利得不

12、到保障。 基于訴訟公正和效率的價(jià)值觀和民事訴訟發(fā)現(xiàn)真實(shí)的目的， 應(yīng)將舉證責(zé)任進(jìn)行分配， 以便使原被告雙方獲得同等的保護(hù) 。2.3舉證責(zé)任倒置的理論基礎(chǔ)舉證責(zé)任倒置源于 19世紀(jì)末德國的訴訟理論的司法實(shí)務(wù)。 隨著社會的發(fā)展， 現(xiàn)代民法的理論由形式正義向?qū)嵸|(zhì)正義轉(zhuǎn)變， 由過錯(cuò)責(zé)任向公平責(zé)任轉(zhuǎn)變， 由個(gè)人權(quán)利向社會責(zé)任轉(zhuǎn)變。訴訟實(shí)踐中， 人們也開始關(guān)注訴訟中雙方當(dāng)事人舉證的難易、 法律救濟(jì)的實(shí)質(zhì)等問題。受現(xiàn)代民法理論的影響， 出現(xiàn)了舉證責(zé)任倒置的證明責(zé)任理論學(xué)說， 比較有代表性的有：2.3.1損害歸屬說該學(xué)說是瓦倫多爾夫于 1970年提出的，他主張以實(shí)體法確定的責(zé)任歸屬或損害歸屬原則為分擔(dān)舉證責(zé)任的

13、標(biāo)準(zhǔn)， 即通過對實(shí)體法各法條進(jìn)行對比、 分析，尋找出實(shí)體法關(guān)于某一問題的損害歸屬原則， 然后由依實(shí)體法應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的一方負(fù)舉證責(zé)任。 因此，舉證責(zé)任應(yīng)依據(jù)公平正義這一最高的法律原則進(jìn)行分配， 舉證責(zé)任的歸屬應(yīng)與實(shí)體法的損害歸屬相一致，將公平正義原則具體化為蓋然性原則、保護(hù)原則、擔(dān)保原則、懲罰原則及社會危險(xiǎn)分配原則等。2.3.2危險(xiǎn)領(lǐng)域說該學(xué)說依據(jù)待證事實(shí)屬于屬哪一方當(dāng)事人能夠控制的危險(xiǎn)領(lǐng)域?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)， 決定舉證責(zé)任的分擔(dān)，即損害發(fā)生的原因發(fā)生于加害人所控制的危險(xiǎn)領(lǐng)域內(nèi)， 被害人對加害人的故意過失不負(fù)舉證責(zé)任。加害人要想免責(zé)，就必須對免責(zé)事由負(fù)舉證責(zé)任。2.3.3蓋然性說該學(xué)說認(rèn)為在待證事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯?/p>

14、情況下， 依據(jù)人類的生活經(jīng)驗(yàn)及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)， 其發(fā)生的蓋然性程度較高的， 主張?jiān)撌聦?shí)發(fā)生的當(dāng)事人不承擔(dān)舉證責(zé)任， 而由對方當(dāng)事人就該事實(shí)不發(fā)生承擔(dān)舉證責(zé)任。2.3.4距離說該學(xué)說認(rèn)為，在立法者意思不明的情況下， 舉證責(zé)任的分配應(yīng)以雙方當(dāng)事人與證據(jù)的距離為標(biāo)準(zhǔn)， 即由接近必要證據(jù)的一方當(dāng)事人對爭議的事實(shí)負(fù)舉證責(zé)任。 在當(dāng)事人與證據(jù)的距離相同的情況下， 舉證責(zé)任的分配以舉證的難易或事實(shí)存在或不存在的可能性高低為標(biāo)準(zhǔn)。這些理論實(shí)質(zhì)上是對法律要件分類說分配舉證責(zé)任所形成的分配結(jié)果的局部修正，其實(shí)質(zhì)是將依據(jù)法律要件分類說應(yīng)當(dāng)由主張權(quán)利的一方當(dāng)事人負(fù)擔(dān)的舉證責(zé)任改由否認(rèn)權(quán)利的另一方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任。我認(rèn)為“

15、距離說”較為可取。2.4舉證責(zé)任倒置的特征：2.4.1基本規(guī)范上的前置性舉證責(zé)任倒置以舉證責(zé)任分配的一般原則為前提條件，而舉證責(zé)任的分配原則在近現(xiàn)代以法律要件分類說為通說，法律要件分類說被稱為配置舉證責(zé)任歸屬的基本規(guī)范。從理論邏輯上說，舉證責(zé)任倒置這個(gè)概念是以舉證責(zé)任分配的一般原則為前提的，而法律要件分類說僅僅是舉證責(zé)任分配原則中的一種，所以不能認(rèn)為只有法律要件分類說的實(shí)行，才有舉證責(zé)任倒置這個(gè)概念。從立法上認(rèn)可的舉證責(zé)任倒置，的確從理論上否認(rèn)了舉證責(zé)任的個(gè)案決定模式。由此可見，最高法院的證據(jù)解釋在舉證責(zé)任分配模式上選擇了大陸法國家的思想路線。2.4.2倒置對象上的局部性存在舉證責(zé)任倒置現(xiàn)象的

16、案件，絕對不意味著所有的案件事實(shí)都倒置由相對方當(dāng)事人承擔(dān)，而僅僅意味著某些特殊案件中的部分要件事實(shí)倒置給相對方當(dāng)事人承擔(dān)。按照舉證責(zé)任倒置的原理所實(shí)行的倒置事實(shí)，只能是某侵權(quán)案件要件事實(shí)體系中的部分事實(shí)。比如：在建筑物責(zé)任事故的案件中，按照舉證責(zé)任倒置原理所實(shí)行的倒置，僅僅是被告人具有的主觀過錯(cuò)。原告人無需證明被告人在實(shí)施該侵權(quán)行為時(shí)具有的主觀上的過錯(cuò)，相反，被告人應(yīng)當(dāng)證明其主觀上不存在過錯(cuò)。當(dāng)然，究竟是多少要件事實(shí)實(shí)行倒置以及何種要件事實(shí)實(shí)行倒置，在不同的侵權(quán)案件中有不同的表現(xiàn)，這一般由立法者予以明確，在特殊情形下由司法者根據(jù)公平合理原則加以確定。2.4.3待證事實(shí)上的相反性舉證責(zé)任倒置之所

17、以稱為“倒置”其原因在于“倒置”情形下的舉證責(zé)任客體和“正置”情形下舉證責(zé)任的客體，在事實(shí)的自身性質(zhì)上恰好是正反對立關(guān)系。比如，在一般的侵權(quán)案件中，原告需舉證證明被告人主觀上有過錯(cuò)的事實(shí)，而在特殊的侵權(quán)案件中，由于實(shí)行舉證責(zé)任倒置，被告人便承擔(dān)其主觀上無過錯(cuò)的舉證責(zé)任，其證明對象的截然相反，呈現(xiàn)出“顛倒”的形式和樣式，因而稱為“倒置”。2.4.4承擔(dān)主體上的對換性舉證責(zé)任倒置與舉證責(zé)任分配原則的不同之處在于，舉證責(zé)任倒置由相對方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任。這里的相對方是根據(jù)舉證責(zé)任分配的一般規(guī)則來確定的。例如：按照舉證責(zé)任分配的一般原則， 對某一個(gè)事實(shí)主張應(yīng)由原告負(fù)舉證責(zé)任， 但在舉證責(zé)任倒置的作用下

18、，該事實(shí)主張的反面事實(shí)便由被告承擔(dān)責(zé)任。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，舉證責(zé)任倒置決不僅僅意味著由原告向被告的倒置，它也同時(shí)意味著由被告向原告的倒置。例如：在一般的侵權(quán)案件中，原告要證明侵權(quán)責(zé)任得以構(gòu)成的要件事實(shí)，被告則要證明如不可抗力、緊急避險(xiǎn)等免責(zé)事由。被告所承擔(dān)的責(zé)任是根據(jù)一般原則分配而來的，而非從原告方倒置而來的，但是，在特殊侵權(quán)案件中，如環(huán)境污染案件，在被告對不可抗力、緊急避險(xiǎn)等免責(zé)事由承擔(dān)本應(yīng)承擔(dān)的舉證責(zé)任之外，而且還要承擔(dān)因果關(guān)系不存在等原告方倒置給被告的舉證責(zé)任。只有在后一種情況下舉證責(zé)任負(fù)擔(dān)才能稱為舉證責(zé)任的“倒置”，前一種情況下只能稱為舉證責(zé)任的“分配”。3. 舉證責(zé)任倒置在醫(yī)療糾紛中

19、適用的必要性和可行性3.1舉證責(zé)任倒置在醫(yī)療糾紛中適用的必要性3.1.1是解決醫(yī)患糾紛的現(xiàn)實(shí)要求近來醫(yī)患糾紛愈演愈烈，主要是由于醫(yī)療事故的鑒定體制不健全、原告舉證困難導(dǎo)致醫(yī)療事故案件不能公正解決而引起的。老百姓的呼聲和法律公平、正義的本質(zhì)要求通過一種公平的手段來維護(hù)弱者的合法權(quán)益。舉證責(zé)任倒置便是有利于老百姓的一種手段。3.1.2由當(dāng)事人收集證據(jù)能力的強(qiáng)弱決定醫(yī)療事故案件具有特殊性，醫(yī)療行為具有較強(qiáng)的專業(yè)性，而且病人的病歷由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管，患者很難接觸到病歷，即使接觸到了由于其專業(yè)性，患者也不懂，而醫(yī)院既接近證據(jù)（病歷），又有較強(qiáng)的專業(yè)性，由醫(yī)院舉證更為合理。3.1.3是規(guī)范醫(yī)療管理秩序的需要目

20、前我國的醫(yī)療管理秩序較為混亂。由于物質(zhì)、金錢的誘惑和醫(yī)療人員的收入較低的雙重原因影響，導(dǎo)致部分醫(yī)療人員見利忘義，缺乏應(yīng)有的職業(yè)道德和責(zé)任心，導(dǎo)致醫(yī)療事故案件的不斷發(fā)生。實(shí)行舉證責(zé)任倒置，將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換到醫(yī)院，有利于醫(yī)院加強(qiáng)制度管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，否則就要承擔(dān)敗訴的責(zé)任。3.2舉證責(zé)任倒置在醫(yī)療糾紛中適用的可行性舉證責(zé)任倒置在綜合考慮醫(yī)患雙方舉證的難易度基礎(chǔ)上充分體現(xiàn)了權(quán)利義務(wù)一致性原則 , 最大限度地保護(hù)了醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。同時(shí)也兼顧了維護(hù)審判權(quán)獨(dú)立 , 是符合法理和適應(yīng)司法實(shí)踐的現(xiàn)代司法理念。首先 , 患者不再承擔(dān)舉證責(zé)任 , 這對于在醫(yī)療民事行為中處于弱勢地位的患方來說 , 其所

21、承擔(dān)的義務(wù)與所享受的權(quán)利是對等的。其次 , 這條規(guī)則對醫(yī)方既是約束 , 也是保護(hù)?！凹s束” , 是指要求醫(yī)院進(jìn)一步提高自身的管理水平、醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心和業(yè)務(wù)水平 , 這樣才能少出現(xiàn)糾紛。近期一項(xiàng)對 326 家醫(yī)院 2000 年醫(yī)療糾紛的調(diào)查結(jié)果顯示 , 起訴原因中只有 29. 6 % 與診治技術(shù)有關(guān) , 而 49. 5 % 的與醫(yī)務(wù)人員在診治過程中服務(wù)態(tài)度的生、冷、硬有關(guān) , 其余與醫(yī)院的管理不到位有關(guān)。由此可以從一個(gè)側(cè)面反映出 , 患者的維權(quán)意識在增強(qiáng) , 除了治病 , 患者還強(qiáng)調(diào)自主權(quán)、知情權(quán)、人格權(quán)、監(jiān)督權(quán)。因此 , 醫(yī)方在加強(qiáng)行業(yè)自律的同時(shí) , 還要樹立以人為本的“人文理念”?！氨Ｗo(hù)”

22、是指盡管不用承擔(dān)舉證責(zé)任 , 患者如果胡告亂告 , 也要承擔(dān)敗訴的風(fēng)險(xiǎn) , 醫(yī)院同樣也有起訴患方的權(quán)利。 醫(yī)院作為原告 , 又能證明自己的清白時(shí) , 舉證責(zé)任就 “正置了”。此外 , 過去醫(yī)療糾紛的審判權(quán) , 很大一部分掌握在醫(yī)療鑒定委員會手里 , 這實(shí)際上造成了應(yīng)由人民法院獨(dú)立行使的審判權(quán)部分流失。醫(yī)療鑒定委員會負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的第一道關(guān)口 , 一方面難以擺脫部門保護(hù) ; 另一方面 , 按醫(yī)療鑒定委員會的做法 , 只有過失到比較嚴(yán)重的程度 , 構(gòu)成醫(yī)療事故醫(yī)方才承擔(dān)民事責(zé)任 , 這與民法規(guī)定有一定的差距 , 不利于保護(hù)患方利益。 “舉證責(zé)任倒置”司法解釋及配套法規(guī) , 在最大限度地保護(hù)患方合法權(quán)

23、益的同時(shí)兼顧維護(hù)了審判權(quán)獨(dú)立。綜上所述 , 醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置是符合法理、適應(yīng)司法實(shí)踐的司法理念 , 是切實(shí)可行的。4. 醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任的分配4.1患方的舉證責(zé)任對醫(yī)療行為引起侵權(quán)的訴訟適用舉證責(zé)任倒置加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任。但是，根據(jù)最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第一條、第四條、第七十五條的規(guī)定，不能排除患方作為原告的舉證責(zé)任。在因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，病人作為原告應(yīng)當(dāng)就自己受到損害的事實(shí)和接受過醫(yī)療的事實(shí)，以及就診前的身體健康狀況承擔(dān)舉證責(zé)任。損害包括生命健康的損害、病人本人和家屬的財(cái)產(chǎn)損失和精神損害。而且在訴訟過程中也會不斷進(jìn)行舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換，如醫(yī)院舉出充分的證據(jù)證明自

24、己是清白的，而此時(shí)患者要反駁時(shí)，就必須拿出反駁的證據(jù)，否則也可能面臨敗訴。4.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不是負(fù)全部的舉證責(zé)任。 規(guī)定第 4 條第 8 項(xiàng)規(guī)定的“及”應(yīng)理解為“或”而不應(yīng)理解為“和”，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需要證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系或證明不存在醫(yī)療過錯(cuò)。也就是說醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免責(zé)條件是只要證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系或證明不存在醫(yī)療過錯(cuò)其中之一，而不需要既要證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系又要證明不存在醫(yī)療過錯(cuò)才能免責(zé) 。因?yàn)?，法律對醫(yī)療侵權(quán)行為的賠償實(shí)行的是過錯(cuò)責(zé)任。在過錯(cuò)責(zé)任的原則下，被告人要承擔(dān)賠償責(zé)任必須具備主觀和客觀兩方面的條件，即客觀上必須

25、存在損害事實(shí)且與被告人的行為有著因果關(guān)系，主觀上存在過錯(cuò)。缺乏其中一個(gè)條件，被告不承擔(dān)賠償責(zé)任。4.2.1證明損害結(jié)果與醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系在多數(shù)案件中醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系比較明確。比如，手術(shù)后的病人擅自離開病房，跌倒造成骨折，病人的骨折與手術(shù)之間不存在因果關(guān)系。但對于一些疑難、復(fù)雜的醫(yī)療糾紛的因果關(guān)系，必須經(jīng)過專門的技術(shù)鑒定部門的鑒定結(jié)論方可確定其因果關(guān)系。因此，必須重視醫(yī)療事故鑒定工作，對醫(yī)學(xué)會或者法院組織作出的鑒定結(jié)論進(jìn)行認(rèn)真的分析，經(jīng)過分析認(rèn)為存在問題的鑒定結(jié)論要提出再次鑒定或重新鑒定的申請。只要證明損害結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系，即使存在過錯(cuò)也

26、不承擔(dān)賠償責(zé)任 。4.2.2證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過程中不存在過錯(cuò)醫(yī)療行業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，其治療行為往往與損害結(jié)果相伴而行，有些后果是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所無法預(yù)見和無法控制的，醫(yī)生給患者實(shí)施治療時(shí)雖然按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的要求和規(guī)定進(jìn)行的，但損害結(jié)果卻發(fā)生了。發(fā)生這些結(jié)果的原因，有些是由于患者本身的特殊體質(zhì)決定的，有些是不可避免的并發(fā)癥等。因此，法律對醫(yī)療行為的賠償訴訟采用的是過錯(cuò)責(zé)任原則。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)要免除自己承擔(dān)的侵權(quán)責(zé)任，就必須要證明自己在診療過程中不存在醫(yī)療過錯(cuò)。4.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明自己沒有醫(yī)療過錯(cuò)的方式和途徑4.3.1 證明在醫(yī)療活動(dòng)中沒有違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律

27、、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)比如說，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第三十三條關(guān)于“不屬于醫(yī)療事故”的第一種情形即“在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的”，這是有前提的，第一，不能違反操作規(guī)范，無論在任何情況下，都必須遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，如果在搶救過程中違反醫(yī)療操作規(guī)范，造成了不良后果，仍然不能成為免除賠償責(zé)任的條件。第二，損害后果不能超過必要的限度。因此，在醫(yī)療行為侵權(quán)訴訟中必須明確提出的是所有的醫(yī)療行為和整個(gè)醫(yī)療過程都是按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的規(guī)定和要求進(jìn)行的。只要能夠證明到這一點(diǎn)，即使造

28、成了損害后果，也可以免除賠償責(zé)任。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在訴訟中必須十分重視拿醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，來證明自己的醫(yī)療行為不存在過錯(cuò)。4.3.2損害結(jié)果屬于醫(yī)療意外醫(yī)療意外是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)條件下“無法預(yù)料”的原因造成的或“無法避免”造成的醫(yī)療損害后果，包括由于患者的病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊，按照正常的醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療意外；也包括發(fā)生無法預(yù)料，無法避免的并發(fā)癥。并發(fā)癥是指在診療護(hù)理過程中，由于一種疾病而引發(fā)的另一種或另幾種疾病，但這種并發(fā)癥必須是難以預(yù)料或不可避免時(shí)，才能成為免責(zé)條件。如果是可以預(yù)料，沒有預(yù)料到，可以避免的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有避免，則

29、不能成為其免責(zé)條件。如何判斷“無法預(yù)料”和“無法避免”，應(yīng)當(dāng)以一個(gè)合格的醫(yī)生所應(yīng)當(dāng)具備的專業(yè)知識和技術(shù)水平，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展?fàn)顩r來綜合認(rèn)定 。根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有獨(dú)立按照注冊的執(zhí)業(yè)類別、 執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。本文認(rèn)為，以全國統(tǒng)編的大學(xué)本科教材為依據(jù)比較客觀。4.3.3損害結(jié)果是由于不可抗力的因素造成的不可抗力是指因人力無法抗拒、無法克服的現(xiàn)象。不可抗力可以是自然現(xiàn)象，也可以是社會現(xiàn)象。按照民法通則的規(guī)定，除法律有特殊規(guī)定外，因不可抗力造成損害的，當(dāng)事人不承擔(dān)責(zé)任。4.3.4無過錯(cuò)輸血造成不良后果因輸血行為引起的訴訟，只要證明醫(yī)療過程中的輸血行為

30、是按照有關(guān)輸血的規(guī)范進(jìn)行的，就可免責(zé)。4.3.5由于病人及其家屬不配合治療造成損害后果的醫(yī)療行為既是專業(yè)性很強(qiáng)的工作，同時(shí)也是合作性很強(qiáng)的工作。這種合作性既體現(xiàn)為醫(yī)院內(nèi)部各部門之間的配合，也需要醫(yī)患之間的合作。沒有患者的配合，就會增加醫(yī)師對疾病的診斷、治療的難度。如果損害后果是由于患者不配合治療的原因造成的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在過錯(cuò)，則可以成為免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部賠償責(zé)任；假如患者的不配合治療只是造成損害的原因之一， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療過程中也存在一定的過錯(cuò)， 則應(yīng)當(dāng)根據(jù)過失相抵的原則，由雙方分擔(dān)責(zé)任。對此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)和健全病房的管理，及時(shí)固定病人不配合治療的過錯(cuò)證據(jù)。4.3.6患者同意接受的實(shí)驗(yàn)性臨床

31、醫(yī)療造成的損害實(shí)施實(shí)驗(yàn)性的臨床醫(yī)療是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的必須，是醫(yī)學(xué)行為探索性特征所決定的。但實(shí)施實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療必須具備三個(gè)條件： (1) 該實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療是經(jīng)過國家有關(guān)部門批準(zhǔn)用于臨床，(2) 試用必須按試驗(yàn)性的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行， (3) 必須簽訂實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療協(xié)議書，實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療協(xié)議書必須將使用的目的及可能會產(chǎn)生的不良后果告知患者。5. 舉證責(zé)任倒置在醫(yī)療糾紛中的具體適用醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，實(shí)行的是舉證倒置原則。但是，醫(yī)療糾紛案件千差萬別、絕少雷同，其中的證明責(zé)任，絕非僅有以上幾個(gè)方面，也絕非一律機(jī)械的適用上述舉證責(zé)任。此外，同一案件中雙方主張的過錯(cuò)和因果關(guān)系也往往并非唯一，舉證責(zé)任的分配并非十分明確，而是

32、呈多樣化，具有靈活性。務(wù)實(shí)中出現(xiàn)的問題有：5.1原告對于醫(yī)方具有過錯(cuò)的也負(fù)有證明責(zé)任醫(yī)療事故鑒定報(bào)告，一般只對診療行為的科學(xué)性（是否符合醫(yī)療常規(guī)）進(jìn)行鑒定，而原告主張的諸如護(hù)理等方面的過錯(cuò)，往往需要原告舉證。如原告張小衛(wèi)訴被告 XX市第四人民醫(yī)院一案中， 原告主張四院在其被救護(hù)車送至該院后，該院醫(yī)師沒有對其及時(shí)救助，導(dǎo)致病情急劇變化，最終導(dǎo)致引產(chǎn)。再如原告蘇士猛等三人訴被告 XX 醫(yī)院一案中，原告主張死者住院期間發(fā)生休克后曾多次尋找值班醫(yī)生和護(hù)士，均未得到及時(shí)救助，最終死亡。按照證據(jù)規(guī)則，應(yīng)當(dāng)由被告舉證證明不存在以上過錯(cuò)。醫(yī)方如要完成證明責(zé)任，只能令其醫(yī)務(wù)人員當(dāng)庭做出證言，或者依據(jù)病案記錄來證

33、實(shí)。但是，醫(yī)務(wù)人員與被告有直接利害關(guān)系，病歷記載又等同被告陳述，其證明效力達(dá)不到基本的蓋然性要求。筆者認(rèn)為，上述醫(yī)方過錯(cuò)的證明責(zé)任可以適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)移給原告。因?yàn)?，原告舉證證明則相對容易和客觀，如原告可以舉出同病房的患者和陪護(hù)人員的證言、有關(guān)單位的書證等。如上述張小衛(wèi)一案，原告提交了市紅十字救護(hù)站的證明，證明原告于凌晨3：20 被送到四院，而該案被告病歷上記載的診療開始時(shí)間為 4：30，法院據(jù)此可以認(rèn)定被告貽誤治療的事實(shí)成立。再如蘇士猛一案，原告對醫(yī)方怠于履行救護(hù)職責(zé)僅有當(dāng)庭陳述而無相應(yīng)證據(jù)證實(shí)，但被告代理人對該事實(shí)既未予認(rèn)可，亦未明確表示否認(rèn)。因此，法院依照證據(jù)規(guī)則推定被告存在貽誤治療的過錯(cuò)。依照

34、證據(jù)規(guī)則確定醫(yī)方過錯(cuò)未必與原告損害后果之間存在因果關(guān)系，但均屬于醫(yī)療過錯(cuò)范圍，法院可就該過錯(cuò)與損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)鑒定或者醫(yī)療事故鑒定。這樣，就可以避免醫(yī)療事故鑒定報(bào)告普遍存在的針對性不強(qiáng)的弊端，能夠就原告的主張、案件的焦點(diǎn)進(jìn)行深入的審理，最終判決也就具有了較強(qiáng)的說服力和公正性。5.2法官認(rèn)知能力在醫(yī)療糾紛案件中的應(yīng)用司法認(rèn)知又稱審判上的知悉，是世界上許多國家證據(jù)法上所普遍適用的就某些特定的待證事實(shí)由法官直接加以確認(rèn)，從而免除當(dāng)事人證明責(zé)任的一種訴訟模式，屬于一種特殊的審判上的查明方式 vi ?？梢哉f，法官較常人更具有合理分辨、判斷事物的能力，因此，在對于顯著事實(shí)進(jìn)行識別、認(rèn)定

35、的能力上至少不應(yīng)當(dāng)?shù)陀谝话愠Ｈ?。目前，有關(guān)國家和地區(qū)對于法官司法認(rèn)知的范疇有不斷擴(kuò)大的趨勢，體現(xiàn)了對法官裁量權(quán)的擴(kuò)大，強(qiáng)化了職業(yè)技能，有助于節(jié)省訴訟成本，提高訴訟效率 。司法認(rèn)知原理在醫(yī)療糾紛案件中的應(yīng)用，就是不能單純的以醫(yī)患雙方對某一事實(shí)持截然相反的觀點(diǎn)，就必然使之成為證明的對象（即醫(yī)學(xué)鑒定并非必要程序）。尤其對于標(biāo)的小、爭議焦點(diǎn)集中的案件，法院在審理這類案件時(shí)，可以適當(dāng)擴(kuò)大司法認(rèn)知范圍，不必完全依賴于醫(yī)療事故鑒定。也就是說，法官完全可以通過參閱醫(yī)療權(quán)威方面的論著和資料，對于一些醫(yī)學(xué)常識性的問題進(jìn)行判斷，從而減輕和免除了當(dāng)事人部分的證明責(zé)任，體現(xiàn)出司法公正的價(jià)值理念。眾所周知，醫(yī)學(xué)是專業(yè)性極

36、強(qiáng)的科學(xué)， 醫(yī)療行為突出的特點(diǎn)在于它的專業(yè)性和技術(shù)性，一般人難以了解醫(yī)生診療的具體過程和細(xì)節(jié)，也難以判斷其科學(xué)性以及是否符合醫(yī)療原則等。但是，并不等于法官面對醫(yī)學(xué)科學(xué)時(shí)完全一無所知、無從判斷。隨著醫(yī)學(xué)科普知識的推廣，一些醫(yī)學(xué)常識可以歸納為證據(jù)規(guī)則第九條規(guī)定的“眾所周知的事實(shí)”和“自然規(guī)律及定律”范疇（如注射青霉素應(yīng)當(dāng)進(jìn)行皮試、輸血前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血型交配實(shí)驗(yàn)等）。而對于上述情況，當(dāng)事人是無須舉證證明的。因此，雖然是醫(yī)療糾紛案件，未必都需進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定方可的出結(jié)論。法官完全可以依照自身的閱歷和生活經(jīng)驗(yàn)對一些顯而易見醫(yī)療過錯(cuò)作出正確的識別和判斷。如孫忠良訴被告 XX市礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院人身損害賠償糾紛一案

37、，原告孫忠良因右腿粉碎性骨折入院治療，該院醫(yī)師對其是否患有糖尿病僅進(jìn)行了口頭詢問，在得到患者否定回答后即不再進(jìn)行必要的檢測。后該院按照一般患者的處理方法對其進(jìn)行治療，導(dǎo)致傷處久治不愈，內(nèi)固定鋼板發(fā)生斷裂，被迫進(jìn)行第二次內(nèi)固定術(shù)。二次治療時(shí)醫(yī)師即對孫進(jìn)行了血糖測試，發(fā)現(xiàn)孫患有糖尿病，即采取了降糖消炎治療，后治愈。具有一定醫(yī)學(xué)常識的人都知道，糖尿病患者免疫力低下，對于損傷性的手術(shù)具有一定的禁忌性。進(jìn)行醫(yī)療時(shí)必須采取相應(yīng)的措施方可保證治療效果。該病例經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，且對原告提出的漏診糖尿病主張未予解答和說明。該案經(jīng)主審法官查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)書籍和資料，明確院方存在過錯(cuò)且與患者損害后果之間存在因

38、果關(guān)系。雖然本案最終以調(diào)解方式結(jié)案（院方在承擔(dān)二次鑒定費(fèi)用后另行賠償原告 10000元），但是該調(diào)解協(xié)議也是基于院方存在過錯(cuò)并存在因果關(guān)系的基礎(chǔ)上成就的。5.3對于較簡易的醫(yī)療糾紛案件，原告擇以違約之訴的處理方法對于事實(shí)清楚的較簡易的醫(yī)療糾紛案件，原告擇以違約之訴的，應(yīng)適用無過錯(cuò)歸責(zé)原則，由主張違約方承擔(dān)舉證責(zé)任鑒于醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性和患者個(gè)體的差異性，一般不能將治療效果作為合同的標(biāo)的 。在目前我國民法體系中，醫(yī)療糾紛均按照侵權(quán)審理。最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定中，也將醫(yī)療糾紛的歸責(zé)原則界定為過錯(cuò)推定原則。上述立法本意，旨在保護(hù)患者合法權(quán)益、保障人權(quán)，同時(shí)也防止片面加重醫(yī)方的負(fù)擔(dān)。對于

39、絕大多數(shù)醫(yī)療糾紛案件，竟擇過錯(cuò)推定的侵權(quán)之訴明顯有利于患方，但是，不可否認(rèn)的是，某些糾紛當(dāng)患者選擇違約之訴時(shí)則更有利于受害方權(quán)益的保護(hù)。如李建成訴 XX市醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)合同糾紛一案。李建成在五年前誤食一魚刺并致咽部發(fā)炎、膿腫至 XX醫(yī)院行手術(shù)治療。術(shù)前，醫(yī)方?jīng)]有采用對鈣質(zhì)異物敏感的 X光射片檢查，而是采取對軟組織檢測效果較好的 CT造影進(jìn)行檢查。結(jié)果 CT報(bào)告不能明確魚刺是否存在及存在的位置。在沒有把握的情況下，院方仍然行手術(shù)探查，結(jié)果未能取出魚刺。李建成出院后的五年里，咽部經(jīng)常發(fā)炎、疼痛，一直服用抗生素來維持。五年后，李建成在其他醫(yī)院先行 X光攝片定位后，再次手術(shù)取出了魚刺，后痊愈。該案審理過

40、程中，院方要求醫(yī)學(xué)鑒定，但法院對此申請未予支持。主審法官認(rèn)為，患者以病歷、檢查報(bào)告等已完成了舉證責(zé)任，可以證實(shí)院方存在違約的事實(shí)。因?yàn)樵卺t(yī)療服務(wù)合同中，院方負(fù)有謹(jǐn)慎注意的義務(wù)。 XX醫(yī)院在沒有明確魚刺是否存在和存在位置的情況下，即給對院方充分信任和依賴的患者草率進(jìn)行手術(shù)，結(jié)果未能達(dá)到痊愈效果，造成了患者長達(dá)五年的肉體及精神痛苦，明顯違背了民事合同誠實(shí)信用的原則。因此，無論醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論如何，都不能免除院方違約之責(zé)。院方在認(rèn)同主審法官上述觀點(diǎn)后同意調(diào)解， 雙方最終達(dá)成調(diào)解協(xié)議 （由院方賠償患者損失 4000元）。再如邊朝暉訴敬修堂醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)合同糾紛一案。原告邊朝暉看到敬修堂醫(yī)院刊登廣告治療痔瘡可

41、以“不開刀、不住院、隨治隨走”，即到被告處就診。該院醫(yī)師對其病情檢查后明確告知邊朝暉，因其病情較為嚴(yán)重，不符合廣告所列條件，必須采取分次進(jìn)行微波治療方可治愈。邊朝暉遂同意分次治療。院方分兩次治愈原告病情后，原告以院方采取分次治療且第二次治療已住院為由，主張被告欺詐并違約，要求賠償。我們認(rèn)為，院方在報(bào)紙上刊登的廣告，是要約邀請，并非要約。原告初診時(shí)，被告醫(yī)師告知其應(yīng)當(dāng)分次治療后，得到原告同意。此時(shí)，雙方達(dá)成的合意是分次治療（對于是否住院未約定）。后來雙方按照該醫(yī)療合同履行， 患者二次治療時(shí)住院也是出于自愿， 因此院方不存在違約和欺詐行為。在處理該案時(shí)，為穩(wěn)妥起見，仍然委托進(jìn)行了醫(yī)療事故鑒定（法院

42、對醫(yī)療事故鑒定的依賴性可見一斑），延長了約 4個(gè)月的審理時(shí)間。但是通過以上分析，法院認(rèn)為實(shí)際上沒有必要進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定。因?yàn)殍b定要證明的是過錯(cuò)和因果關(guān)系及損害后果，而本案原告主張的是違約和欺詐。按照合同審理，可以得出明確的結(jié)論。因此，法院判決駁回了原告的訴訟請求，二審得到維持。5.4 醫(yī)療事故鑒定的證明效力醫(yī)療事故鑒定不能視為完成舉證責(zé)任，應(yīng)按照民事訴訟證據(jù)的蓋然性要求對鑒定報(bào)告進(jìn)行認(rèn)證或推定。醫(yī)療糾紛案件之所以大多數(shù)均需要進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，乃是出于醫(yī)方須以鑒定結(jié)論完成其舉證責(zé)任。 從鑒定的目的可以看出， 醫(yī)療事故鑒定報(bào)告應(yīng)當(dāng)對雙方當(dāng)事人爭議的焦點(diǎn)進(jìn)行明確的判斷。 在實(shí)踐中我們遇到很多鑒定報(bào)告對法

43、院要求查實(shí)的問題避而不答， 對原告的異議未予解答，或者鑒定的結(jié)論過于籠統(tǒng)，難以為法院定案所用。我們認(rèn)為，出現(xiàn)這種情況，應(yīng)該要求醫(yī)方就爭議焦點(diǎn)繼續(xù)舉證，或者繼續(xù)鑒定因果關(guān)系、過錯(cuò)，或者申請上級醫(yī)學(xué)會再次鑒定，以完成證據(jù)高度蓋然性的要求，否則，視為醫(yī)方未完成舉證責(zé)任，推定其過錯(cuò)成立且具有因果關(guān)系， 判令醫(yī)方承擔(dān)侵勸責(zé)任 （當(dāng)然，在此之前法官應(yīng)當(dāng)向醫(yī)方充分履行釋明義務(wù)，在醫(yī)方拒絕進(jìn)一步舉證的情況下方可實(shí)施）。如原告張秀英訴被告XX市第一人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案, 張秀英因“進(jìn)食哽咽感6個(gè)月，加重 1個(gè)月”到被告 XX市第一人民醫(yī)院就診。診斷：1、賁門腺癌； 2、胃空腸吻喝術(shù)后。被告醫(yī)師術(shù)前未告知原告術(shù)后

44、有可能發(fā)生膽汁返流的并發(fā)癥，于2001年3月13日在全麻下手術(shù)給予經(jīng)腹賁門根治術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)膽汁返流。張秀英于 2001年4月16日出院后，前往南京軍區(qū)總醫(yī)院就診， 該院黎介壽醫(yī)師于 2001年5月24日為張秀英制定了二次手術(shù)書面方案。張秀英家人持該方案要求被告醫(yī)院按照該方案為張秀英實(shí)施二次手術(shù)。 2001年7月19日，被告醫(yī)師為張秀英進(jìn)行二次手術(shù)， 術(shù)中改變原被告原先議定的手術(shù)方案， 且未詳盡告知原告變更的原因和理由。術(shù)后，張秀英膽汁返流未得到根治，于 2001年8月25日出院。張秀英汁返流，體質(zhì)虛弱，未能堅(jiān)持化療，于 2002年 9月查出身患胃癌。 2002年 9月 26日，張秀英早南京軍區(qū)

45、總醫(yī)院行遠(yuǎn)端胃切除、食道空腸 Roux-on-Y 吻合術(shù)，膽汁返流治愈。原告以被告手術(shù)方案并非最佳方案引發(fā)膽汁返流， 并進(jìn)而導(dǎo)致癌癥復(fù)發(fā)為由起訴來院， 要求被告賠償各種損失。本案醫(yī)療事故醫(yī)學(xué)鑒定的分析意見為 : “1、診斷明確，有手術(shù)適應(yīng)癥， 由于患者體弱、腹腔粘連，兩次手術(shù)的術(shù)式選擇均適當(dāng)； 2、術(shù)后膽汁返流系術(shù)后并發(fā)癥； 3、根據(jù)南京軍區(qū)總醫(yī)院的相關(guān)材料，殘胃再發(fā)癌與患者在 XX市第一人民醫(yī)院的兩次手術(shù)無直接因果關(guān)系； 4、第一次術(shù)前未向患者交代術(shù)后可能發(fā)生膽汁返流的并發(fā)癥，第二次手術(shù)中變更手術(shù)方式雖有交代，但不具體?！苯Y(jié)論為：“本病例不構(gòu)成醫(yī)療事故”。雙方經(jīng)法官明確告知、釋明后均未提出重

46、新鑒定。筆者認(rèn)為，患者對自己的病情、診斷、治療享有知情權(quán)。在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其義務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢。同時(shí)，對于預(yù)定的治療方案， 如確因出現(xiàn)難以預(yù)料的情況，出于保護(hù)患者利益的出發(fā)點(diǎn)而必須進(jìn)行更改時(shí)， 應(yīng)當(dāng)告知患者并征詢其意見，尊重其選擇權(quán)。 本案被告雖然進(jìn)行了醫(yī)療事故鑒定，但鑒定中對于變更手術(shù)方案是否符合原告的最大利益以及是否必須， 以及手術(shù)與原告癌癥復(fù)發(fā)之間是否具有間接因果關(guān)系均未予明示， 而被告自己也沒有其他證據(jù)能證實(shí)變更二次手術(shù)方案系原告病情所必需， 亦無證據(jù)證實(shí)變更行為得到原告的同意， 且不能排除原告癌癥復(fù)發(fā)與膽汁返流之間存在間接

47、因果關(guān)系， 按照過錯(cuò)推定原則， 我們就推定原告之損害后果與被告醫(yī)療行為之間存在間接因果關(guān)系。 同時(shí)也考慮到原告自身具有胃癌的原發(fā)病，即使無膽汁返流，其復(fù)發(fā)的可能性仍存在，故原被告對原告的損失應(yīng)當(dāng)共同負(fù)擔(dān)。本案最后由被告對原告的損失按照 20%的比例進(jìn)行了賠償。6 結(jié)語“舉證責(zé)任倒置”的原則確實(shí)增加了醫(yī)院的舉證責(zé)任，但是這并不意味著患者就不需要承擔(dān)舉證責(zé)任。實(shí)際上，根據(jù)醫(yī)患雙方對證據(jù)掌握的多少，應(yīng)該合理地分擔(dān)醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任。其目的都是為了正確處理醫(yī)療事故。 發(fā)生了醫(yī)療事故是誰都不愿意遇到的事情，但是，我們不能不面對現(xiàn)實(shí)，要正確處理。該原則既要求法院全面、準(zhǔn)確地了解醫(yī)療事故本身，也要求對事故原

48、因及責(zé)任有一個(gè)明確的判斷；既要求正確、妥善地解決醫(yī)患雙方的糾紛，對受到損害的患者作出合理賠償，也要求在醫(yī)療事故發(fā)生后對承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)方作出的判決符合法律規(guī)定。只有這樣，才能更好地保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，維護(hù)人民法院公平公正的尊嚴(yán)與權(quán)威。致 謝本研究及學(xué)位論文是在我的導(dǎo)師金博老師的親切關(guān)懷和悉心指導(dǎo)下完成的。金老師多次詢問研究進(jìn)程，并為我指點(diǎn)迷津，幫助我開拓研究思路，精心點(diǎn)撥、熱忱鼓勵(lì)。他嚴(yán)肅的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)精神，精益求精的工作作風(fēng)，深深地感染和激勵(lì)著我。從課題的選擇到項(xiàng)目的最終完成，金老師都始終給予我細(xì)心的指導(dǎo)和不懈的支持。在此謹(jǐn)向金老師致以誠摯的謝意和崇高的敬意。我還要感謝我的同學(xué)們，通過與他們的討論和交流，我對論文的內(nèi)容有了更深的理解；也是在與他們的交流