東-勝-區(qū)-衛(wèi)-生-行-政-許-可-文-書(共6頁)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上 衛(wèi) 生 行 政 許 可 文 書衛(wèi)生許可證變更申請表一、基本情況衛(wèi)生許可類別原許可證文號填表人原證有效期限填表部門聯(lián)系電話申請變更事由年 月 日（單位公章）二、申請變更事項項 目原許可證批準項目擬變更項目單位名稱法定代表人負責人地址許可項目注：“擬變更項目”變動的要填寫變動后的內容，不變的可寫“不變”字樣。三、提供變更項目相關資料和文件（一）不論變更一項或多項，都要提供：1、工商營業(yè)執(zhí)照或證明； 2、原衛(wèi)生許可證副本或正本復印件。（二）變更以下各項要提供相關資料：1、變更“單位名稱”：（1）上級主管部門批準文件； （2）其它證明文件。2、變更“法定代表人”或變更“負責

2、人”：（1）上級主管部門開具的任職證明或文件； （2）其它證明文件。3、變更“地址”：凡變更生產(chǎn)經(jīng)營場所地址的需重新申請辦理衛(wèi)生許可證。除此之外的地址變更提供較詳細的變更事由和有關資料。4、變更“許可項目”：原則上需重新申請辦理衛(wèi)生許可證。但原生產(chǎn)經(jīng)營條件可滿足新項目需要的除外，要求提供較詳細的變更事由。 備注：本申請表一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交申請人。 鄂爾多斯市東勝區(qū)衛(wèi)生局制定 衛(wèi) 生 行 政 許 可 文 書行 政 許 可 申 請 表（公共場所新辦） 申請單位經(jīng)濟性質法定代表人聯(lián)系電話負責人聯(lián)系電話單位地址 聯(lián)系電話建筑面積使用面積應體檢人數(shù)實體檢人數(shù)申請許可項目提交材料目錄1

3、. 1、法人代表或負責人身份證復印件.（ ）2. 2、所有從業(yè)人員健康證復印件.（ ）3. 3、公共場所平面布局示意圖.（ ）4. 4、工商局企業(yè)名稱預先核準通知書復印件（所屬工商所辦理）（ ）.5. 5、房屋租賃合同或商品房購買合同復印件.（ ）6. 6、法人流動人口計劃生育證復印件（女45歲以上，男50歲以上）.（ ）7. 7、環(huán)保前置審批表（KTV 洗浴必辦）.（ ）8. 8、現(xiàn)場驗收表.（ ）9. 9、樣品檢驗報告評價.（ ）10. 10、外送布草檢驗報告及清洗合同.（ ） 11.衛(wèi)生管理制度.（ ）以上所提交的文件、證件及有關材料真實、可靠，復印件與原件一致，我（單位）對申請材料實質

4、內容的真實性負責，對因材料虛假所引起的一切后果承擔法律責任。申請人（蓋章）： 年 月 日主管部門意見 （公章）年 月 日收到申請書日期年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督人員 經(jīng)辦監(jiān)督員意見衛(wèi)生監(jiān)督人員 年 月 日發(fā) 證 日 期 及 編 號 年 月 日 編號 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 備注：本申請表一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交申請人。 鄂爾多斯市東勝區(qū)衛(wèi)生局制定 衛(wèi) 生 行 政 許 可 文 書 行 政 許 可 申 請 表 （生活飲用水新辦）申請單位經(jīng)濟性質法定代表人聯(lián)系電話負責人聯(lián)系電話單位地址 聯(lián)系電話建筑面積使用面積應體檢人數(shù)實體檢人數(shù)申請許可項目提交材料目錄：1、營業(yè)執(zhí)照復印件 2、

5、 企業(yè)名稱預先核準通知書3、衛(wèi)生管理制度4、制水工藝及流程圖 5、 布局平面圖 6、 透視圖 7、 管網(wǎng)平面布局圖8、 8、涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品的衛(wèi)生許可批件復印件 9、消毒設備設施衛(wèi)生許可批件復印件 10、水質檢驗設備及可檢驗項目； 從業(yè)人員健康和衛(wèi)生知識培訓證明；主要制水設備清單； 水源衛(wèi)生防護情況說明； 水質檢驗報告 固定營業(yè)場所產(chǎn)權證明或租賃合同11、清洗設備清單 衛(wèi)生維護工藝流程說明 注：集中式供水單位提交19項、二次供水提交15項，供水設施衛(wèi)生維護單位提交13、6、911項以上所提交的文件、證件及有關材料真實、可靠，復印件與原件一致，我（單位）對申請材料實質內容的真實性負責，對因

6、材料虛假所引起的一切后果承擔法律責任。申請人（蓋章）： 年 月 日主管部門意見 （公章）年 月 日收到申請書日期年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督人員 經(jīng)辦監(jiān)督員意見衛(wèi)生監(jiān)督人員 年 月 日發(fā) 證 日 期 及 編 號 年 月 日 編號 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 備注：本申請表一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交申請人。 鄂爾多斯市東勝區(qū)衛(wèi)生局制定 衛(wèi) 生 行 政 許 可 文 書行 政 許 可 申 請 表 （公共衛(wèi)生延續(xù)）申請單位經(jīng)濟性質法定代表人聯(lián)系電話負責人聯(lián)系電話單位地址 聯(lián)系電話建筑面積使用面積應體檢人數(shù)實體檢人數(shù)申請許可項目提交材料目錄：1、 法人身份證復印件 2、 衛(wèi)生許可證正副本 3

7、、 從業(yè)人員健康證明及知識培訓證明4、 衛(wèi)生檢驗及評價報告 5、 原衛(wèi)生許可事項和布局、設備設施等有無改動的書面說明 注：生活飲用水衛(wèi)生許可延續(xù)提交水質檢驗報告公共場所衛(wèi)生許可延續(xù)提交環(huán)境檢測及評價報告以上所提交的文件、證件及有關材料真實、可靠，復印件與原件一致，我（單位）對申請材料實質內容的真實性負責，對因材料虛假所引起的一切后果承擔法律責任。 申請人（蓋章）： 年 月 日主管部門意見 （公章）年 月 日收到申請書日期 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督人員 經(jīng)辦監(jiān)督員意見衛(wèi)生監(jiān)督人員 年 月 日發(fā) 證 日 期 及 編 號 年 月 日 編號 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 備注：本申請表一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交申請人。 鄂爾多斯市東勝區(qū)衛(wèi)生局制定個人申請書 鄂爾多斯市東勝區(qū)衛(wèi)生局： 住宿業(yè) （ ） 現(xiàn)向你單位申請 美容美發(fā)業(yè) （ ） 洗浴足浴業(yè) （ ）文化娛樂 （ ）商場 書店 （ ）體育館 （ ）游泳館 （ ）車站 （ ）博物館 展覽館 ( )餐飲 （ ）申請單位基本情況：1、住宿業(yè)場所總面積 、房間數(shù) 、床位數(shù) 、從業(yè)人員 人。2、文化娛樂場所總面積 、從業(yè)人員 人。3、美容美發(fā)場所總面積 、從業(yè)人員 人。4、洗浴足浴場所總面積