臨床路徑工作制度和管理制度

1、臨床路徑工作制度和管理制度醫(yī)院各科室：為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人滿意度，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）等文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定臨床路徑管理制度。一、單病種臨床路徑是指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。二、院內(nèi)各科室開展單病種臨床路徑均須遵守本制度。三、各科室單病種臨床路徑開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)

2、，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、設(shè)立組織，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。在院長、業(yè)務(wù)副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級醫(yī)療質(zhì)控體系，負(fù)責(zé)開展單病種質(zhì)量及臨床路徑工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立單病種質(zhì)量及臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，隸屬于醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，主要負(fù)責(zé)制定單病種質(zhì)量及臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，對我院單病種質(zhì)量及臨床路徑管理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)控和評估，協(xié)調(diào)臨床路徑實(shí)施過程中遇到的問題。五、質(zhì)量控制，評估改進(jìn)（一）、進(jìn)入病歷路徑的選擇要求：1、診斷明確；2、無其它合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)癥；3、病人自愿（簽署知情同意書）；4、診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。（二）實(shí)施過程控制和變異分析（三）單病種質(zhì)量

3、控制指標(biāo)：1、診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。2、治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率、非計劃再次手術(shù)率。3、住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日。4、費(fèi)用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、每床日住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、耗材費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用。（四）單病種質(zhì)量控制的主要措施 1、按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程。 2、健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度。3、合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平。4、合理用藥、控制院內(nèi)感染。5、加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理。6、調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控

4、制無效住院日。六、各臨床科室要高度重視單病種質(zhì)量管理控制工作細(xì)化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報送工作制度。完成單病種診療后要對每例病例填寫臨床路徑評分表和在臨床路徑病例出院登記本中登記，收集患者滿意度調(diào)查表；并每月填寫變異記錄單、患者滿意度調(diào)查表，在信息科協(xié)助下填寫臨床路徑相關(guān)控制指標(biāo)統(tǒng)計月報表。切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人、保證臨床單病種質(zhì)量及臨床路徑管理工作順利開展。七、醫(yī)務(wù)科對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)路徑實(shí)施過程、臨床路徑實(shí)施情況要有記錄；每季度要對臨床路徑入組病人的變異情況、對路徑的依從性、入徑病種的質(zhì)量、費(fèi)用、進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，完成分析評估報告；每半年開展影響臨床

5、路徑實(shí)施的因素和實(shí)施情況分析，有完善和改進(jìn)臨床路徑方案和具體措施。本規(guī)定自發(fā)文之日起開始實(shí)施，由單病種質(zhì)量及臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋說明。武穴市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2011年9月1日附件1： 臨床路徑流程圖附件2、 醫(yī)師版臨床路徑表××臨床路徑表適用對象： 患者 ICD-10： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)：×-×天 實(shí)際住院天數(shù)：×-×天住院日數(shù)住院日（第一天）住院日（第二天）手術(shù)日前一天（第三天）臨床診斷與病情評估主要診療工作主要醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑護(hù)理與健康教育變異

6、有 無原因：有 無原因：有 無原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院日數(shù)住院日（第四天）住院日（第五天）住院日（第六天）臨床診斷與病情評估主要診療工作主要醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑護(hù)理與健康教育變異有 無原因：有 無原因：有 無原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名附件3、 臨床路徑患者告知單入院第一天入院第二天入院第三天醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作入院第 天術(shù)前入院第 天手術(shù)日入院第 天（術(shù)后第一天）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作入院第 天（術(shù)后第二天）入院第 天（術(shù)后第三天）入院第 天（出院日）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作患者滿意度調(diào)查：您好，請根據(jù)您在本院接受治療服務(wù)

7、的過程和結(jié)果，結(jié)合您的感受，請在您認(rèn)為合適的方格內(nèi)打“”。不好 可以 好 非常好非常感謝您對我們工作的支持。附件4、 變異記錄單（月報）科室名稱： 病種名稱 日期患者姓名住院號變異原因?qū)ψ≡喝沼绊懟蛲顺雎窂阶o(hù)士簽名醫(yī)師簽名注：通常，差異可分為6種1.病人的差異：差異的發(fā)生常來自病人，如手術(shù)后的并發(fā)癥，臨床路徑建議的治療方式對病人無效或是病人的心理問題等。2.醫(yī)師的差異：開立醫(yī)囑的延誤或是?？谱o(hù)理師或病房護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的延誤，有時候也會因治療單位的失誤而延長了臨床路徑。3.系統(tǒng)的差異：醫(yī)院設(shè)備不足，如手術(shù)室不足或CT檢查排隊(duì)太長等。4.住院前的差異：有些病人因癥狀加劇，臨時改為急診住院，緊急治療；

8、有些病人則轉(zhuǎn)到別的醫(yī)院就診；或有些病人因路途太遠(yuǎn)，而改住附近的醫(yī)院；更有的病人改變心意，不愿意接受手術(shù)治療而拒絕住院。5.出院的差異：病人出院后缺乏人照顧，或是家屬人力安排有問題等。6.無差異：病人由住院到出院，完全依照臨床路徑治療，或是病人不適合臨床路徑的治療方式，須改為個案管理或其他的醫(yī)療評估辦法，都可能是無差異。 每月對本科內(nèi)單病種臨床路徑的變異情況進(jìn)行匯總、分析，報醫(yī)務(wù)科?；颊邼M意度調(diào)查表（月報）進(jìn)入路徑例數(shù)“不好”例數(shù)“可以”例數(shù)“好”例數(shù)“非常好”例數(shù)附件5、臨床路徑相關(guān)控制指標(biāo)統(tǒng)計月報表科室名稱_病種名稱_ _序號評估指標(biāo)結(jié) 果一、效率指標(biāo)1平均住院日（天）2手術(shù)病人術(shù)前平均住院日（天）二、效果指標(biāo)3病種死亡率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）4治愈率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）5好轉(zhuǎn)率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）6醫(yī)院感染發(fā)生率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）7手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）8再住院率14日再住院率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）31日再住院率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）9非預(yù)期再手術(shù)率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）10前三位常見并發(fā)癥合并癥及發(fā)生率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）（1）（2）（3）三、工作量指標(biāo)11住院患者總?cè)藬?shù)（路徑單病種）12臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)入路徑的患者總?cè)舜螖?shù)完成路徑的人次數(shù)13出現(xiàn)變異的患者數(shù)四、抗菌藥物使用指標(biāo)14使用三線抗菌藥物的患者比例（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）15抗生素使用的平均