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1、蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)師資格認(rèn)定 申請審核表 姓名： 申請級別：申請類別：單位名稱：填表時(shí)間： 年 月 日 國家中醫(yī)藥管理局監(jiān)制 填 表 說 明 1本表供1989年12月31前經(jīng)旗縣級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得有效行醫(yī)資格，但未取得醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的師承或確有專長蒙醫(yī)中醫(yī)從業(yè)人員申請資格認(rèn)定使用。表14由申請人填寫，表56由有關(guān)部門填寫。 2一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。 3表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 4申請級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。 5申請類別請選填蒙醫(yī)或中醫(yī)。 6基本情況中的學(xué)歷和學(xué)位填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。 7相片一律用近期二寸

2、免冠正面半身照。 8學(xué)歷簡歷從小學(xué)寫起。 表1 基 本 情 況姓 名性 別民 族照片出生年月籍 貫出生地點(diǎn)參加工作時(shí) 間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué) 歷學(xué) 位身份證號碼單位名稱通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話傳 真所屬類別（師承/確有專長）任職時(shí)間、聘任單位取得有效行醫(yī)資格時(shí)間、審批機(jī)關(guān)何時(shí)何地受何種處分本人檔案存放單位、地址及郵政編碼 表2 學(xué) 習(xí) 簡 歷 起止年月 學(xué)校及系、專業(yè) 肄/畢/結(jié)業(yè)學(xué)歷學(xué)位 證明人 表3 工 作 經(jīng) 歷 起止年月 單位 從事何專業(yè)技術(shù)工作 證明人 表4 本人專業(yè)技術(shù)工作述評 本人簽字： 年 月 日 表5 旗縣級衛(wèi)生、蒙中醫(yī)藥行政部門初審意見 級別： 類別： 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日 盟市級衛(wèi)生、蒙中醫(yī)藥行政部門審核意見 級別： 類別： 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日 表6 自治區(qū)衛(wèi)生、蒙中醫(yī)藥行政部門審核意見及認(rèn)定級別： 類別： 自治區(qū)蒙中醫(yī)藥管理局

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