三甲中醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家組組成及任務(wù)分工

1、評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值準(zhǔn)備自查迎檢3.1按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。（21 分）3.1臨床科室5個(gè)(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室3個(gè)（藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科）。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。每少1個(gè)科室，不得分。81、 按國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱(chēng)的通知命名并行文；完善2008年以來(lái)醫(yī)院文件。2、 更換科室標(biāo)示。1、 檢查2008年以來(lái)醫(yī)院文件；2、 實(shí)地檢查醫(yī)院各個(gè)角落，落實(shí)科室更名。1、 匯報(bào)資料中說(shuō)明；2、 科室更名文件；3、 帶領(lǐng)專(zhuān)家參觀。醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫

2、科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱(chēng)。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。實(shí)地考查。醫(yī)院名稱(chēng)不規(guī)范，不得分；科室名稱(chēng)不規(guī)范，每1科室扣 4 分。 10 同上 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。不符合要求，不得分。 3按國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于清理規(guī)范“全國(guó)示范中醫(yī)醫(yī)院”等稱(chēng)號(hào)的通知執(zhí)行。1、 取消示范醫(yī)院、放心藥房、醫(yī)療中心等；2、 重點(diǎn)專(zhuān)科批文。1、 帶領(lǐng)專(zhuān)家參觀；2、 展示批文。評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值準(zhǔn)備自查迎檢3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（27 分）門(mén)診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。實(shí)地考查。門(mén)診

3、、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求，每個(gè)區(qū)域扣 2 分，部分符合，酌情扣分（每個(gè)區(qū)域最少扣 0.5 分）。 51、 按國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)26個(gè)中醫(yī)醫(yī)院科室指南執(zhí)行。2、 科室認(rèn)真研讀指南后撰寫(xiě)科室設(shè)置與設(shè)施簡(jiǎn)介。1、 對(duì)照指南和實(shí)地情況審查科室設(shè)置與設(shè)施簡(jiǎn)介。2、 院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部要熟悉全院情況。3、 科室成員熟悉本科室設(shè)置與設(shè)施簡(jiǎn)介。帶領(lǐng)專(zhuān)家時(shí)主動(dòng)介紹（注意全院上下口徑一致）。人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿(mǎn)足科室建設(shè)與管理的需要。查閱本年度人事檔案。人員結(jié)構(gòu)不合理，扣2分；不符合要求，每人扣 1 分。 41、按科室指南任命科室主官、學(xué)術(shù)帶頭人并行

4、文。2、科室按指南要求后撰寫(xiě)科室人員結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)介，并畫(huà)出組織結(jié)構(gòu)圖。3、收集個(gè)人資質(zhì)文件。1、審查任命文件、科室人員簡(jiǎn)介、資質(zhì)文件。帶領(lǐng)專(zhuān)家時(shí)主動(dòng)介紹（注意全院上下口徑一致）。按照相關(guān)要求開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量未達(dá)到要求，每少1項(xiàng)，扣 0.5 分。 41、 按科室指南開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目，并整理目錄。2、 中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范文本。3、 中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)操作記錄。1、 檢查相關(guān)文本；2、 相關(guān)人員操作；3、 收費(fèi)記錄等主動(dòng)介紹開(kāi)展的項(xiàng)目；展示操作記錄本；主動(dòng)操作。評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值準(zhǔn)備自查迎檢上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診

5、治工作。抽查本年度5份歸檔病歷。查房記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣1 分。 51、 按中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷。2、 每月開(kāi)展病歷點(diǎn)評(píng)。1、 加強(qiáng)日常質(zhì)控；2、 獎(jiǎng)優(yōu)罰差按規(guī)則選取病歷及時(shí)開(kāi)展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。未開(kāi)展病例討論，不得分；病例討論中無(wú)中醫(yī)內(nèi)容，每例扣 1 分。 51、 按病例討論制度開(kāi)展討論并記錄；2、 病歷與開(kāi)始討論記錄本相符；3、 重點(diǎn)：死亡患者、手術(shù)患者的病歷。按科室討論記錄本倒查歸檔病案。按科室討論記錄本倒查歸檔病案。三級(jí)醫(yī)師的專(zhuān)科繼續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)訪談住院醫(yī)師

6、、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。未按要求開(kāi)展繼續(xù)教育,每人扣 1 分。 41、 住院醫(yī)師經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)檔案資料、筆記本；2、 主治醫(yī)師參加學(xué)習(xí)班、進(jìn)修、跟師學(xué)習(xí)等學(xué)分資料、筆記本；3、 副主任醫(yī)師以上人員主要通過(guò)參加高級(jí)研修班、學(xué)術(shù)會(huì)議、跟師學(xué)習(xí)等學(xué)分資料、筆記本。1、 查科室學(xué)分資料、課內(nèi)學(xué)習(xí)記錄本、個(gè)人筆記本。2、 模擬訪談。1、 展示左側(cè)資料；2、 熟悉資料，回答訪談。3.3在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施本科常見(jiàn)病及優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施（ 2

7、1 分）在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少2個(gè)以上常見(jiàn)病及優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。查閱2個(gè)病種診療方案及其他相關(guān)資料。無(wú)中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣 2 分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種，扣0.5分；未在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定本科室中醫(yī)診療方案，每個(gè)病種扣1分；未體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色，每個(gè)病種扣 0.5 分。 41、 按病種統(tǒng)計(jì)，結(jié)合本科室實(shí)際和特色至少準(zhǔn)備2個(gè)診療方案；2、 格式按國(guó)家局方案模式全院統(tǒng)一；3、 結(jié)合本科室

8、實(shí)際和特色，增加難點(diǎn)分析；4、 建立診療方案制定、修訂制度。5、 全員參與。1、2011年前方案；2、2011年以后按國(guó)家局要求制定的方案；3、定期修訂的方案；4、修訂依據(jù)及相關(guān)資料。1、展示不同時(shí)期文本；2、展示相關(guān)要求和資料。評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值準(zhǔn)備自查迎檢醫(yī)師掌握本專(zhuān)科診療方案?，F(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種?？剖邑?fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢(shì)病種診療方案，扣 2 分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 51、 最新版本診療方案；2、 主任帶頭，互幫互查，各級(jí)掌握；3、 全員背誦，全程使用，全科使用。1、 科內(nèi)

9、檢查2、 科室互查3、 領(lǐng)導(dǎo)督查4、 模擬評(píng)審5、 賞罰明確1、 積極展示2、 獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷，扣2 分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。 4 1、 病史資料中體現(xiàn)診療方案；2、 治療過(guò)程中體現(xiàn)特色。1、科內(nèi)檢查2、質(zhì)控檢查3、領(lǐng)導(dǎo)檢查4、賞罰明確1、積極展示2、獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值準(zhǔn)備自查迎檢每年對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評(píng)估，每個(gè)病種扣2 分，總結(jié)、分析、評(píng)估不到位，

10、酌情扣分（每個(gè)病種最少扣0.5 分）；未對(duì)診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個(gè)病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣0.5分）。 41、定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案的相關(guān)資料；2、對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。1、定期修訂的方案；2、修訂依據(jù)及相關(guān)資料。展示資料手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見(jiàn)病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱相關(guān)資料，抽查5份手術(shù)病歷。未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣 1 分 41、結(jié)合本科室實(shí)際和特色至少準(zhǔn)備1個(gè)圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案；2、

11、格式按國(guó)家局方案模式全院統(tǒng)一；3、應(yīng)用病歷。1、收集應(yīng)用病歷號(hào)備查；2、注意病歷質(zhì)量。主動(dòng)提供合格病歷。評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值準(zhǔn)備自查迎檢3.4實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。（ 13 分）醫(yī)院至少2個(gè)以上科室實(shí)施常見(jiàn)病及優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實(shí)施方案。查閱2個(gè)科室的相關(guān)資料（每個(gè)科室1個(gè)病種）。未制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，每個(gè)科室扣 2 分。 41、 制定醫(yī)院中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案2、 在國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的200種中醫(yī)臨床路徑中選擇3、 科室結(jié)合本科室實(shí)際和特色制定本科臨床路徑1、 檢

12、查文本2、 檢查病歷1、 展示文本醫(yī)師掌握本專(zhuān)科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑?，F(xiàn)場(chǎng)訪談2名中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（抽查2個(gè)科室，每個(gè)科室1人）。未掌握本科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑，每人扣 2.5 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。 51、 熟練記憶2、 互相檢查1、科內(nèi)檢查2、科室互查3、領(lǐng)導(dǎo)督查4、模擬評(píng)審5、賞罰明確1、積極展示2、獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查2個(gè)科室，每個(gè)科室抽查2份運(yùn)行或歸檔病歷。無(wú)臨床路徑表單，每份病歷扣1分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣1分。 41、 大力推廣臨床路徑2、 獎(jiǎng)勵(lì)使用醫(yī)師3、 積累使用病歷檢查所有使用路徑病歷展示病歷

13、評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值準(zhǔn)備自查迎檢3.5嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)符合相關(guān)規(guī)定。（25分）入院記錄四診資料完整。抽查近1年10份歸檔病歷。四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。 51、 依據(jù)中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范制定病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)2、 有條件可建立病歷模板3、 加強(qiáng)三級(jí)質(zhì)控4、 病歷質(zhì)量納入績(jī)效考核1、科內(nèi)檢查2、科室互查3、領(lǐng)導(dǎo)督查展示病歷首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。 5病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。 5中醫(yī)方藥記錄格式及書(shū)寫(xiě)符合中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求。中醫(yī)方藥記錄格式及書(shū)寫(xiě)不符合要求，每份病

14、歷扣0.5 分。 5中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)符合中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求。抽查近1年20張門(mén)診飲片處方。處方格式及書(shū)寫(xiě)不符合要求，每張?zhí)幏娇?.3分。51、 培訓(xùn)醫(yī)師按中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范書(shū)寫(xiě)2、按比例抽查，加強(qiáng)質(zhì)控3、處方質(zhì)量納入績(jī)效考核1、科內(nèi)檢查2、領(lǐng)導(dǎo)督查按專(zhuān)家要求準(zhǔn)備處方評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值準(zhǔn)備自查迎檢3.6嚴(yán)格執(zhí)行中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。（12分）辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查近1年10份歸檔病歷。使用中成藥無(wú)記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。41、 辨證使用中成藥質(zhì)量納入績(jī)效考核2、按比例抽查，加強(qiáng)質(zhì)控1、科內(nèi)檢查2、科室互查3、領(lǐng)導(dǎo)督查病歷質(zhì)量門(mén)診用藥合

15、理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。抽查近1年20張中成藥處方。無(wú)病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏娇?.2分。41、培訓(xùn)醫(yī)師按中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范書(shū)寫(xiě)2、按比例抽查，加強(qiáng)質(zhì)控3、處方質(zhì)量納入績(jī)效考核1、科內(nèi)檢查2、領(lǐng)導(dǎo)督查按專(zhuān)家要求準(zhǔn)備處方門(mén)診中成藥使用劑量、用法正確。劑量、用法錯(cuò)誤，每張?zhí)幏娇?.2分。4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值準(zhǔn)備自查迎檢3.7中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（9分）現(xiàn)場(chǎng)考核3名中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各

16、1名）?？剖邑?fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項(xiàng)扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項(xiàng)扣2分。91、 按指南學(xué)習(xí)、培訓(xùn)2、 完善學(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄3、 重點(diǎn)圍繞科室診療方案及指南要求的方劑準(zhǔn)備1、科內(nèi)檢查2、科室互查3、領(lǐng)導(dǎo)督查4、模擬評(píng)審5、賞罰明確1、大膽展示2、獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀3.8按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（10分）查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個(gè)科室，每個(gè)科室抽1種）。中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)8類(lèi)，每少一類(lèi)，扣1分；未達(dá)20種，每少一種，扣1分；設(shè)備未使用，每種扣2分。101、 設(shè)備科準(zhǔn)備資料2、 適當(dāng)購(gòu)置3、 科室制定操作流程4、 積極應(yīng)用并做好

17、記錄1、 檢查文本2、 檢查記錄3、 檢查操作1、展示文本2、展示操作評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值準(zhǔn)備自查迎檢3.9開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。（ 20分）開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目40種。查閱本年度中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目清單每少1項(xiàng)，扣1分。10醫(yī)務(wù)科匯集全院資料，結(jié)合國(guó)家局要求準(zhǔn)備技術(shù)項(xiàng)目目錄檢查文本展示文本采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門(mén)診總?cè)舜蔚谋壤?0%。查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門(mén)診人次每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。6提供上年度報(bào)表設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開(kāi)設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，門(mén)診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。實(shí)地考查，并抽查2

18、個(gè)病區(qū)。病區(qū)未設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，扣2分；門(mén)診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。41、 在病區(qū)建立中醫(yī)綜合治療室并配備裝備2、 培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員掌握中醫(yī)綜合治療技術(shù)3、 中醫(yī)綜合治療室治療登記本1、 考核人員2、 檢查登記同左評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值準(zhǔn)備自查迎檢3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門(mén)診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門(mén)診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（ 12 分）常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑5種。查閱上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫(kù)單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)許可證。無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分（最多扣2分）。31、 按關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理的意見(jiàn)生產(chǎn)、使