人感染H7N9禽流感肺炎的影像診斷和鑒別診斷

1、人感染人感染H7N9禽流感肺炎的禽流感肺炎的影像診斷和鑒別診斷影像診斷和鑒別診斷人感染禽流感回顧人感染禽流感回顧全球人感染各亞型禽流感匯總?cè)蛉烁腥靖鱽喰颓萘鞲袇R總不明原因肺炎不明原因肺炎2003標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)具備以下同時(shí)具備以下4條不能作出明確診斷的肺炎病例：條不能作出明確診斷的肺炎病例：（1）發(fā)熱（）發(fā)熱（38）；）；（2）具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（）具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的影像學(xué)特征；的影像學(xué)特征；（3）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；（4）經(jīng)抗生素規(guī)范治療）經(jīng)抗生素規(guī)范治療3-5天，病情無

2、明顯改善。天，病情無明顯改善。 人禽流感肺炎X線表現(xiàn)3天后復(fù)查病變進(jìn)展迅速2003年年12月月2004年年1月越南月越南10例禽流感患者的例禽流感患者的其中其中1例例為患病第5、7及10天胸片，顯示病變快速進(jìn)展。H5N1甲型禽流感患者甲型禽流感患者圖圖b為圖為圖a 5天后胸片，顯示病變進(jìn)展較快，天后胸片，顯示病變進(jìn)展較快，雙肺全部受累，為雙肺全部受累，為ARDS。人禽流感肺炎X線表現(xiàn) 1、病變形態(tài)：肺內(nèi)斑片狀滲出性病變，一般不按肺葉或肺段形態(tài)分布，病變有融合趨勢(shì)。 2003年年12月月2004年年1月越南月越南10例禽流感患者例禽流感患者的其中的其中3例例2、病變部位 上、下肺野均可有病變 病

3、變大部分時(shí)間表現(xiàn)為兩肺彌漫性分布病人1(圖A)：11歲女孩在發(fā)病6天后胸片表現(xiàn)為右肺實(shí)變， 左下葉斑片狀浸潤灶。病人2(圖B)：女孩的母親，在發(fā)病后9天表現(xiàn)為雙下葉實(shí)變。病人3(圖C)：女孩的姨母，在發(fā)病后7天表現(xiàn)為雙下葉實(shí)變。泰國三例患者泰國三例患者（2004年）年）3、動(dòng)態(tài)變化 病變進(jìn)展迅速，12天病變有明顯變化。泰國一例人禽流感，女性，39歲住院第五天咳嗽、氣短，胸片表現(xiàn)為雙下肺斑片狀肺浸潤病灶（圖A）。24小時(shí)后，肺炎快速進(jìn)展，表現(xiàn)為雙肺彌漫性肺炎，符合ARDS表現(xiàn)，患者死亡(圖B)。 SARS X線表現(xiàn) 7天 9天 12天 15天 26天 30天 39天 SARS的動(dòng)態(tài)變化 人禽流感

4、肺炎X線表現(xiàn)，其動(dòng)態(tài)變化（12天）較SARS（23天）更快。泰國，6歲男孩?；疾〉?天(圖A)、5天 (圖B) 、6天(圖C)及7天(圖D)胸片變化。患病10天胸片(圖E、F) ，由于使用呼吸機(jī)輔助呼吸， 出現(xiàn)氣胸和縱隔積氣 第4天第5天第6天第7天第10天第10天臨床及影像需注意 尚未出現(xiàn)肺炎時(shí)： X線胸片可無異常表現(xiàn)。 隨著病程的進(jìn)展，絕大部分患者出現(xiàn) 胸部影像異常表現(xiàn)（合并肺炎）。病人2：病人1 的弟弟， 4歲。 2004-2-12表現(xiàn)類似癥狀，12(圖B)胸片正常，15日(圖C)右肺門擴(kuò)大，模糊, 16日胸片雙肺浸潤病灶(圖D)。17日死亡。越南患者越南患者病人1： 9 歲女孩。200

5、4-2-1表現(xiàn)為嚴(yán)重腹瀉、癲癇發(fā)作、昏迷，胸片正常(圖A)，第二天死亡。12日2月1日16日17日死亡常合并ARDS 在病變最為嚴(yán)重的時(shí)期如果出現(xiàn)兩肺廣泛實(shí)變影像 （白肺），表明合并ARDS。H5N1甲型禽流感患者甲型禽流感患者圖圖b為圖為圖a 5天后胸片，顯示病變進(jìn)展較快，雙肺全部受累，天后胸片，顯示病變進(jìn)展較快，雙肺全部受累，為為ARDS。男 60歲 腎衰 多臟器功能衰竭X線平片對(duì)于肺炎的價(jià)值可確定肺內(nèi)有無病變可確定病變的部位可確定病變的范圍，了解病變的動(dòng)態(tài)變化，了解有無合并癥，觀察治療效果和判斷預(yù)后。二、二、 人禽流感肺炎的鑒別診斷1.細(xì)菌性肺炎: 肺炎雙球菌肺炎， 軍團(tuán)菌肺炎2 .傳統(tǒng)

6、的非典型性肺炎 支原體、衣原體肺炎3.病毒性肺炎: 傳染性非典型性肺炎（SARS）、 流感肺炎（一） 細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎的一般影像表現(xiàn) (1) 陰影按肺小葉、肺段或肺葉分布。 (2) 經(jīng)抗菌素治療2周左右明顯吸收。 (3) 病變變化相對(duì)較慢。1、大葉性肺炎肺段實(shí)變 男 17歲 發(fā)熱，咳嗽，咳痰1周細(xì)菌性肺炎動(dòng)態(tài)變化 7天后，病變部分吸收 13天后，病變進(jìn)一步吸收 42天后，病變完全吸收2、小葉肺炎3. 軍團(tuán)菌肺炎早期早期:肺野外圍部出現(xiàn)斑片狀陰影，多累及一個(gè)肺葉。少數(shù)病例早期出現(xiàn)雙側(cè)病變。陰影可位于肺野上部或下部。急性軍團(tuán)桿菌肺炎急性軍團(tuán)桿菌肺炎圖A：右上葉均勻?qū)嵶冇皥DB：2天后病變惡化例1

7、3. 軍團(tuán)菌肺炎進(jìn)展期進(jìn)展后:引起整個(gè)肺葉實(shí)變，并可累及其他肺葉，約半數(shù)病例病變發(fā)展到對(duì)側(cè)，有的病例片狀陰影在兩肺彌漫性分布。偶可出現(xiàn)空洞，約 50患者出現(xiàn)少量胸腔積液。治療后:經(jīng)適當(dāng)?shù)乃幬镏委煱l(fā)病2周內(nèi)病變明顯吸收。例2（二）病毒性肺炎病變初期病變初期:一般可僅見肺紋理增重，模糊。病變進(jìn)展病變進(jìn)展:斑片或大片狀陰影，呈單發(fā)或多發(fā)，或兩肺彌漫分布。陰影多為磨玻璃密度，也可進(jìn)展為肺泡實(shí)變影像。由于細(xì)小支氣管炎癥性狹窄，發(fā)生兩肺彌漫性肺氣腫。 （三）（三）支原體肺炎（非典型肺炎）局限或廣泛的片狀模糊影像，常為磨玻璃密度，也可為肺實(shí)變密度，可按或不按肺葉及肺段分布。 2天后，病變進(jìn)展，為磨砂玻璃影

8、4天后，病變吸收血清檢查證實(shí)為支原體肺炎 （四）肺水腫（四）肺水腫肺泡性肺水腫肺泡性肺水腫 胸片上可表現(xiàn)為呈中心分布的蝶翼狀實(shí)變陰影充分發(fā)揮X線胸片診斷對(duì)于本病的作用 人禽流感肺炎的確定診斷及除外診斷均需要病原學(xué)檢查。 影像學(xué)檢查可以較早地發(fā)現(xiàn)病變，并提供鑒別診斷的可能范圍。 根據(jù)病變的形態(tài)與一系列X線檢查的動(dòng)態(tài)變化相結(jié)合，提出診斷意見。 包括：除外診斷，或提出本病可能性。診斷要點(diǎn)動(dòng)態(tài)變化 僅根據(jù)一張X線片診斷人禽流感肺炎困難。 但是根據(jù)一系列X線片的動(dòng)態(tài)變化可以顯示人禽流感的相對(duì)常見的表現(xiàn)： （1）肺內(nèi)影像動(dòng)態(tài)變化快，（2）迅速進(jìn)展為彌漫病變，（3）較快出現(xiàn)ARDS。小 結(jié)肺炎類型 影像密度

9、 病變分布 動(dòng)態(tài)變化 細(xì)菌性肺炎 實(shí)變?yōu)橹?按葉、段分布 56天病毒性肺炎 磨玻璃為主 沿支氣血管束 23天支原體肺炎 磨玻璃為主 按或不按肺單位 34天人禽流感 磨玻璃為主 一般不按肺單位 12天 SARS 磨玻璃為主 一般不按肺單位 23天以上引自百度可供人感染H7N9臨床及影像診斷參考201341衛(wèi)生部醫(yī)政司組織各省三甲以上醫(yī)院接受人感染H7N9禽流感電視電話培訓(xùn)速記資料2天后進(jìn)展迅速李氏父子治療結(jié)果完全不同，鐘南山認(rèn)為與基礎(chǔ)疾病高度相關(guān)前后3天，肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速人感染人感染H7N9禽流感官方標(biāo)準(zhǔn)禽流感官方標(biāo)準(zhǔn)正由醫(yī)政司組織專家討論中正由醫(yī)政司組織專家討論中疑似診斷，可參考以下四點(diǎn)：疑似診斷，可參考以下四點(diǎn)：（1）流感樣癥狀，尤其有發(fā)熱（）流感樣癥狀，尤其有發(fā)熱（38）；）；（2）影像學(xué)具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征）影像學(xué)具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 的影像學(xué)特征；的影像學(xué)特征；（3）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)