中國(guó)B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病診斷專(zhuān)家共識(shí)

1、中國(guó)B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病診斷專(zhuān)家共識(shí)（2014版）一、概述B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾?。˙-CLPD）是一組累及外周血/骨髓的成熟B細(xì)胞克隆增殖性疾病。由于細(xì)胞形態(tài)大多為中小成熟淋巴細(xì)胞，單純根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征，臨床常診斷或誤診為慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）。為規(guī)范我國(guó)對(duì)此類(lèi)疾病的診斷程序，提高診斷和鑒別診斷水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)與中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)的血液腫瘤與血液病理專(zhuān)家經(jīng)過(guò)多次討論，制訂了中國(guó)B-CLPD診斷與鑒別診斷專(zhuān)家共識(shí)。（一）定義：本共識(shí)所指B-CLPD是臨床上以外周血/骨髓成熟B細(xì)胞克隆性增殖為主要特點(diǎn)，并通過(guò)外周血/骨髓的形態(tài)學(xué)、免疫表型及細(xì)胞/分子

2、遺傳學(xué)檢測(cè)可以診斷的一組成熟B淋巴增殖性疾病，包括原發(fā)白血?。篊LL、B-幼淋巴細(xì)胞白血?。˙-PLL）、毛細(xì)胞白血?。℉CL）、脾B 細(xì)胞淋巴瘤/白血病，不能分類(lèi)；淋巴瘤白血病期：邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）、濾泡淋巴瘤（FL）、套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥（LPL/WM）；B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病，不能分類(lèi)（B-CLPD-U）。（二）B-CLPD共同特征：臨床特點(diǎn)：中老年發(fā)病；臨床進(jìn)展緩慢，惰性（MCL除外）；可向侵襲性淋巴瘤轉(zhuǎn)化；治療后可緩解，但難以治愈。形態(tài)學(xué)：以小的成熟淋巴細(xì)胞為主，部分可以出現(xiàn)中等大小淋巴細(xì)胞。免疫表型：表達(dá)成熟B 細(xì)胞相關(guān)抗原（CD19、C

3、D20、CD22）和表面免疫球蛋白（sIg）單一輕鏈（或）?；蛑嘏牛好庖咔虻鞍字劓湥↖gH）和（或）輕鏈（IgL）基因重排。二、各主要B-CLPD的臨床特點(diǎn)1.CLL /小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）：是一種最常見(jiàn)的B-CLPD，以小淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、脾臟和淋巴結(jié)聚集為特征。中位發(fā)病年齡6075 歲，男、女比例為21.2008 年國(guó)際CLL工作組（IWCLL）CLL診斷標(biāo)準(zhǔn)為外周血B淋巴細(xì)胞5×109/L 至少持續(xù)3 個(gè)月；但如具有骨髓浸潤(rùn)引起的血細(xì)胞減少及典型的形態(tài)學(xué)、免疫表型特征，無(wú)論外周血B淋巴細(xì)胞數(shù)或淋巴結(jié)是否受累，也診斷CLL.SLL指非白血病患者，具有CLL 的組織形

4、態(tài)與免疫表型特征。IWCLL定義SLL 為：淋巴結(jié)腫大、無(wú)CLL/SLL 骨髓浸潤(rùn)所致的血細(xì)胞減少及外周血B細(xì)胞<5×109/L.SLL的診斷應(yīng)盡可能經(jīng)淋巴結(jié)活檢組織病理學(xué)證實(shí)。單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥（MBL）是指健康個(gè)體外周血存在低水平的單克隆B淋巴細(xì)胞，并排除CLL/SLL 與其他B-CLPD.免疫分型顯示B細(xì)胞克隆性異常，外周血B淋巴細(xì)胞<5×109/L，無(wú)肝、脾淋巴結(jié)腫大（所有淋巴結(jié)<1.5 cm）、無(wú)貧血及血小板減少、無(wú)B-CLPD 的其他臨床癥狀。臨床型MBL（cMBL）外周血B 淋巴細(xì)胞（1.55.0）×109/L，每年1%2%發(fā)展

5、為CLL；外周血淋巴細(xì)胞不高的一般人群型MBL的臨床意義不大。2. MCL：是一種B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤（NHL），多呈侵襲性，預(yù)后不良。中位發(fā)病年齡約60 歲，男、女比例為241.多數(shù)患者診斷時(shí)即處于晚期（/期），結(jié)外（消化道、骨髓、外周血）播散常見(jiàn)，t（11；14）（q13；q32）為特征性遺傳學(xué)異常。此外，臨床還存在惰性MCL（iMCL），常表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞增多（白血病表現(xiàn)），且脾腫大，淋巴結(jié)可以無(wú)明顯腫大，Ki- 67 低于30% ，PET- CT 的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）<6，70%90% 免疫球蛋白重鏈可變區(qū)（IGVH）有突變，無(wú)p53 突變。3. MZL：包括脾邊緣區(qū)淋

6、巴瘤（SMZL）、淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤（NMZL）、結(jié)外黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）型MZL，其中以SMZL多見(jiàn)。SMZL 以50 歲以上者多見(jiàn)，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。SMZL最顯著的特征為脾腫大，脾門(mén)淋巴結(jié)常受累，淺表淋巴結(jié)和結(jié)外組織常不累及，大多數(shù)SMZL患者存在外周血和骨髓受累。1/3 患者存在單克隆Ig.對(duì)于CD5陰性難以分類(lèi)的B-CLPD，特別是脾臟明顯腫大而無(wú)淋巴結(jié)腫大的患者，應(yīng)考慮SMZL.診斷SMZL 的最低標(biāo)準(zhǔn)為：脾組織學(xué)+CLL免疫表型積分2 分；或如不能獲得脾組織學(xué)時(shí)，典型血液和骨髓形態(tài)學(xué)+免疫表型+竇內(nèi)CD20 陽(yáng)性細(xì)胞浸潤(rùn)。即脾腫大患者，如不能獲得脾組織學(xué)時(shí)，依據(jù)典型的

7、血液和骨髓表現(xiàn)可以診斷。NMZL發(fā)病年齡相對(duì)年輕，女性多見(jiàn)，表現(xiàn)為局部或全身淋巴結(jié)腫大，易侵犯骨髓和外周血，常不伴結(jié)外部位和脾臟受累，部分患者可向侵襲性淋巴瘤轉(zhuǎn)化。其診斷需要淋巴結(jié)病理學(xué)檢查結(jié)果。結(jié)外MALT 型MZL 約占NHL 病例的5%，中位發(fā)病年齡約60 歲，女性發(fā)病率稍高于男性。該病經(jīng)常累及胃腸道、肺、眼附屬器等黏膜組織。其診斷需要相應(yīng)部位組織病理學(xué)檢查結(jié)果。4. HCL：是一種少見(jiàn)的B-CLPD，中位發(fā)病年齡6070歲，男、女比例為51.1/4 病例可無(wú)癥狀，多數(shù)HCL患者淋巴結(jié)無(wú)腫大，最突出的特點(diǎn)是脾腫大和全血細(xì)胞減少，外周血、骨髓或肝脾中可見(jiàn)“毛細(xì)胞”。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)很少超過(guò)

8、10×109/L，且伴有單核細(xì)胞減少。5. 脾B細(xì)胞淋巴瘤/白血病，不能分類(lèi)：2008 年WHO分型將毛細(xì)胞白血病-變異型（HCL-V）和脾彌漫性紅髓小B細(xì)胞淋巴瘤（SDRPSBCL）暫定為脾B 細(xì)胞淋巴瘤/白血病，不能分類(lèi)。HCL-V和SDRPSBCL 臨床較罕見(jiàn)，有獨(dú)特的臨床病理學(xué)特征，常表現(xiàn)為脾腫大。HCL-V外周血淋巴細(xì)胞增多，無(wú)單核細(xì)胞減少。SDRPSBCL 外周血淋巴細(xì)胞常無(wú)增多，也無(wú)單核細(xì)胞減少。6. B-PLL：是一種在形態(tài)、分化程度及治療方面不同于急、慢性淋巴細(xì)胞白血病的B-CLPD.中位發(fā)病年齡約70歲，男、女比例為1.521.患者外周血幼稚淋細(xì)胞占淋巴細(xì)胞比例5

9、5%.發(fā)熱、體重下降及脾腫大常見(jiàn)。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常>150×109/L，貧血及血小板減少常見(jiàn)。7. FL：是一種較常見(jiàn)的惰性NHL，來(lái)源于淋巴結(jié)的生發(fā)中心，中位發(fā)病年齡約60 歲，20 歲以下罕見(jiàn)。多數(shù)患者診斷時(shí)即處于晚期（/期），主要侵犯淋巴結(jié)、脾、骨髓和外周血，多伴有t（14；18）（q32；q21）遺傳學(xué)異常。8. LPL/WM：是一種漿細(xì)胞樣淋巴增殖性疾病，典型腫瘤細(xì)胞由小B細(xì)胞、淋巴漿樣淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組成，中位發(fā)病年齡約60 歲，常累及骨髓、淋巴結(jié)和脾，表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，淋巴結(jié)和脾腫大。大多數(shù)患者伴有單克隆Ig 增多，多數(shù)為IgM，此時(shí)診斷為WM.三、診斷方法1

10、. 血常規(guī)和外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類(lèi)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)等，明確是否存在白細(xì)胞（尤其淋巴細(xì)胞）增多、貧血和血小板減少。應(yīng)注意淋巴細(xì)胞形態(tài)（如涂抹細(xì)胞、毛細(xì)胞等）。2. 骨髓細(xì)胞形態(tài)及病理學(xué)檢查：骨髓活檢和涂片應(yīng)成為診斷B-CLPD的常規(guī)檢查項(xiàng)目，部分B-CLPD具有典型的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，包括CLL、FL、HCL、LPL等。3. B細(xì)胞克隆性檢測(cè)：確認(rèn)單克隆性對(duì)于B-CLPD的診斷至關(guān)重要，克隆性檢測(cè)的常用方法：流式細(xì)胞術(shù)（FCM）：主要通過(guò)檢測(cè)細(xì)胞sIg 輕鏈限制性表達(dá)明確B 細(xì)胞的克隆性（clonality）。惡性成熟B細(xì)胞的免疫表型特征：sIg輕鏈限制性表達(dá)

11、和抗原異常表達(dá)。當(dāng)/>31 或<0.31 時(shí)提示單克隆性。少數(shù)B-CLPD 患者不表達(dá)和（CD19 陽(yáng)性且sIg 陰性細(xì)胞>25%），也提示B細(xì)胞的單克隆性，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行IgH/IgL 基因重排檢測(cè)。遺傳學(xué)：采用常規(guī)染色體核型檢查及熒光原位雜交（FISH）技術(shù)分析克隆性染色體異常。分子生物學(xué)：PCR 法檢測(cè)IgH、Ig、Ig基因重排可判斷B細(xì)胞存在克隆性異常。4. FCM免疫分型：是進(jìn)行B-CLPD診斷和鑒別診斷的主要方法。常用免疫標(biāo)志包括白細(xì)胞共同抗原CD45，成熟B細(xì)胞相關(guān)抗原CD19、CD20、CD22、CD79b和sIg，前體B細(xì)胞相關(guān)抗原CD34 和TdT，生發(fā)中心

12、抗原CD10，以及CD5、CD23、FMC7、CD11c、CD25、CD103、CD123、CD38、CD138、CD200等。5. 遺傳學(xué)和分子生物學(xué)：遺傳學(xué)：采用常規(guī)染色體核型檢查及FISH 技術(shù)分析細(xì)胞遺傳學(xué)異常。FISH 常用探針包括針對(duì)13q14、11q23（ATM）、17p13（p53）、6q23 的DNA特異性探針，針對(duì)3 和12 號(hào)染色體著絲粒探針，以及t（11；14）和t（14；18）雙色雙融合探針等。分子生物學(xué)：采用PCR法（或聯(lián)合DNA 序列測(cè)序）檢測(cè)BRAF V600E 和MYD88L265P突變等。四、主要鑒別診斷方法及要點(diǎn)（一）細(xì)胞及骨髓組織形態(tài)CLL：典型的CLL

13、在涂片上一般包括三類(lèi)細(xì)胞（外周血涂片優(yōu)于骨髓涂片）：成熟小淋巴細(xì)胞；中等大小帶有明顯核仁的淋巴細(xì)胞（副免疫母細(xì)胞或者幼淋細(xì)胞）（比例<55%）；涂抹細(xì)胞。骨髓活檢可見(jiàn)間質(zhì)、結(jié)節(jié)或彌漫性浸潤(rùn)，細(xì)胞核小、圓形，染色質(zhì)呈顆粒狀。MCL：細(xì)胞中等大小，核邊緣明顯不規(guī)則或有切跡，類(lèi)似于生發(fā)中心的中心細(xì)胞。少數(shù)形態(tài)學(xué)亞型類(lèi)似原始細(xì)胞或者多形細(xì)胞，必須與PLL、急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）鑒別。極少數(shù)形態(tài)學(xué)類(lèi)似CLL細(xì)胞，甚至免疫表型為CD5+CD23+，故cyclin D1陽(yáng)性或t（11；14）至關(guān)重要。SMZL：成熟小淋巴細(xì)胞，無(wú)核仁，具有特征性的極性絨毛。骨髓活檢可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣的間質(zhì)性浸潤(rùn)，該特點(diǎn)有

14、助于排除HCL.HCL：相對(duì)于其他B-CLPD，HCL 的診斷更依賴(lài)于免疫表型，尤其是FCM檢查。細(xì)胞表面有絨毛狀突起，細(xì)胞中等大小，染色質(zhì)略顯疏松，核仁缺少或模糊，大量淺藍(lán)色胞質(zhì)，呈現(xiàn)為特征性的煎雞蛋樣。骨髓穿刺常為“干抽”。骨髓活檢顯示間質(zhì)浸潤(rùn)，大面積的彌漫性骨髓侵犯少見(jiàn)，網(wǎng)硬蛋白纖維可增加。脾B細(xì)胞淋巴瘤/白血病，不能分類(lèi)：HCL-V細(xì)胞有明顯的核仁和曲核，但缺乏毛狀細(xì)胞外觀(guān)形。SDRPSBCL 細(xì)胞常呈絨毛狀細(xì)胞外形，常累及骨髓竇狀隙和外周血。B-PLL：細(xì)胞中等大小，胞質(zhì)量少呈淡藍(lán)色，有一個(gè)明顯的核仁。骨髓侵犯以間質(zhì)或結(jié)節(jié)樣浸潤(rùn)為主。形態(tài)學(xué)與CLL的幼淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化、MCL母細(xì)胞變異型

15、區(qū)分困難，需要依賴(lài)于免疫分型和細(xì)胞遺傳學(xué)。FL：小淋巴細(xì)胞，伴有裂的細(xì)胞核。骨髓活檢可見(jiàn)診斷性的形態(tài)學(xué)特征：骨小梁旁浸潤(rùn)。LPL/WM：由小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組成，經(jīng)?？梢?jiàn)增多的肥大細(xì)胞。部分胞質(zhì)內(nèi)（Russell 小體）或者細(xì)胞核內(nèi)（Dutcher 小體）的PAS 陽(yáng)性的球形包涵體。骨髓活檢可見(jiàn)間質(zhì)、結(jié)節(jié)或彌漫性浸潤(rùn)，偶見(jiàn)小梁旁聚集。（二） 免疫表型（主要為FCM免疫分型）1.CLL：特點(diǎn)為CD5和CD23與CD19共表達(dá)，但CD20dim（dim：弱表達(dá)）和sIgdim，F(xiàn)MC7、CD22和CD79b常陰性或弱表達(dá)，不表達(dá)cyclinD1免疫組織化學(xué)（IHC）與CD10.可

16、根據(jù)英國(guó)馬斯登皇家醫(yī)院（Royal Marsden Hospital，RMH）免疫標(biāo)志積分與其他B-CLPD 鑒別（表1），CLL 45 分，其他B-CLPD 02 分， 積分3 分時(shí)建議進(jìn)行FISH 檢測(cè)除外MCL，CD200 在CLL和HCL細(xì)胞中高表達(dá)，而在其他B-CLPD（包括MCL、FL和SMZL）中表達(dá)陰性或低表達(dá)。表1 慢性淋巴細(xì)胞白血病的英國(guó)馬斯登皇家醫(yī)院（RMH）免疫標(biāo)志積分系統(tǒng)2.MCL：表達(dá)成熟B 細(xì)胞相關(guān)抗原，同時(shí)表達(dá)CD5和cyclin D1，CD10、CD23（25% 弱陽(yáng)性）和Bcl- 6 常陰性。CD20、CD79b和sIg 表達(dá)比CLL強(qiáng)，且CD23陰性和FM

17、C7陽(yáng)性，可以與CLL相鑒別。此外，CD11c 在MCL常陰性，也有助于與CLL相鑒別（1/3 的CLL患者CD11c 陽(yáng)性）。SMZL：表達(dá)成熟B細(xì)胞相關(guān)抗原，但無(wú)特異性抗原表達(dá)。CD5、CD23 和CD10 陰性，采用CLL 免疫積分標(biāo)準(zhǔn)<2分，CD79b、FMC7 和sIg 表達(dá)強(qiáng)度明顯高于CLL.CD5 和CD23 陰性可與CLL 鑒別；cyclin D1 和CD5 陰性可與MCL鑒別；CD103和Annexin A1（IHC）陰性可與HCL鑒別；CD10和Bcl-6（IHC）陰性可與FL鑒別。HCL：表達(dá)成熟B細(xì)胞相關(guān)抗原，且CD20brigh（t bright：強(qiáng)陽(yáng)性）和CD

18、22bright.HCL 細(xì)胞還表達(dá)CD11cbrigh、CD25brigh、CD103 和CD123，F(xiàn)MC7 和sIg 陽(yáng)性，Annexin A1（IHC）在HCL特異性表達(dá)。CD5、CD10、CD23和CD43陰性。脾B 細(xì)胞淋巴瘤/白血病，不能分類(lèi)：HCL-V表達(dá)成熟B 細(xì)胞相關(guān)抗原，CD11c 和FMC7 陽(yáng)性，CD103 陽(yáng)性或陰性，但CD25、CD123 和Annexin A1（IHC）陰性。SDRPSBCL也表達(dá)成熟B 細(xì)胞相關(guān)抗原，但CD11c、CD25、CD103、CD123和Annexin A1（IHC）常為陰性。B-PLL：表達(dá)成熟B細(xì)胞相關(guān)抗原，F(xiàn)MC7 陽(yáng)性，CD5

19、和CD23大多陰性，少數(shù)CD5和CD23陽(yáng)性，CD11c、CD25和CD103陰性。FL：表達(dá)成熟B細(xì)胞相關(guān)抗原，生發(fā)中心抗原CD10、Bcl-2（IHC）和Bcl-6（IHC）陽(yáng)性，部分患者FMC7和CD23 陽(yáng)性。LPL/WM：表達(dá)成熟B 細(xì)胞相關(guān)抗原，同時(shí)CD38和CD138 陽(yáng)性，腫瘤細(xì)胞表面和一些細(xì)胞質(zhì)中有免疫球蛋白，通常IgM型，也可IgG型，不表達(dá)IgD.（三）細(xì)胞及分子遺傳學(xué)CLL：由于CLL細(xì)胞為相對(duì)成熟的淋巴細(xì)胞，分裂能力差，常規(guī)核型分析難以獲得中期分裂象，間期FISH是最常用的細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)技術(shù)，采用FISH 與一組探針可以發(fā)現(xiàn)大約80%的CLL患者存在細(xì)胞遺傳學(xué)異常。常見(jiàn)的遺傳學(xué)異常包括del（13q14）、+ 12、del（11q22.3）、del（17p13）、del（6q23）等。MCL：t（11；14）是特征性的染色體異常。FISH是檢測(cè)t（11；14）的理想技術(shù)（敏感性為80%100%），常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)t（11；14）敏感性為50%75%，PCR 的敏感性?xún)H為30%50%.極少數(shù)患者t（11；14）陰性。MZL：無(wú)特異性遺傳學(xué)異常。SMZL常見(jiàn)的遺傳學(xué)異常包括del（7q21-32）和+3；NMZL和結(jié)外MALT型MZL常見(jiàn)的遺傳學(xué)異常包括+3和t（11；18）（q21；q21）。HCL：無(wú)特異性遺傳學(xué)異常，但多數(shù)HCL 患者存在BRA