腦血管病的定位診斷

1、精品腦血管病的定位診斷腦卒中是指一組腦血管病而言，主要包括腦出血、腦梗死（腦血栓、腦栓塞）和蛛網(wǎng)膜下腔出血。慢性腦血管病和外傷性腦出血不在此范疇。腦卒中是一種遍及世界范圍的常規(guī)病，對(duì)中老年健康造成極大危害，已引起各國(guó)政府的重視， 近二三十年來(lái)一些發(fā)達(dá)國(guó)家先后開展了大量流行病學(xué)研究， 探索腦卒中的流行規(guī)律、 病因?qū)W特征以及有效的預(yù)防措施。患病率：腦卒中在世界范圍平均患病率 500/10 萬(wàn) 600/10 萬(wàn)。我國(guó) 1983 年完成的六城市調(diào)查結(jié)果 719/10 萬(wàn)，近年來(lái)中國(guó)腦卒中呈上升趨勢(shì)。性別與年齡分布：腦卒中發(fā)病率與死亡率絕大多數(shù)為男性高于女性、中國(guó)六城市調(diào)查發(fā)病率男女之比1.5:1 ，2

2、1 省農(nóng)村調(diào)查 1.03:1, 死亡率 1:1.1 。腦卒中法并與死亡都與年齡有十分密切關(guān)系，無(wú)論是缺血性卒中或是出血性卒中，隨著年齡增大，其發(fā)病率與死亡率均呈明顯增高。腦卒中的危險(xiǎn)因素：經(jīng)過多年來(lái)大量臨床與流行病學(xué)研究，目前對(duì)腦卒中的幾種主要危險(xiǎn)因素有了比較清楚地了解有些還需要更深入研究加以確定。一、高血壓高血壓于腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)已為許多流行病學(xué)研究證實(shí)。無(wú)感謝下載載精品論是何原因所致血壓升高， 無(wú)論發(fā)生在任何年齡與性別， 無(wú)論是收縮壓或舒張壓升高， 也無(wú)論是對(duì)出血性還是缺血性卒中， 高血壓都是一個(gè)最重要的、公認(rèn)的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。二、心臟病各種原因所致的心臟損害也是公認(rèn)的腦卒中的主要危

3、險(xiǎn)因素。 無(wú)論在任何血壓水平上， 有心臟病的人患腦卒中的危險(xiǎn)都要增加 2 倍以上。風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、高血壓性心臟病、以及先天性心臟病， 包括可能并發(fā)的各種心肌損害入心房纖顫、 房室傳導(dǎo)組織、心功能不全、左心室肥大、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和各種心律失常等，均可增加腦卒中，特別是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)性。三、糖尿病世界衛(wèi)生組織專家組報(bào)告： 糖尿病與高血壓關(guān)系密切， 而并非獨(dú)立的危險(xiǎn)因素， 糖尿病是大血管損害致缺血性卒中的危險(xiǎn)因素， 對(duì)小血管病的影響尚有疑問。 糖尿病對(duì)出血性卒中的作用尚未確定。 目前還沒有更多的有關(guān)控制糖尿病能降低腦卒中發(fā)病率的證據(jù)。 但是在卒中急性期控制高血糖的確能減輕腦損

4、害的嚴(yán)重性。四、短暫性腦缺血發(fā)作有人認(rèn)為短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA ）已經(jīng)是一種輕型卒中，不應(yīng)算作危險(xiǎn)因素。但多數(shù)學(xué)者仍將其歸入腦卒中的危險(xiǎn)因素一類加以討論。大家共識(shí) TIA 都是近期發(fā)生腦卒中的一個(gè)“危險(xiǎn)信號(hào)” 。大量臨床研究亦證明，用阿司匹林或噻氯匹定積極治療 TIA 可明顯減少缺血性卒中的發(fā)生率和死亡率。感謝下載載精品五、血脂增高血脂水平升高是否為腦卒中的危險(xiǎn)因素至今仍無(wú)確切定論。有一些研究資料認(rèn)為高膽固醇血癥或低密度脂蛋白增高在某些西方人群年輕男性中是發(fā)生缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。我國(guó)資料表明， 我國(guó)中年人膽固醇平均水平約為4.4-4.9mmol/L，但我國(guó)腦卒中發(fā)病率和死亡率卻較高。由此

5、看出，血脂增高特別是低密度脂蛋白升高雖然被證實(shí)是動(dòng)脈硬化的肯定危險(xiǎn)因素， 但對(duì)腦卒中的影響遠(yuǎn)不如其對(duì)冠心病的危險(xiǎn)作用明顯。確切結(jié)論有待深入研究。六、肥胖或超重肥胖和腦卒中的關(guān)系并不像于冠心病之間那樣密切， 但它可通過影響血壓因素間接對(duì)腦卒中產(chǎn)生影響。 專家研究顯示： 超過標(biāo)準(zhǔn)體重 20% 以上的肥胖者患高血壓、 糖尿病或冠心病的危險(xiǎn)性明顯增加， 其中高血壓的患病率比正常體重者高 2.9 倍。由于高血壓、 糖尿病和冠心病均是腦卒中的主要危險(xiǎn)因素， 因此可以認(rèn)為， 肥胖或超重與腦卒中有間接的聯(lián)系。七、吸煙吸煙可增加冠心病的危險(xiǎn)雖然早已得到公認(rèn)，但對(duì)腦卒中的作用很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)未有結(jié)論，直到近期才確定它

6、是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。有人用疝吸入法連續(xù)測(cè)定吸煙者及對(duì)照組的腦血流量，發(fā)現(xiàn)吸煙者兩側(cè)大腦半球血流量明顯減少，提示長(zhǎng)期吸煙， 特別是長(zhǎng)期大量吸煙可使腦血管舒縮功能降低并加速動(dòng)脈硬化而增加卒中的危險(xiǎn)。八、飲酒感謝下載載精品少量飲酒并不構(gòu)成腦卒中的危險(xiǎn)， 甚至有不少研究認(rèn)為可能是腦卒中的保護(hù)因素。但過量飲酒或長(zhǎng)期飲酒增加出血性卒中的危險(xiǎn)早已得到公認(rèn)。有研究稱，中等量（乙醇 60g/d ）和大量飲酒者發(fā)生出血性卒中增加，特別是發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)性為不飲酒者的 2-3 倍，但與缺血性卒中沒有必然聯(lián)系。 對(duì)飲酒可致缺血性卒中的發(fā)生機(jī)制問題，研究認(rèn)為可能有下列幾條途徑： 因誘發(fā)心律不齊或心臟內(nèi)壁運(yùn)動(dòng)

7、異常而引起腦栓賽；誘發(fā)高血壓；增強(qiáng)血小板聚集作用；激活凝血系統(tǒng)； 刺激腦血管平滑肌收縮或使腦代謝發(fā)生改變而造成腦血流量減少。九、血小板聚集性高從理論上講， 血小板聚集性高會(huì)促進(jìn)血栓形成， 從而增加卒中的危險(xiǎn)，歐洲的資料亦支持這一論點(diǎn)。但迄今為止，世界多數(shù)地區(qū)尚未有充分的研究資料說明這一因素的確切作用。 目前雖然臨床曾在廣泛使用抗血小板聚集藥物如阿司匹林、 噻氯匹定等預(yù)防腦卒中， 但仍缺乏令人信服的大樣本前瞻性觀察結(jié)果， 已確定血小板高聚集性作為獨(dú)立變量在缺血性卒中危險(xiǎn)因素中的價(jià)值。十、 食鹽攝入量高食鹽攝入過多除通過升高血壓增加腦卒中的危險(xiǎn)外，還對(duì)血管壁有直接損害作用， 加劇腦血管病的并發(fā)癥。

8、 日本和中國(guó)的研究都發(fā)現(xiàn)腦卒中高發(fā)地區(qū)與高血壓的地區(qū)分布相一致， ，同時(shí)又與食鹽平均攝入量一致。十一、遺傳因素感謝下載載精品有關(guān)腦卒中遺傳因素的作用仍不明了。 多數(shù)研究者認(rèn)為腦卒中是多基因遺傳，其遺傳度受環(huán)境因素的影響甚大。 有些研究表明腦卒中具有家族傾向。一組研究顯示腦卒中患者的父母死于腦卒中者比對(duì)照組高 4 倍，雙胞胎患腦卒中有一致性， 說明遺傳因素在腦卒中發(fā)病上有一定意義。歐美許多研究并未能證實(shí)二者之間有明確的相關(guān)性。 一些研究顯示環(huán)境因素比遺傳因素更為重要， 遺傳因素所產(chǎn)生的副作用也可以通過改變環(huán)境因素而發(fā)生變化。十二、其他因素1、某些疾病患有身體其他系統(tǒng)疾病如膠原病、紅細(xì)胞增多癥、高

9、尿酸血癥、鐮狀細(xì)胞性貧血、巨球蛋白血癥、嚴(yán)重低血糖、高胰島素血癥和胰島素抵抗、偏頭痛、蛋白尿或一些感染性疾病包括結(jié)核、梅毒、蠕蟲病、瘧疾、鉤端螺旋體病等，均被認(rèn)為會(huì)增加腦卒中的危險(xiǎn)。遺憾的是有關(guān)這些因素的系統(tǒng)研究很少，因此尚無(wú)明確的結(jié)論性意見。2、口服避孕藥歐洲和北美一些調(diào)查研究表明，長(zhǎng)期服用避孕藥可使年輕婦女的腦卒中發(fā)生率增加，但僅僅是“相對(duì)危險(xiǎn)”性增高，前瞻性研究并未獲得可信的證據(jù)。結(jié)論有待進(jìn)一步研究證實(shí)。3、季節(jié)與氣候腦卒中發(fā)病與季節(jié)和氣候關(guān)系的研究不少。一般認(rèn)為腦卒中冬、春季節(jié)發(fā)病多，夏、秋季節(jié)相對(duì)較少。而有人指出，腦血栓形成不同于腦出血，前者夏季發(fā)病較多，后者則冬季較多。國(guó)內(nèi)安徽省有

10、一篇感謝下載載精品系統(tǒng)研究報(bào)告，結(jié)果顯示，在季節(jié)方面，腦血栓形成組在12 月發(fā)病數(shù)最高。在異常氣象資料方面，腦出血在氣溫驟降，氣壓與相對(duì)濕度上升是發(fā)病較多；吉林饒明俐教授報(bào)道了中國(guó)七城市監(jiān)測(cè)人群中腦血管病發(fā)病與氣象因素的關(guān)系研究， 結(jié)論認(rèn)為： 不同氣候條件對(duì)腦卒中發(fā)病的影響不同，中溫帶地區(qū)（哈爾濱、長(zhǎng)春、銀川）以缺血性卒中為多。中亞熱帶地區(qū)（上海、長(zhǎng)沙）以出血性卒中居多。較干燥氣候區(qū)濕度稍有變化對(duì)卒中即有影響， 而濕潤(rùn)地區(qū)僅在濕度劇變時(shí)才有影響。東北地區(qū)冬季日平均氣溫低且變化大，故冬季發(fā)病率高。氣象變化與腦卒中發(fā)病顯著相關(guān)，特別是出現(xiàn)劇烈變化時(shí)容易誘發(fā)卒中，如華北地區(qū)出現(xiàn)異常氣旋影響時(shí)， 沿氣

11、旋東移路徑所到地區(qū)卒中發(fā)病有增多趨勢(shì)。4、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況國(guó)外有人以平均經(jīng)濟(jì)收入分組研究社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)狀況是否與腦卒中有關(guān)。結(jié)果顯示，低收入是腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素，但這方面的研究數(shù)量有限，也容易受到各種因素的影響?？梢韵氲剑?jīng)濟(jì)收入低的人易產(chǎn)生精神壓力，同時(shí)生活方式、膳食結(jié)構(gòu)、醫(yī)療保健等都會(huì)與收入高者有所不同，所以可能易發(fā)生卒中。但這只是推論，而并非結(jié)論。5、頭頸部外傷外傷可引起腦部血循環(huán)的急性受損，導(dǎo)致腦出血。當(dāng)然，這種出血不應(yīng)歸入腦卒中的范疇。 但有一種情況應(yīng)考慮， 即在外傷后有一部分中青年人常常合并頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞，因而也可說它是腦卒中的危感謝下載載精品險(xiǎn)因素之一。綜上所述，目前對(duì)腦卒中某些

12、危險(xiǎn)因素的研究已經(jīng)很深入，結(jié)論也比較清楚。但還有不少因素需要繼續(xù)研究探討。腦卒中的發(fā)病很復(fù)雜，有時(shí)可能是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果。只要搞清各個(gè)危險(xiǎn)因素的作用機(jī)制有些不能干預(yù)的因素也可能進(jìn)一步分解成為可以干預(yù)改變的因素，最終達(dá)到預(yù)防的目的。大腦皮層解剖學(xué)概述人類的大腦高度發(fā)展，覆蓋著間腦、中腦和小腦，大腦被矢狀位的半球間裂分成左右大腦半球。 兩半球在前部和后部完全分開， 中間部則由胼胝體連結(jié)在一起， 兩側(cè)大腦半球中與言語(yǔ)功能密切相關(guān)的一側(cè)叫做優(yōu)勢(shì)半球，用左手工作的人稱為右 ，其優(yōu)勢(shì)半球在左側(cè)，反之，左側(cè)者的優(yōu)勢(shì)半球位于右側(cè)。大腦半球的外形每個(gè)大腦半球的外部形態(tài)，可以概括為“三個(gè)面” 、“四個(gè)極

13、”、“五個(gè)葉”。三個(gè)面是背外側(cè)面 - 是大腦半球的凸面，此面與顱頂內(nèi)面相平行內(nèi)側(cè)面 - 是位于半球內(nèi)裂之間，兩半球相對(duì)的一面底面 -此面略為凹陷與顱底內(nèi)面相適應(yīng)，其前部位于前顱凹和中顱凹后部據(jù)于小腦幕讓四個(gè)極是額極 -是額葉最前端感謝下載載精品顳極 -是顳葉的最前端島極 -島葉的前端，相當(dāng)于島域，隱藏在顳葉隙方枕極 -即枕葉的最后端五個(gè)葉是額葉 -位于中尖溝的前方外側(cè)裂的上方枕葉 -半球內(nèi)側(cè)面上，此葉位于頂枕裂的后方，在半球背外側(cè)面上，位于白頂枕裂上端至枕前切跡人為地劃定一條虛線頂葉 -前方以中尖溝為界，下方以大腦外側(cè)裂為界，后方與枕葉相鄰顳葉 -上主以大腦外側(cè)裂為界，后方與枕葉相鄰島葉 -深

14、藏在外側(cè)裂的深方，覆蓋在島葉表面的額葉，頂葉和顳葉部分，合稱島盂邊緣葉 - 由大腦半球底面和內(nèi)側(cè)面與間腦連接的各部結(jié)構(gòu)組成，包括海馬齒狀回（此二結(jié)構(gòu)合稱海馬結(jié)構(gòu)）海馬鉤、海馬回、扣帶回（此三結(jié)構(gòu)合稱為穹窿回）另外還包括腦島和額葉眶面結(jié)構(gòu)。大腦皮層的內(nèi)部結(jié)構(gòu)大腦半球從表到里可分為三層，淺層為大腦皮質(zhì)，由神經(jīng)元胞體高度集中的灰質(zhì)層構(gòu)成， 中層是白質(zhì)，主要由上下纖維和連接皮質(zhì)各部的連合纖維組成，內(nèi)節(jié)、即是上下行纖維最集中的區(qū)域，在白質(zhì)的深方，有一組集中的灰質(zhì)核團(tuán)，稱為基底神經(jīng)節(jié)，此外，在大腦半球內(nèi)還有一雙空腔即側(cè)腦室。大腦皮質(zhì)表面布滿深淺不同的溝裂之間有隆起的腦回，皮質(zhì)的感謝下載載精品這種形態(tài)增加了

15、皮質(zhì)表面積，成人皮質(zhì)面積為2.2 來(lái)方米左右， 其中之 1/3 是在皮質(zhì)的表面，其余2/3 貼附在內(nèi)壁和溝底，皮質(zhì)平均厚度是 2.5 毫米，但各部變異大，在中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)最厚，溝為4.5 毫米，在枕葉距狀裂底部最薄厚度為1.5 毫米，皮質(zhì)神經(jīng)元的數(shù)量為140 億左右。大腦皮質(zhì)各個(gè)部分的細(xì)胞結(jié)構(gòu)（即指所含細(xì)胞的形態(tài)、大小、密度及分層情況） 并不一致，因此可以將大腦皮質(zhì)分為許多不同的區(qū)域，至今最通用是（泊老德曼氏） 。在 1909 年提出的將大腦皮質(zhì)分47 個(gè)區(qū)域的分區(qū)方法。小腦的解剖（一） 外形和內(nèi)部核團(tuán)小腦位于后顱窩的延髓上方， 被小腦幕所覆蓋。 向兩側(cè)擴(kuò)展越出延髓，背側(cè)被大腦半球遮蓋。小腦分

16、為兩個(gè)面：稍平坦的上面（圖示25-1 ），上有小腦幕；凸隆很明顯的下面（ 25-2 ），填充枕骨的小腦窩。小腦的前緣凹成淺的小腦前切跡， 后緣有深而狹窄的小腦后切跡。從習(xí)慣上小腦由三部分組成，即蚓體與小腦兩個(gè)半球。小腦的中間部分為蚓體（圖 25-1 ，25-2 ），與兩個(gè)半球相連結(jié)，蚓體的上部與半球間無(wú)明顯分界， 而在下面有兩個(gè)深溝分隔蚓體與外側(cè)部。因?yàn)閺耐獗砜磥?lái)，這一部分象一條蟠成一圈的蟲，所以叫作蚓體。蚓體的上部分，即由小腦的正中嵴以上叫作上蚓，其余部分稱為下蚓（圖 25-3 ）。小腦是由灰質(zhì)和白質(zhì)所組成，灰質(zhì)位于淺層，白質(zhì)深在。在小腦感謝下載載精品內(nèi)部有四對(duì)核團(tuán)（ 25-4 ）：頂核、球

17、狀核、栓狀核和齒狀核。小腦分為若干小葉。小腦與大腦不同，僅有極少數(shù)的交叉。小腦每一半的白質(zhì)都有四個(gè)核團(tuán)，其中最靠?jī)?nèi)側(cè)在發(fā)生學(xué)上也是最古老的是頂核。 它位于第四腦室頂?shù)闹芯€附近。齒狀核是四個(gè)核團(tuán)中最大的一個(gè)，在小腦白質(zhì)中靠近蚓體，它是卷曲的灰質(zhì)帶，形似多褶的囊，橫切面上與橄欖下核相類似，呈鋸齒狀，只有哺乳動(dòng)物才有齒狀核，人類特別膨大， 此核外出纖維形成小腦上腳。栓狀核為一楔形的灰質(zhì)團(tuán)塊，位置靠近齒狀核門，與齒狀核不易區(qū)分。球狀核位于頂核和栓核之間。頂核、球狀核以及齒狀核的后內(nèi)側(cè)部屬于古小腦，聯(lián)系較古的小腦傳導(dǎo)束。二、大腦腳底癥候群（ weber 氏綜合癥候群，圖 26-11 ）病變位于中腦腹側(cè)部

18、即大腦腳底部。 損害了同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)與位于腳底中部 3/5 的錐體束，因而表現(xiàn)病變同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹， 對(duì)側(cè)偏癱。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹完全性者多見。表現(xiàn)上瞼完全下垂，瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)喪失，眼球處于外下斜位。此癥候群是中腦病變中最常見的一種。腫瘤尤其是動(dòng)脈瘤（大腦后動(dòng)脈或小腦上動(dòng)脈） 是常見的病因。 此外還可見于小腦幕上占位病變，天幕疝的早期，如顳葉鉤回疝。炎癥與外傷引起者較罕見。三、延髓外側(cè)癥候群（Wallenbeg氏癥候群，圖 26-19 ）是延髓病變最常見的癥候群， 也叫作橄欖體后部癥候群。 病變位于延髓外側(cè)部，主要是由于小腦后下動(dòng)脈閉塞引起（或椎動(dòng)脈） 。此癥候群臨床表現(xiàn)五組癥征：感謝下載載精品1

19、 、病變側(cè)軟腭麻痹、聲帶麻痹（聲音嘶?。?。出現(xiàn)構(gòu)音不良，嗆咳。系由于疑核損害所致。2 、病變同側(cè)面部溫度覺與痛覺障礙，觸覺正常。呈核性分布（剝洋蔥樣），對(duì)側(cè)偏身痛、溫覺障礙。系由于三叉神經(jīng)脊髓束核與脊髓丘索損害所致。3 、病變同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。系由于繩狀體損害所致。4 、出現(xiàn)眩暈、嘔吐、眼球震顫。系由于前庭神經(jīng)核病損害所致。5 、同側(cè)出現(xiàn) Horner氏征。由于損害了延髓的交感神經(jīng)下行纖維。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷原則神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷包括兩個(gè)基本的方面，即定為診斷和定性診斷，前者是確定病變的部位，后者則是確定病變的性質(zhì)。神經(jīng)疾病的診斷過程可概括為以下三個(gè)步驟：全面地占有臨床資料， 包括采集詳盡

20、的病史、仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，重點(diǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查；用神經(jīng)解剖學(xué)及生理學(xué)等基礎(chǔ)理論智是對(duì)收集的臨床及有關(guān)輔助檢查資料進(jìn)行分析和解釋，初步確定病變的解剖部位，即定位診斷；結(jié)合起病方式、疾病進(jìn)展演變過程、個(gè)認(rèn)識(shí)、家族史及臨床檢查資料，經(jīng)過分析，篩選出可能的病因， 及病因診斷或定性診斷； 為澄清病因及證實(shí)臨床初步診斷的正確性，還可選擇進(jìn)行某些必要的輔助檢查。一、定位診斷定位診斷主要是依據(jù)神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)，以及生理學(xué)和病理學(xué)知感謝下載載精品識(shí)，對(duì)疾病損害的部位作出診斷。由于不同部位的損害有其自身的特點(diǎn)，一般情況下，依據(jù)患者的癥狀和體征等臨床資料所提供的線索，

21、是能夠作出病變的定位診斷的。（一）神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷的準(zhǔn)則1、在定位診斷的過程中，首先應(yīng)明確神經(jīng)系統(tǒng)病損的水平，即中樞性（腦部或脊髓）還是周圍性（周圍神經(jīng)或肌肉）；還要考慮是否為其他系統(tǒng)疾病的并發(fā)癥等。 好比在確診內(nèi)科疾病的病因前，必須先摸清病變?cè)谀膫€(gè)臟器，如心、肺、胃、肝、腎等。2、其次，要明確病變的空間分布為局灶性、多灶性、播散性還是系統(tǒng)性。局灶性是指中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)某一局限部位的損害， 如橈神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)麻痹、橫貫性脊髓炎、腦梗死、腦腫瘤等；多灶性是指病變分布于神經(jīng)系統(tǒng)的兩個(gè)或兩個(gè)以上部位， 如麻風(fēng)的多數(shù)周圍神經(jīng)受累，視神經(jīng)脊髓炎的視神經(jīng)和脊髓同時(shí)受累， 多發(fā)性腦梗死的多數(shù)梗死灶等

22、多灶性病變通常具有不對(duì)稱性； 播散性病變是指侵犯腦、周圍神經(jīng)或肌肉等兩側(cè)對(duì)稱的結(jié)構(gòu)，如代謝性及中毒性腦病、多發(fā)性神經(jīng)病、 周圍性癱瘓等； 系統(tǒng)性是指病變選擇性的損害某些功能系統(tǒng)或傳導(dǎo)束，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、亞急性聯(lián)合變性等。3、定為診斷是通常要遵循一元論的原則，盡量用一個(gè)局限性的病灶來(lái)解釋患者的全部臨床表現(xiàn)，如果不合理而無(wú)法解釋， 再考慮多灶性或播散性病變的可能。4、病人的首發(fā)癥狀常常具有定位價(jià)值，常可提示病變的主要部位，有時(shí)也可指示病變的性質(zhì)。如一高血壓病人，突發(fā)后枕部劇烈頭痛、感謝下載載精品眩暈、嘔吐，并有一側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，但無(wú)肢體癱瘓，則小腦出血的可能性大。因此，在定位診斷中要特別重視疾病的

23、首發(fā)癥狀。（二）定為診斷應(yīng)注意的問題1、并非臨床上所的定位體征均指示有相應(yīng)的病灶存在，如結(jié)核性腦膜炎顱內(nèi)壓顯著增高時(shí)， 出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)的外展神經(jīng)麻痹可由于顱內(nèi)壓增高引起的假性定位癥狀，并不具有定位意義。2、在病程之初，某些體征往往不能代表真正的病灶所在，如脊髓頸段壓迫性病變可先出現(xiàn)胸段脊髓受損的癥狀和體征，感覺障礙平面可能還沒有達(dá)到病灶的水平。3、還要注意患者的某些體征可能是先天性異常，例如，一位患有白化癥的老年病人， 分明是以腦梗死入院， 本次患病主要表現(xiàn)是偏癱和失語(yǔ)，但檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)其雙側(cè)眼球外展不全，兩眼呈內(nèi)斜視，并伴有明顯的水平性眼球震顫， 但患者并沒有眩暈和復(fù)視的主訴，追問得知患者的眼位

24、和眼球震顫是與生具有的。4、有時(shí) MRI 檢查顯示有明確的腦部病損，但病人卻無(wú)相應(yīng)的癥狀和體征，例如臨床上經(jīng)常遇到無(wú)癥狀性腦梗死和臨床完全被忽略的腦出血。因此，對(duì)收集到的臨床資料及信息，必須認(rèn)真地進(jìn)行綜合分析，加以去粗取精、去偽存真； 一旦抓住了病變直接的關(guān)鍵信息，就可以明確病變的部位和性質(zhì)， 如果也能夠認(rèn)清病變間接的次要信息，更有助于了解病損所致的繼發(fā)性損害。（三）不同部位神經(jīng)病損的臨床特點(diǎn)感謝下載載精品1、肌肉病變肌肉是運(yùn)動(dòng)的效應(yīng)器，病變可出現(xiàn)在肌肉或神經(jīng)肌肉接頭處。常見的癥狀和體征有肌無(wú)力、 肌萎縮、肌痛和假性肥大等，還可有肌強(qiáng)直（例如強(qiáng)直性肌?。?。腱反射改變不明顯，常無(wú)感覺障礙，有些

25、肌病如重癥肌無(wú)力除了肌無(wú)力癥狀以外， 亦可無(wú)任何其他體征。2、周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)多為混合神經(jīng)， 受損后通常出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)的感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)障礙，表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，腱反射減弱或消失。由于不同部位的周圍神經(jīng)所含的三種神經(jīng)纖維的比例不等、受損部位及嚴(yán)重程度不同，出現(xiàn)的癥狀和體征亦不盡相同，有的以運(yùn)動(dòng)癥狀為主， 如橈神經(jīng)麻痹主要表現(xiàn)為腕下垂， 而感覺障礙較輕；有的以感覺癥狀為主， 如股外側(cè)皮神經(jīng)炎僅表現(xiàn)股外側(cè)皮膚的麻木、疼痛或感覺缺失；多發(fā)性神經(jīng)病則出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性的感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能障礙。3、脊髓病變一側(cè)脊髓損害，可出現(xiàn)Brown-Sequard綜合征；脊髓的選擇性損害可由錐體束

26、或（和）前角受損的癥狀和體征，如肌萎縮側(cè)束硬化和原發(fā)性側(cè)束硬化； 亞急性聯(lián)合變性常選擇性損害脊髓的錐體束和后索；脊髓空洞癥因后腳或前連合受損可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)節(jié)段性痛、溫覺障礙，橫貫性脊髓損害可出現(xiàn)受損平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺及自主神經(jīng)功能障礙， 表現(xiàn)為完全或不完全性截癱或四肢癱、傳導(dǎo)束 性感覺障礙和大小便功能障礙。根據(jù)感覺障礙的最高平面、運(yùn)動(dòng)障礙、深淺發(fā)射改變和自主神經(jīng)功能障礙可以大致確定脊髓損害平面。脊髓受損后出現(xiàn)的癥狀、體征和演進(jìn)過程與病變的部位、性質(zhì)及感謝下載載精品發(fā)病緩急等因素有關(guān)。4、腦干病變一側(cè)腦干損害，常有病變側(cè)的腦神經(jīng)受損癥狀，出現(xiàn)腦神經(jīng)支配區(qū)的肌肉麻痹或（和）感覺障礙，病變對(duì)側(cè)肢體

27、癱瘓或感覺障礙（交叉性運(yùn)動(dòng) - 感覺障礙）。雙側(cè)腦干損害，則表現(xiàn)為兩側(cè)腦神經(jīng)、錐體束和感覺傳導(dǎo)束受損的癥狀。5、小腦病變小腦損害常有共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、構(gòu)音障礙和肌張力減低等。小腦蚓部病變主要引起軀干的共濟(jì)失調(diào)，小腦半球病變引起同側(cè)肢體的共濟(jì)失調(diào)；急性小腦病變（血管性及炎性病變）較慢性病變（變性病及腫瘤）的臨床癥狀明顯，因后者可發(fā)揮代償機(jī)制。6、大腦半球病變大腦半球的刺激性病損可出現(xiàn)癇性發(fā)作，破壞性病損易出現(xiàn)缺損性神經(jīng)癥狀和體征。 一側(cè)病變可出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)癱瘓（中樞性面、舌癱及肢體癱）及遍身感覺障礙等，額葉病變可出現(xiàn)強(qiáng)握反射、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、失寫、精神癥狀和癲癇發(fā)作等癥狀；頂葉病變可出現(xiàn)中樞性感覺障

28、礙、失讀、失用等；顳葉病變可出現(xiàn)象限性盲、感覺性失語(yǔ)和鉤回發(fā)作等； 枕葉病變可出現(xiàn)視野缺損、 皮層盲及有視覺先兆的癲癇發(fā)作等。 大腦半球彌散性損害常表現(xiàn)為意識(shí)障礙、 精神癥狀、肢體癱瘓和感覺障礙等。7、大腦半球深部基底節(jié)損害 主要表現(xiàn)為肌張力改變（增高或減低）、運(yùn)動(dòng)異常（增多或減少）、和震顫等。舊紋狀體（蒼白球）病變可引起肌張力增高、運(yùn)動(dòng)減少和靜止性震顫等，新紋狀體（殼核、尾狀核）病變可導(dǎo)致肌張力減低、運(yùn)動(dòng)增多綜合征，如舞蹈、手足徐動(dòng)和扭轉(zhuǎn)痙攣等。感謝下載載精品二、定性診斷定性診斷的目的是確定疾病的病因。由于不同類型的疾病有其各自不同的演變規(guī)律， 依據(jù)病人的主要癥狀的發(fā)展變化，并結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)的

29、檢查和輔助檢查結(jié)果，通常是能夠?qū)膊〉男再|(zhì)作出正確判斷的。（一）神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因?qū)W分類從病因?qū)W上神經(jīng)系統(tǒng)疾病可分為以下幾類：1、感染性疾病多呈急性或亞急性起病，常于發(fā)病后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)發(fā)展到高峰， 少數(shù)病例可呈爆發(fā)性起病， 數(shù)小時(shí)至數(shù)十小時(shí)內(nèi)發(fā)展到高峰。常有發(fā)熱、畏寒、外周學(xué)白細(xì)胞增加或血沉增快等全身感染的癥狀和體征。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較彌散，可同時(shí)出現(xiàn)腦、腦膜或脊髓損害。血液和腦脊液檢查，可找到病原學(xué)證據(jù)如病毒、細(xì)菌、寄生蟲和螺旋體等。 Prion 病起病緩慢、隱性，常有海綿樣腦病的病理改變。2、外傷多有外傷史，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的出現(xiàn)與外傷有密切關(guān)系， X 線、 CT、MRI 檢查可發(fā)現(xiàn)顱骨骨折

30、、脊柱損傷或內(nèi)臟損傷的證據(jù)。部分病例，特別是老年人和酗酒者可無(wú)明確的外傷史或外傷輕微，較長(zhǎng)時(shí)間才出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，例如外傷性癲癇、慢性硬膜下血腫等，在這種情況下很容易誤診。3、血管性疾病腦和脊髓血管性疾病起病急劇，發(fā)病后數(shù)分鐘至數(shù)天內(nèi)神經(jīng)缺失癥狀達(dá)到高峰。常有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓和失語(yǔ)等癥狀和體征，多有高血壓、糖尿病、心臟病、動(dòng)脈炎、高脂血癥和吸煙等卒中危險(xiǎn)因素。但顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)- 靜脈畸形病人，感謝下載載精品未破裂前科無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，CT/MRI 或 DSA 有助于確定診斷。4、腫瘤大多起病緩慢，病情逐漸加重，常有頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀， 還可引起局造性定位癥

31、狀和體征，如癲癇發(fā)作、肢體麻木和癱瘓（單癱、偏癱或截癱）。腦脊液檢查可有蛋白含量增加，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。值得注意的是，以瘤卒中起病者臨床誤診為腦卒中。部分顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌可呈彌散性分布，早期除顱內(nèi)壓癥狀外，可無(wú)局灶性神經(jīng)缺失癥狀，及時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)CT 及MRI 檢查很有必要。5、遺傳性疾病多在兒童和青春期起病，部分病例可在成年期起病，常呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展。 可有家族遺傳史；常染色體顯性遺傳病交易診斷，隱性遺傳病或散發(fā)病例不易診斷， 未發(fā)病的攜帶者或癥狀輕微者更不易發(fā)現(xiàn)，基因分析有助于診斷。6、營(yíng)養(yǎng)和代謝障礙患者常有引起營(yíng)養(yǎng)及代謝障礙的原因，如胃腸切除術(shù)后，長(zhǎng)期經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、饑餓、偏食、嘔吐

32、、腹瀉、和酗酒等，或者患有糖、脂肪、蛋白質(zhì)、氨基酸、和重金屬代謝障礙性疾病。通常發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)，除神經(jīng)系統(tǒng)損害外，常有其他臟器如肝、脾、視網(wǎng)膜、血液和皮膚等受損的證據(jù)。7、中毒及與環(huán)境有關(guān)的疾病患者常有藥物濫用或長(zhǎng)期大量服用苯妥英鈉、減肥藥物史，有殺蟲劑、滅鼠藥、重金屬（砷、鉛、汞、砣等）接觸史，以及癌癥放療和/ 或化療、一氧化碳中毒、毒蟲咬傷、甲醇攝入、進(jìn)食蕈類和海產(chǎn)品（貝類、毒魚）史等。神經(jīng)癥狀可表現(xiàn)感謝下載載精品為急性或慢性腦病、周圍神經(jīng)病、帕金森綜合征、共濟(jì)失調(diào)或維生素B12 缺乏性脊髓病等。除急性中毒外，起病較緩慢隱襲，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺乏癥狀及病理改變均與藥物與毒物的毒副作用符合，多有其他臟器受損的證據(jù)。環(huán)境和體內(nèi)的毒物或藥物分析有助診斷。8、脫髓鞘性疾病常呈急性或亞急性起病，病灶分布較彌散，病程中多表現(xiàn)有緩解與復(fù)發(fā)的傾向，部分病例起病緩慢， 呈進(jìn)行性加重（如脊髓型多發(fā)性硬化）。9 神經(jīng)變性病也是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病，起病及進(jìn)展緩慢，常主要侵犯某一系統(tǒng)，如肌萎縮側(cè)索硬化主要累及上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，Alzheimer病、 Pick 病主要侵犯大腦皮層，Lewy體癡呆主要累及Lewy 體等。10 、產(chǎn)傷與發(fā)育異常 圍生期損傷臨床常見