早期微量喂養(yǎng)對危重癥新生兒胃腸道動力的影響

1、    早期微量喂養(yǎng)對危重癥新生兒胃腸道動力的影響        摘要目的在接受機械通氣的新生兒中進行早期微量喂養(yǎng)，觀察其對新生兒胃腸道動力的影響。方法收集1998年9月至1999年2月間，機械通氣的13例患兒，分早期喂養(yǎng)組(6例)和常規(guī)喂養(yǎng)組(7例)。早期微量喂養(yǎng)組平均在生后2.5 d開始開奶(每2小時2 ml/kg)，常規(guī)喂養(yǎng)組為生后13.6 d，兩組均在生后第3天開始靜脈營養(yǎng)。當兩組患兒病情穩(wěn)定后，進行放射性核素胃食管顯像和血胃泌素、胃動素測定。結(jié)果早期微量喂養(yǎng)組的胃排

2、空率(32.6±12.2)%快于常規(guī)喂養(yǎng)組(16.0±5.5)%、到達全量腸內(nèi)營養(yǎng)時間為(17.5±8.0) d對(34.9±17.7) d以及拔胃管時間(12.2±8.3) d對(31±11.2) d均明顯縮短(P<0.05)，但兩組在反流指數(shù)、血胃泌素、胃動素水平、恢復出生體重時間以及住院天數(shù)等方面差異不明顯。結(jié)論早期微量喂養(yǎng)能促進胃腸動力成熟，縮短到達全量腸內(nèi)營養(yǎng)的時間并早日建立經(jīng)口喂養(yǎng)，減少喂養(yǎng)困難的發(fā)生。關(guān)鍵詞早期微量喂養(yǎng)；胃腸道動力；胃腸激素；新生兒中分類號文獻標識碼A文章編號1008-8830(2000)03-01

3、32-04 Effect of Early Minimal Feeding on Neonatal Gastrointestinal MotilityHUANG Ying, SHAO Xiao-Mei, ZENG Ji-Hua（Department of Neonatology, Children's Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200032）AbstractObjectiveTo study the effect of early minimal feeding on neonatal gastrointestina

4、l motility. MethodsThirteen critically ill neonates who needed mechanical ventilation were enrolled in this study between September, 1998 and February, 1999. The infants were devided into two groups, one of which received early minimal enteral feeding while the other received all fluid requirements

5、via total parenteral nutrition (controls). The minimal feeding group started enteral feeding (2 ml*kg-1*2h-1) at 2.5 days after birth, and the control group at 13.6 days postnatally. ResultsMinimal feeding promoted gastric emptying (32.6±12.2)% vs. (16±5.5)% and shortened the time to estab

6、lish complete enteral nutrition (17.5±8.0) vs. (34.9±17.7) days, P<0.05 and the time to establish complete oral nutrition (12.2±8.3) vs. (31±11.2) days, P<0.05. There was no significant difference noted in the amount of gastrointestinal reflux, serum levels of gastrin and m

7、otilin, days to regain birth weight, and length of hospitalization between the two groups. ConclusionsEarly minimal enteral feeding could improve the neonatal gastrointestinal motility and reduce the occurrence of feeding problems in critically ill neonates.Key wordsEarly minimal feeding; Gastrointe

8、stinal motility; Gastrointestinal hormones; Neonate腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性非常重要。動物實驗表明，全靜脈營養(yǎng)的小鼠，僅僅禁食3 d，就會出現(xiàn)腸粘膜萎縮、腸絨毛變平以及乳糖酶發(fā)育受阻。現(xiàn)在，越來越多的研究提示靜脈營養(yǎng)期間給予腸內(nèi)喂養(yǎng)，即使是很少量腸內(nèi)喂養(yǎng)的重要性。臨床上接受機械通氣的危重癥新生兒，當他們呼吸困難改善撤機后，常常出現(xiàn)喂養(yǎng)困難的現(xiàn)象。喂養(yǎng)困難與較長時間缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)有一定關(guān)系。本研究試對這部分新生兒進行早期干預，即早期微量喂養(yǎng)，探討早期微量喂養(yǎng)的有效性、可行性和應(yīng)用前景。1對象與方法1.1研究對象將1998年9月至1999年

9、2月間，進行機械通氣的13例患兒(放棄治療的病例除外)作為研究對象。1.2方法1.2.1常規(guī)喂養(yǎng)組(7例)機械通氣期間禁食，生后第3 d開始全靜脈營養(yǎng)?；純撼窓C病情穩(wěn)定后，開奶并逐步加奶。1.2.2早期微量喂養(yǎng)組(6例)生后第2日開奶，第3日開始部分靜脈營養(yǎng)(靜脈營養(yǎng)的實施方法與對照組相同)。開奶量：每2 h 2 ml/kg，用微量泵將奶液通過胃管持續(xù)滴入，滴2 h休息2 h，一天總量12 ml/kg。機械通氣期間不加奶，患兒撤機后，采用與第一組相同的方法加奶。1.2.3測胃殘余奶每頓喂奶前抽胃殘余奶，如果潴留量大于上次喂奶量的1/3，則考慮延長(12) h再喂或減少喂奶量；如果出現(xiàn)胃潴留物為

10、膽汁樣或有進行性腹脹(>2 cm/d)則停奶觀察。1.2.4胃食管顯像及血胃腸激素測定待患兒病情穩(wěn)定(即不需依賴氧氣，可以搬動后)，進行胃食管顯像和血胃腸道激素測定，早喂組為生后(16.3±7.7) d，常規(guī)喂養(yǎng)組為生后(17.3±6.6) d (P>0.05)。觀察兩組患兒恢復出生體重時間、達全量腸內(nèi)營養(yǎng)時間(經(jīng)口服能完成每日(150180) ml/kg的奶量，不需靜脈營養(yǎng)和補液的時間)、拔胃管時間(有協(xié)調(diào)的吸吮吞咽能力，不需鼻飼喂養(yǎng)的時間)、光療情況以及住院天數(shù)。99mTc-DTPA放射性核素顯像：患兒禁食3 h后取仰臥位，按日常奶量經(jīng)鼻飼管注入含99mTc

11、-DTPA的配方奶。拔去胃管后，對全胸及上腹進行連續(xù)1 h的照相機攝像。得到60 min胃排空率(GE60%)和反流指數(shù)(RI)兩個指標，用來評價胃排空(gastric emptying, GE)和胃食管反流(gastroesophageal reflux, GER)的情況。GE60%越大說明胃排空越快，RI越小說明反流越少。血胃泌素、胃動素測定：空腹取血(11.5) ml，采用放射免疫法測定患兒血清胃泌素(gastrin , Gas)和血漿胃動素(motilin , Mot) 水平。分別由中國原子能科學研究院和北京東亞免疫技術(shù)研究所提供藥盒。1.3統(tǒng)計學處理采用t檢驗比較兩組患兒的一般臨床資

12、料以及早期干預的療效；采用卡方檢驗比較兩組的性別組成。P<0.05，差異有顯著性。應(yīng)用SPSS統(tǒng)計軟件進行分析處理。2結(jié)果參加研究的13例患兒無1例發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，常規(guī)喂養(yǎng)組中有3例因喂養(yǎng)困難加用紅霉素干預治療，早期喂養(yǎng)組有2例患兒在開奶初期出現(xiàn)胃潴留和輕微腹脹，經(jīng)過延長喂養(yǎng)間期或適當減少奶量的處理，(34) d后便能耐受喂養(yǎng)。2.1兩組患兒一般臨床情況比較兩組患兒除首次開奶時間不同外，其他一般臨床資料，例如性別、胎齡、出生體重、Apgar評分、基礎(chǔ)疾病(窒息，肺透明膜病，早產(chǎn)兒肺動脈高壓，吸入性肺炎，反復呼吸暫停等)、檢查距撤機時間等均相近，見表1。表1早期喂養(yǎng)組和常規(guī)喂養(yǎng)組的一

13、般臨床資料Table 1.The clinical data of early minimal feeding group and control group分組胎齡(w)出生體重(g)Apgar評分上機天數(shù)(d)檢查時日齡距撤機天數(shù)首次開奶時間(d)微量喂養(yǎng)組(7例)1927±871常規(guī)喂養(yǎng)組(6例)1873±390*注：*與微量喂養(yǎng)組比較，P<0.052.2早期微量喂養(yǎng)的作用早期微量喂養(yǎng)能提高患兒的GE，縮短到達全量腸內(nèi)營養(yǎng)時間和拔胃管時間，P<0.05。但對RI、血Gas、Mot的影響、對恢復出生體重、住院天數(shù)等的影響，與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義，見表2

14、。 表2早期微量喂養(yǎng)與常規(guī)喂養(yǎng)的結(jié)果比較Table 2.Comparson of results between early minimal feeding group and control group分組GE60%RI血清Gas(pg/ml)血清Mot(ps/ml)恢復出生體重時間(d)達全量腸道營養(yǎng)時間(d)拔胃管時間(d)光療時間(d)住院天數(shù)(d)微量喂養(yǎng)組(6例)2常規(guī)喂養(yǎng)組(7例)*3注：*與微量喂養(yǎng)組比較，P<0.05 3討論接受機械通氣的危重癥患兒，胃腸道動力常受到損害，動力受損的直接后果是不耐受胃管喂養(yǎng)、經(jīng)胃管給藥吸收不良，容易發(fā)生胃腸道潴留、十二指腸胃反流，胃中易有

15、革蘭陰性菌寄生1。一些醫(yī)生往往因為害怕發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)而推遲開奶，但缺少腸內(nèi)營養(yǎng)意味著小腸粘膜缺乏必要的生長刺激。極低出生體重兒若長期全靜脈營養(yǎng)，有可能并發(fā)膽汁淤積性黃疸和代謝性骨病。早期微量喂養(yǎng)，可促進腸蠕動和膽紅素在糞便中的排泄，減少黃疸光療的機會，降低膽汁淤積和早產(chǎn)兒骨病的發(fā)生2。早期微量喂養(yǎng)不會增加吸入性肺炎、NEC、喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率3，4。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能通過改變調(diào)節(jié)胃腸動力的神經(jīng)或神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進胃腸動力的成熟；可能通過刺激胃腸道激素的釋放而發(fā)揮作用；也可能通過減少影響胃腸轉(zhuǎn)運的細菌的增殖而改善胃腸動力5。本研究的早期喂養(yǎng)組較之常規(guī)喂養(yǎng)組，到達全量腸內(nèi)喂養(yǎng)時間和

16、拔胃管時間明顯縮短(P<0.05)，說明早期微量喂養(yǎng)能減少喂養(yǎng)不耐受，早日建立經(jīng)口喂養(yǎng)。這與Slagle和Troche等研究結(jié)果類似。Slagle等6研究發(fā)現(xiàn)早期喂養(yǎng)組比常規(guī)喂養(yǎng)組有更好的喂養(yǎng)耐受性，早期喂養(yǎng)組中94%在生后第6周能接受每天120 kcal/kg的全量腸內(nèi)營養(yǎng)，而對照組僅64%能接受這種喂養(yǎng)。Troche等7研究了早期微量喂養(yǎng)每小時1ml/kg的安全性和有效性，發(fā)現(xiàn)早期喂養(yǎng)組完成每小時120 ml/kg奶量的時間縮短(10±3) d相對于(13±4) d，雖然兩組攝食總能量沒有差別，但生后30 d時，早喂組體重增加(223±125) g，而對

17、照組僅為(95±161) g。本研究發(fā)現(xiàn)早期喂養(yǎng)組的GE明顯高于常規(guī)喂養(yǎng)組(P<0.05)，但RI，血Gas，Mot水平無顯著性差異。文獻報道，早期喂養(yǎng)刺激營養(yǎng)性胃腸激素水平的上升，僅早開奶5 d，只要每小時(0.51) ml/kg的腸內(nèi)營養(yǎng)即可看出這種變化7。Berseth8發(fā)現(xiàn)，早期微量喂養(yǎng)組生后(35) d天開奶每2小時4 ml/kg小腸運動功能明顯優(yōu)于遲喂養(yǎng)組生后(1014) d開奶，同時血Gas，抑胃肽濃度顯著上升，并推測胃腸激素濃度的改變反過來又改善了空腹胃腸道動力，提高喂養(yǎng)耐受性。Lucas等9認為最初進入腸道的少量牛奶對腸道發(fā)育起潛在的刺激作用，為完成全量腸內(nèi)營

18、養(yǎng)打下基礎(chǔ)，當患兒完成12 ml/kg的奶量時，血Gas，抑胃肽和enteroglucagan的水平已經(jīng)明顯上升，50 ml/kg時達高峰，更大量時引起血神經(jīng)緊張素和Mot濃度的升高。本文未得出類似結(jié)果的原因可能是選擇抽血的時間不同。文獻中測定胃腸激素時，對照組未曾開奶，而早期喂養(yǎng)組經(jīng)歷了若干天的腸內(nèi)營養(yǎng)。本文測定激素水平時，兩組病情已穩(wěn)定，早喂組是撤機了9 d，對照組是撤機了7.9 d。另外文獻中也發(fā)現(xiàn)，待對照組開奶再次比較兩組胃腸激素水平時，差別不明顯了7，10。因此，本研究的陰性結(jié)果并不能否定早期喂養(yǎng)后血胃腸激素水平的變化。本研究兩組患兒恢復出生體重時間沒有差別，早喂組平均是19.5 d

19、，常規(guī)組為16.2 d。這可能是因為他們都應(yīng)用了靜脈營養(yǎng)，兩組總能量和總液量是相近的。早期喂養(yǎng)組雖然早期開奶，但開奶量是極少的，這些奶量更多的是作為對胃腸道的生物刺激，而不是滿足能量需求。盡管對照組有較長住院天數(shù)的趨勢，兩組病兒住院天數(shù)無差別。早期喂養(yǎng)的其他作用，如減少黃疸光療的機會，降低膽汁淤積等問題，由于本次病例數(shù)有限，未達統(tǒng)計學意義，今后需擴大樣本進一步研究。早期微量喂養(yǎng)應(yīng)該說是未雨綢繆的事情，人們希望通過早期喂養(yǎng)來維持胃腸功能，促進胃腸動力成熟，減少可能發(fā)生的喂養(yǎng)問題。本研究結(jié)果提示：早期微量喂養(yǎng)提高患兒的胃排空率，縮短到達全量腸內(nèi)營養(yǎng)的時間并早日建立經(jīng)口喂養(yǎng)。對接受機械通氣的新生兒進

20、行早期微量喂養(yǎng)是有效和安全的。(本文編輯：吉耕中)作者簡介黃瑛，女，1970年出生，醫(yī)學博士，主治醫(yī)師。黃瑛（200032上海醫(yī)科大學兒科醫(yī)院）邵肖梅（200032上海醫(yī)科大學兒科醫(yī)院）曾紀驊（200032上海醫(yī)科大學兒科醫(yī)院）趙瑞芳（200032上海醫(yī)科大學兒科醫(yī)院）季志英（200032上海醫(yī)科大學兒科醫(yī)院）袁紅（200032上海醫(yī)科大學兒科醫(yī)院）參考文獻1Dive A, Miesse C, Galanti L, et al. Effect of erythromycin on gastric motility in mechanically ventilated critically il

21、l patients: A double-blind, randomized, placebo-controlled study J. Crit Care Med, 1995, 23(8): 1356-1362.2Dunn L, Hulman S, Weiner J, et al. Beneficial effects of early hypocaloric enteral feeding on neonatal gastrointestinal function: preliminary report of a randomized trial J. J Pediatr, 1988, 11

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