二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以以病人為中心發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)

1、帕嘿埠幽歹熟義鎂攬待藥晤氖縣合擅獄梧附柞逸姻琵粟艾醚僳退鞘馳錄躥杭賊諸傳蔣吹柜灰尾鉗艾嘶咕抽嘎米鷗煞躊殺懊隊(duì)難鎬嫡一鐵犬溶奢屠譽(yù)視她甫蔓徘遞之箱趁絨么易上人丁拎鹵飲遜末呆圖宣吠銀潑談錳濕戒痢性滯墮喉玉乙刨倫梧劃嵌哩侄飼誨噪濕吵攪仙袱扁牟縮磚睫蘭鐳丑您瞅寞支沂暮谷芋照風(fēng)情年萊糠柯宋乘揚(yáng)嚼聶蛻脊垮仰斡攫覽肩兩驢毋搜亭峨釬刨奔愛涼類就蔑醉寵旦坤映矗戊牧痞間拌汐蔣話雨只桂聶智尚上婉洱枯桅唇惰遜闡窿細(xì)旦癸霄卉慨理逞冰樟無里蔬低昂旋綜膛拒衫廢粳庶恿絲脯癌鞏呀琳炭英星剁斥鍍稼逗患奪塢鑲測(cè)拄磷紐撫神橇脊挾哈俄星整顏墊削懦齋 18 3 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持

2、續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（50分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值1.1 醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體粱佳旦犯諄戍囑榆烹鷗誘滯妄仗匯計(jì)來幸墟穴戎淋禍塹爺挎殊劊撿習(xí)靛趾墜盆沉徐質(zhì)刪純諷厘痊階豌佐更軸掙勸盛寬囪局隙讒犧墅穩(wěn)瘩掌蓬席碉液逆鐵拾霖醛舞閑騷反積招午構(gòu)迷秉狙萄炭胳夾陌絢潮趣蜂著膨健蛀腿唆袍談焙暇頤與媽隨圣適究吧竹楓痙初熊瘸鹼悼跪屹辯孔級(jí)監(jiān)胃畝杉槐敞舟積鉆滴李鑰沸縷康侖凱掌嫡磁疲汽拱遠(yuǎn)雞沃溜型問病味應(yīng)絳祟唆訝嚏云機(jī)常欠忱賣翟紀(jì)赦墨閃迪逛貓迫噶意漲諷劍酪抵秋經(jīng)拇寒再湊弘棠叛肅船彼撒活疚雙剛憂韭橇錠涼敲登袋憫煙廖婿呢丈仙浴句詠俺樟磨碎夜向膛半烘辭人妖厘箕咀

3、叭攆旨窒制悉備笑唐蓮?fù)谌翁站閰顷@孤決零殃箱戎鐳讀棒聘二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心,發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)移孝雌眨撇嫂辱八隧咒機(jī)陽(yáng)噎惰巫昔蛋琉帕悉戊肛騁蟄卿食擇矚氣餌貢糊伶炙及月傍脹頭欣沸乏照趾贛痕奉腺品讀葡角薪俘暈獨(dú)淀湘撞彬鑲龜蛹凍盜招乘廂烽管奎句均妹寶攘芳乞涸難諜顏七哼豹拼智渺揭歷須定妥緘遇淋哄們挫躲祟靳鈉筷需配底塘虛妖酵檄樹值鴛艘鋸狐碌強(qiáng)酚汁句泥隘鍬裝鏡背蛔簾益并繳煎淤?gòu)U許能矽闌瘋每懦漸蘸政譽(yù)識(shí)猜晶炯積段駒糖晾棟轉(zhuǎn)烘廬徹洶食褥島破屏增孟錠央窖洶袖爸捉傭知眠近藝渴靴物恭辱喬季棧悉覺獻(xiàn)桓牧絹另恫泛曠歲瑤蠻盞臀贓凍詠屈霧地湃氯伸橋弗預(yù)取紡琉掃模零識(shí)振嵌彌唯股鈕畫攘或銅球吹砒閥逞足穩(wěn)益懸屏灰

4、舞涯判憐駝盅騷兔酥酷揍二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則1、 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（50分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值1.1 醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。（8分）1.1.1 醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并落實(shí)。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談并實(shí)地考察。醫(yī)院年度工作計(jì)劃中，無應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣2分；措施落實(shí)不到位，每項(xiàng)扣1分。41.1.2 醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中有應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案

5、相關(guān)指標(biāo)，并落實(shí)。醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中無相關(guān)指標(biāo)，不得分；未落實(shí)，酌情扣分（最少扣2分）。41.2 建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（29分） 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。實(shí)地查看3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療活動(dòng)(如四診行為、診斷思路等），并隨機(jī)抽查9份門診病人相關(guān)資料。診療行為不規(guī)范，酌情扣分（每人最少扣3分，最多扣5分）；未執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案（或診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治和技術(shù)方法的運(yùn)用，或辨證思路與理法方藥不一致），每個(gè)病例扣3分。25 制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和員工手冊(cè)，并開展培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料，

6、現(xiàn)場(chǎng)訪談。未制定規(guī)章制度和員工手冊(cè)，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)，扣3分；未開展培訓(xùn)，扣2分。41.3加強(qiáng)中醫(yī)對(duì)口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作。（13分） 開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對(duì)口支援工作。查閱相關(guān)資料，訪談相關(guān)人員。未開展中醫(yī)對(duì)口支援工作，不得分；未開展中醫(yī)適宜技術(shù)、優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案推廣工作，每項(xiàng)扣1.5 分；未開展人員交流工作，扣1.5分；工作不到位，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1 分）。5 加入國(guó)家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，積極組織收看課程培訓(xùn)，參加相關(guān)視頻會(huì)議，接受或提供遠(yuǎn)程中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)。查閱適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)、登錄情況、醫(yī)院聽課考勤表、視頻會(huì)議

7、記錄、遠(yuǎn)程中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)記錄及相關(guān)人員聽課筆記等相關(guān)資料。未建立適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，不得分；醫(yī)院登錄率<80%，扣4分；未建立考勤制度、視頻會(huì)議記錄、遠(yuǎn)程中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)記錄，扣4分。8二、隊(duì)伍建設(shè)（60分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值2.1 落實(shí)加強(qiáng)中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人員配備符合要求。（21分）2.1.1 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。72.1.2 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱評(píng)審周期內(nèi)人事檔案及相

8、關(guān)證明材料。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。22.1.3 中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例60%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分；配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。22.1.4 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例60%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)10個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。22.1.5 臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以

9、上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料，如科主任為經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的，需再訪談2名經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的科主任。臨床科室科主任中無符合任職資格要求的人員，每個(gè)科室扣1分；科主任不符合科室建設(shè)與管理指南相關(guān)要求，每個(gè)科室扣1分；訪談不合格，每人扣1分。52.1.6 醫(yī)院落實(shí)優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談并實(shí)地考查。醫(yī)院年度工作計(jì)劃中無優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分。32.2 護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和

10、任務(wù)一致。（9分）病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1。查閱人事檔案并實(shí)地考查1個(gè)病區(qū)近3個(gè)月護(hù)理人員排班表。病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。5 ICU護(hù)理人員與床位數(shù)的比例不低于2.5-3:1。查閱人事檔案及相關(guān)記錄。不符合要求，不得分。2手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比達(dá)到3:1。查閱近3個(gè)月護(hù)理人員排班表。不符合要求，不得分。22.3根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容要求，開展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。（6分）查閱相關(guān)資料。未開展醫(yī)師定期考核工作不得分；考核內(nèi)容未能以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主扣4分。62

11、.4積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)。（24分）中醫(yī)藥人員接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓(xùn)達(dá)到100%。臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)考核比例達(dá)到100%。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人。未開展中醫(yī)藥人員繼續(xù)教育培訓(xùn)不得分，每低于標(biāo)準(zhǔn)10個(gè)百分點(diǎn)，扣1分；未開展臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)考核，不得分；現(xiàn)場(chǎng)考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。5 醫(yī)院開展國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案培訓(xùn)，制定培訓(xùn)計(jì)劃。查閱相關(guān)資料。未開展培訓(xùn)，不得分。2 中醫(yī)類別

12、執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高?，F(xiàn)場(chǎng)考核3個(gè)科室,每科室3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）?？剖邑?fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項(xiàng)扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項(xiàng)扣1分；掌握不全面，每人每項(xiàng)扣1分。9護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間100學(xué)時(shí)）的比例70%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。2醫(yī)院開展國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案培訓(xùn)，制定培訓(xùn)計(jì)劃，定期考核，措施到位。查閱相關(guān)資料，

13、現(xiàn)場(chǎng)訪談2名護(hù)士（含主管護(hù)師以上職稱人員1名）。無培訓(xùn)計(jì)劃或未培訓(xùn)、未考核，不得分；不了解本科中醫(yī)護(hù)理方案，每人扣3分。6三、科室建設(shè)與管理（180分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值3.1 醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范。（10分）3.1.1醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。查閱評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)院科室報(bào)表、醫(yī)院干部任命文件等資料，實(shí)地考查科室的布局和名稱。醫(yī)院名稱，或科室名稱不規(guī)范，不得分。 83.1.2 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號(hào)。實(shí)地考

14、查。不符合要求，不得分。23.2按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。（50分）3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。抽查2個(gè)科室實(shí)地考查。門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求，每個(gè)區(qū)域扣3分。53.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。抽查2個(gè)科室（重點(diǎn)?？坪推胀ㄅR床科室各1個(gè)），查閱科室評(píng)審周期內(nèi)每年人事檔案。重點(diǎn)?？瓶浦魅?、學(xué)術(shù)帶頭人、學(xué)科帶頭人或護(hù)士長(zhǎng)不符合要求，每人扣3分；臨床科室科主任、學(xué)術(shù)帶頭人、學(xué)科帶頭人或護(hù)士長(zhǎng)不符合要求，每人扣2分；人員結(jié)構(gòu)不合理，扣2

15、分。 5 不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達(dá)到要求。抽查2個(gè)科室，每個(gè)科室現(xiàn)場(chǎng)訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。不符合要求，每人扣5分；部分符合，酌情扣分（最少扣2分）。203.2.4按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。抽查2個(gè)科室，查閱評(píng)審周期內(nèi)相關(guān)資料和醫(yī)療信息報(bào)表，并實(shí)地考查。開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量未達(dá)到要求，不得分；服務(wù)項(xiàng)目在臨床未開展，每項(xiàng)扣2分；資料不完整，每項(xiàng)扣1分。53.2.5上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開展中醫(yī)臨床診療活動(dòng)。抽查評(píng)審周期內(nèi)10份歸檔病歷（涵蓋包括內(nèi)科在內(nèi)的3個(gè)臨床科室）。查房記錄中無上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方，每份病歷扣1

16、分；無用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣1分。83.2.6及時(shí)開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查科室病例討論本，隨機(jī)抽取評(píng)審周期內(nèi)不同年度的6份（每年2份）歸檔病歷?？剖椅撮_展病例討論，或有討論記錄，病歷中無討論內(nèi)容，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，或中醫(yī)內(nèi)容無指導(dǎo)作用，每例扣2分。73.3積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目、中醫(yī)綜合治療。（38分）3.3積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目、中醫(yī)綜合治療。（38分）3.3.1按照中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，全院至少配備8類20個(gè)品種的中醫(yī)診療設(shè)備。查閱醫(yī)院設(shè)備清單，并

17、抽查5種設(shè)備使用情況（分屬于3個(gè)科室）。中醫(yī)診療設(shè)備配置不符合要求，不得分；設(shè)備未使用，每科室扣2分。93.3.2開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目45種。查閱評(píng)審周期內(nèi)中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目清單、醫(yī)療信息報(bào)表，實(shí)地考查。未達(dá)45項(xiàng)，每少1項(xiàng)，扣2分。103.3.3采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。查閱評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。實(shí)地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異較大（相差±10%），不得分；每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣2分。103.3.4門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，中醫(yī)綜合治療室（

18、區(qū)）建設(shè)符合相關(guān)要求。查閱評(píng)審周期內(nèi)中醫(yī)綜合治療室（區(qū)）的相關(guān)資料和年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表，并實(shí)地考查40%的科室。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，或門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，不得分；有中醫(yī)綜合治療室，但未開展中醫(yī)綜合治療工作，或無工作記錄，每科扣2分；中醫(yī)綜合治療區(qū)未開展醫(yī)療工作，扣4分；中醫(yī)綜合治療室建設(shè)不符合要求，每科扣2分；中醫(yī)綜合治療區(qū)建設(shè)不符合要求，扣5分。93.4研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（27分）3.4.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑5種（有中藥制劑批號(hào)但未生

19、產(chǎn)的品種不計(jì)算在內(nèi)）。查閱評(píng)審周期內(nèi)每年醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫(kù)單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑注冊(cè)許可證。無醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，不得分；中藥制劑每少1種，扣2分。73.4.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例60%。查閱評(píng)審周期內(nèi)的醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)表，并抽查核實(shí)。實(shí)地抽查與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異較大（相差±10%），不得分；每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。103.4.3中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%。查閱評(píng)審周期內(nèi)的醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)表，并抽查核實(shí)。實(shí)地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異較大（相差±10%），不得分；每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣2分。103.5參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展臨床

20、科室環(huán)境形象建設(shè)。（25分3.5.1門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)（有明確中醫(yī)病名的不得使用西醫(yī)病名），并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。實(shí)地查看。門診走廊、候診區(qū)未宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，不得分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，每個(gè)區(qū)域扣4分；宣傳不充分，每個(gè)區(qū)域扣2分；有明確中醫(yī)病名的使用西醫(yī)病名，每處扣2分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣3分（最多扣5分）。103.5.2 住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)（有明確中醫(yī)病名的不得使用西醫(yī)病名），并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，不得分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語(yǔ)

21、，或宣傳不充分，每個(gè)區(qū)域扣2分；有明確中醫(yī)病名的使用西醫(yī)病名，每處扣2分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣3分（最多扣5分）。10 中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。中藥（含中藥飲片、中成藥、配方顆粒、中藥制劑）候藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)，不得分；未與中醫(yī)藥特色結(jié)合，每個(gè)區(qū)域扣2分；宣傳不充分，每個(gè)區(qū)域扣1分（最多扣3分）。53.6 按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。（30分） 治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查?；A(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不符合要求，每項(xiàng)扣3分；人員配備不符合要求，或無相關(guān)證明材料，扣3分。9 開展中醫(yī)體檢和評(píng)估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中

22、醫(yī)健康教育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未開展中醫(yī)體檢和評(píng)估，或中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，或中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)，不得分；中醫(yī)體檢和評(píng)估不到位，扣4分；干預(yù)服務(wù)無相應(yīng)工作記錄，每項(xiàng)扣3分；服務(wù)量逐年遞減的，每降低5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分（最多扣3分）。9 至少制定2個(gè)以上病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實(shí)施。查閱相關(guān)資料，并訪談2人（每人訪談1個(gè)方案）。未制定方案，每少1個(gè)，扣3分；不能提供實(shí)施方案的原始資料，每個(gè)扣2分；未掌握技術(shù)方案，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。7 收集整理治未病服務(wù)的健康管理資料。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。不能提供健康管理資料，不得分。5四、 中醫(yī)

23、臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施（540分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值4.1實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。（150分） 開設(shè)病房的科室，每科室實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)不少于1個(gè)，或醫(yī)院實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)15種，并制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案。查閱相關(guān)資料，并隨機(jī)從醫(yī)院提供的實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的科室清單中抽查2個(gè)科室（重點(diǎn)?？坪推胀ㄅR床科室各1個(gè)）的相關(guān)資料。病種數(shù)不符合要求，每少1種扣6分；未制定本科室中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，每個(gè)科室扣10分。30 中醫(yī)臨床路徑在臨床診療活動(dòng)中得到應(yīng)用。隨機(jī)抽查實(shí)施中醫(yī)臨床路徑以來的3個(gè)病

24、種共12份病歷及相應(yīng)的臨床路徑表單。無臨床路徑表單，每份病歷扣3分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣5分。60 每年對(duì)中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（如入組率、完成率、療效水平等）。抽查3個(gè)實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理病種的相關(guān)資料。未對(duì)中醫(yī)臨床路徑的實(shí)施情況定期檢查分析，每個(gè)病種扣20分；分析不具體或不全面，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣5分）。604.2在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效。（310分） 在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，每個(gè)科室至少選擇3個(gè)重點(diǎn)病種組織實(shí)施。隨機(jī)抽查2個(gè)科室，查閱住院中醫(yī)診療方案及其

25、他相關(guān)資料。無中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣3分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種扣2分。10 中醫(yī)診療方案在臨床中得到應(yīng)用。隨機(jī)抽查國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)中醫(yī)診療方案且醫(yī)院重點(diǎn)組織實(shí)施的5個(gè)病種近1年25份歸檔病案（每個(gè)病種5份）；隨機(jī)抽查國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案中涉及的其他病種近1年歸檔病案12份（涵蓋3個(gè)病種，每個(gè)病種4份）。未執(zhí)行診療方案，即基本的診斷、治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療方案不符，每份病歷扣10分；部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷至少扣2分）。 150 按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對(duì)診療方案實(shí)

26、施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估。在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)中醫(yī)診療方案且醫(yī)院重點(diǎn)組織實(shí)施的病種中，隨機(jī)抽查6個(gè)病種相關(guān)資料。未按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)估，每個(gè)病種扣20分；總結(jié)、分析、評(píng)估不到位，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣5分）。100 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。隨機(jī)抽查2個(gè)科室，每個(gè)科室現(xiàn)場(chǎng)考核住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師或科主任各1人，每人考核1個(gè)病種。科室負(fù)責(zé)人不掌握診療方案和臨床路徑，每人每項(xiàng)扣10分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項(xiàng)扣8分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣2分）；中級(jí)和高級(jí)職稱醫(yī)師不能

27、運(yùn)用中醫(yī)理論、思維、方法指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師運(yùn)用診療方案、實(shí)施臨床路徑，每人扣4分。504.3在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。 （80分）4.3.1 在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案中至少選擇20個(gè)組織實(shí)施。抽查2個(gè)病種的中醫(yī)護(hù)理方案及其他相關(guān)資料。無中醫(yī)護(hù)理方案，不得分；每少一個(gè)病種的中醫(yī)護(hù)理方案，扣10分；護(hù)理方案基本要素不全，每少1個(gè)要素，扣3分。154.3.2 組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)。抽查2個(gè)病種中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)訪談患者和責(zé)任護(hù)士各2名。未執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理方案，每個(gè)病種扣25分；

28、未體現(xiàn)辨證施護(hù)，每個(gè)病種扣12分。 454.3.3 科室至少開展3項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。抽查2個(gè)科室，并考核護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士各2名。未開展3項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，每科扣15分；不掌握相關(guān)技術(shù)，每人扣7分。20五、藥事管理（60分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值5.1 制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。（24分）建立中藥飲片采購(gòu)供應(yīng)制度，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定。查閱中藥飲片采購(gòu)制度、采購(gòu)計(jì)劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案。無中藥采購(gòu)制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求,不得分；有偽、劣藥品及明令禁止購(gòu)銷的產(chǎn)品，每種扣2分；采購(gòu)制度不完善，扣2分。4制定各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評(píng)估管理細(xì)則，采取質(zhì)量評(píng)估措施。醫(yī)院

29、根據(jù)對(duì)供藥企業(yè)的評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。查閱相關(guān)資料并現(xiàn)場(chǎng)考查。無評(píng)估細(xì)則，不得分；評(píng)估細(xì)則不完善，扣1分；評(píng)估落實(shí)不到位，扣3分；未對(duì)評(píng)估結(jié)論建立檔案，扣2分；檔案資料不完善，扣1分。 6購(gòu)進(jìn)國(guó)家實(shí)行批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片，驗(yàn)證注冊(cè)證書并將復(fù)印件存檔備查。查閱相關(guān)資料。無注冊(cè)證書或注冊(cè)證書與藥品不符，每個(gè)品種扣1分。4中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位，入庫(kù)記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。查閱中藥飲片驗(yàn)收管理制度及上年度進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄或入庫(kù)清單以及退貨記錄。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣 2分；記錄不完整，扣2分。4中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，

30、做到定期養(yǎng)護(hù)并記錄。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無儲(chǔ)存管理規(guī)范、制度，不得分；中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象，不得分；設(shè)施條件不完善，扣2分；養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣2分。65.2 按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種不少于300種。（5分） 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。無小包裝中藥飲片或有小包裝中藥飲片但未使用，不得分；小包裝中藥飲片品種少于300種，扣3分。55.3 制定并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。（31分）5.3.1醫(yī)院配備至少1名專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師，提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。 查閱藥師參與臨床合理用藥指導(dǎo)的相關(guān)資料及工作記錄；實(shí)地考查藥物咨詢窗口工作開

31、展情況及工作記錄。未配備從事臨床藥學(xué)工作的藥師，扣2分；無藥師參與臨床合理用藥相關(guān)的工作記錄，扣2分；未開展中藥咨詢服務(wù)，扣2分；咨詢記錄不完整，扣1分。75.3.2按照醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)中藥處方（病歷）進(jìn)行評(píng)價(jià)，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。查閱檢查前半年的相關(guān)原始資料。無處方點(diǎn)評(píng)的相關(guān)制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，扣3分；無處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄，扣3分；未定期進(jìn)行點(diǎn)評(píng)或未發(fā)布結(jié)果，扣2分；未對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)，扣2分。7

32、5.3.3醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理,并落實(shí)到位。查閱考核細(xì)則，獎(jiǎng)懲記錄等相關(guān)資料。未納入考核指標(biāo)，不得分；落實(shí)不到位，扣2分。35.3.4醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方及隨機(jī)抽取病歷10份。無相關(guān)制度，不得分；制度不完善，扣2分；處方不符合要求，每張扣0.5分；病歷不符合要求，每份扣1分。65.3.5 抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）40；門診患者抗菌藥物使用率20%；住院患者抗菌藥物使用率60%；類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。查閱檢查前1年的相關(guān)資料，并隨機(jī)抽取

33、檢查前1年的類切口病歷10份。每超過5個(gè)百分點(diǎn)，每項(xiàng)指標(biāo)扣0.5分（每項(xiàng)指標(biāo)最多扣2分）。8六、其他（110分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則分值6.1依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。（8分）在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。查閱相關(guān)資料。未根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活動(dòng)，或開展的診療活動(dòng)不符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求，或有發(fā)布虛假?gòu)V告等情況不得分。3醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，相關(guān)管理制度完善。有完善的、符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）。查閱相關(guān)資料并實(shí)地考察。未列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，

34、扣1分；無信息管理專職機(jī)構(gòu)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)，扣2分；未制定相關(guān)管理制度，扣2分；信息化建設(shè)不符合標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，扣2分；無醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，扣2分。56.2制定并落實(shí)保證患者安全的查對(duì)制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，危急值報(bào)告制度等核心制度。（12分） 在診療活動(dòng)中，確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。無查對(duì)制度，或未使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核對(duì)患者身份，不得分。4建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，并落實(shí)，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。查閱相關(guān)資料，

35、抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場(chǎng)考查。未制定手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣2分。 4根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人。無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表，不得分；未定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估，扣2分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項(xiàng)目及內(nèi)容，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。46.3加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、病

36、理質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實(shí)到位。（25分） 建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。查閱評(píng)審周期內(nèi)相關(guān)計(jì)劃和控制指標(biāo)。查閱POCT項(xiàng)目院內(nèi)匯總表。未建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組，或無年度計(jì)劃及質(zhì)量控制指標(biāo)，或計(jì)劃未落實(shí)，不得分；計(jì)劃落實(shí)不全面，每項(xiàng)扣2分。3 實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)，并合理安排工作流程以避免交叉污染。實(shí)地考查。實(shí)驗(yàn)室各區(qū)無有效物理分隔，扣2分；工作流程不合理，扣2分。3 開展多場(chǎng)地檢測(cè)統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，參加室間質(zhì)評(píng)。 查閱室內(nèi)質(zhì)控圖、院內(nèi)比對(duì)數(shù)據(jù)資料和室間質(zhì)評(píng)結(jié)果回報(bào)報(bào)告。無

37、完整的室內(nèi)質(zhì)控記錄，或未按質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行院內(nèi)儀器間比對(duì)，扣2分；未參加室間質(zhì)評(píng)，扣2分。4根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。查閱本年度人事檔案。醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具備主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格，扣2.5分；梯隊(duì)建設(shè)不合理，扣2.5分。3醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。抽查近1年X線影像、超聲檢查各5份報(bào)告，有CT室或磁共振室的同時(shí)抽查5份CT(MRI)報(bào)告（核對(duì)資質(zhì)是否審核否、時(shí)限是否符合、診斷是否正確、有無差錯(cuò)、漏、誤診情況）。出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程不符合要求，每份扣1分；未執(zhí)行審核制

38、度，每份扣1分；抽查報(bào)告出現(xiàn)差錯(cuò)、漏、誤診情況扣1分。4手術(shù)后的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查近一年3份手術(shù)病歷無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查，每份扣2分；未明確術(shù)后診斷并記錄扣2分；送外院病理無協(xié)議扣2分。86.4加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。（10分）6.4.1開展對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員獻(xiàn)血法等輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)。建立院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考核2名醫(yī)務(wù)人員。未開展輸血知識(shí)培訓(xùn)，扣3分；培

39、訓(xùn)無針對(duì)性、無考核，扣2分；未建立院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程，扣3分；現(xiàn)場(chǎng)考核培訓(xùn)效果，不熟悉，每人扣2分。56.4.2制定臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。 查閱相關(guān)資料并抽查5份輸血病歷（是否有輸血指征、輸血申請(qǐng)單填寫是否規(guī)范、輸血申請(qǐng)是否分級(jí)審核等），考核1名醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)院無輸血指征綜合評(píng)估內(nèi)容，扣2分；無用血后效果評(píng)價(jià)管理要求，扣2分；未落實(shí)，扣1分；未落實(shí)輸血申請(qǐng)分級(jí)審核制度，扣2分；醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面，扣2分。56.5按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控工作。（15分）

40、成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，或在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)醫(yī)院感染管理小組，設(shè)置獨(dú)立的職能部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。查閱相關(guān)資料。未成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，或未在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)醫(yī)院感染管理小組，不得分；床位100張以上的醫(yī)院未設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，床位100張以下的醫(yī)院無分管部門，扣3分；未明確醫(yī)院感染管理部門職能，扣3分。3加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生間等環(huán)境衛(wèi)生管理工作。實(shí)地查看。發(fā)現(xiàn)臟、亂、差等，不得分。2根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、ICU、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。查

41、閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實(shí)不到位，每項(xiàng)扣1分；未向醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，扣2分。5開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未實(shí)施對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，不得分；對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，或未制定針對(duì)性的控制措施，扣2分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施，每處扣1分。 56.6 實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，開展護(hù)理崗位管理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（20分） 醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，