腺樣體肥大臨床路徑

1、精品腺樣體肥大臨床路徑（ 2011 年版）一、腺樣體肥大臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腺樣體肥大（ICD-10 ： J35.2 ）。行腺樣體切除手術(shù)(ICD-9-CM-3:28.6)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南耳鼻喉科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 、臨床技術(shù)操作規(guī)范耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社） 。1.癥狀：鼻塞、張口呼吸、睡眠打鼾、耳悶、聽力下降。2.體征：腺樣體肥大，可伴有鼓室積液, 嚴(yán)重者可出現(xiàn)腺樣體面容。3.影像學(xué)或纖維鼻咽鏡檢查：提示腺樣體肥大。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 、臨

2、床技術(shù)操作規(guī)范耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。行腺樣體切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日 5 天。感謝下載載精品（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10 ：J35.2 腺樣體肥大疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 2 天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī) ;（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能;（ 3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;（ 4）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（ 1）內(nèi)鏡檢查；（ 2） PSG 檢查；（ 3）聽力學(xué)檢查 :

3、 電測(cè)聽、聲導(dǎo)抗、 ASSR 等；（ 4）鼻咽側(cè)位 X 線攝片、鼻腔鼻竇 CT。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）合理選用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院 3 天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。感謝下載載精品2.手術(shù)方式：見治療方案的選擇。3.標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3 天。1.根據(jù)患者的情況確定復(fù)查的檢查項(xiàng)目。2.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）合理選用抗菌藥物；酌情使用止血藥，局部黏膜血管收縮劑和/ 或粘液促排劑 ,可用含漱液漱口。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好，局部無感染征象。

4、2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。感謝下載載精品二、腺樣體肥大臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 腺樣體肥大（ICD-10 ： J35.2 ）行腺樣體切除術(shù) (ICD-9-CM-3:28.6)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 5 天住院第 12 天日期住院第 1天（術(shù)前日） 詢問病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房主 完成病歷書寫 完成術(shù)前檢查與術(shù)前評(píng)估要 上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)估

5、 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手診 初步確定手術(shù)方式和日期術(shù)方案療 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診工 簽署手術(shù)知情同意書，自費(fèi)用品協(xié)議書等作 患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二/ 三級(jí)護(hù)理 二/ 三級(jí)護(hù)理重 普食 普食點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥醫(yī) 血常規(guī)、尿常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：囑 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下腺樣體感謝下載載 感染性疾病篩查 胸片、心電圖 酌情行內(nèi)鏡檢查 酌情行 PSG 檢查 酌情行聽力學(xué)檢查 酌情行影像學(xué)檢查主要 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備護(hù)理 入院護(hù)理評(píng)估工作病情無有，原因：變異1.記

6、錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精品切除術(shù) * 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物 術(shù)前準(zhǔn)備 其他特殊醫(yī)囑 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁水無有，原因：1.2.住院第 23 天住院第34 天住院第 45 天日期（手術(shù)日）（術(shù)后第1 天）（出院日）感謝下載載精品 手術(shù) 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及主 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫傷口評(píng)估要 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 注意病情變化 完成出院記錄，出院證明書診 上級(jí)醫(yī)師查房 注意觀察生命體征 向患者交代出院后的注意療 向患者及家屬交代病情 了解患者鼻腔、鼻咽部狀況事項(xiàng)工及術(shù)后注意事項(xiàng)作長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 全麻或局麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 出院帶藥 腺樣體切除術(shù) *術(shù)后護(hù)理 半流食或普食 門診隨防常規(guī) 其他特殊醫(yī)囑 一級(jí)護(hù)理 冷流質(zhì)飲食臨時(shí)醫(yī)囑：重 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑點(diǎn)醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：囑 標(biāo)本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護(hù) 酌情吸氧 其他特殊醫(yī)囑 漱口液感謝下載載精品主要 隨時(shí)觀察患者病情變化 隨時(shí)觀察患者情況 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 術(shù)后心