肝局灶性結(jié)節(jié)增生的CT診斷與鑒別診斷

1、肝局灶性結(jié)節(jié)增生的CT診斷與鑒別診斷        【摘要】     目的：研究肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia,FNH）的CT表現(xiàn)，提高對(duì)本病的診斷與鑒別診斷水平。方法 回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的12例FNH的CT表現(xiàn)，所有病例術(shù)前均行CT平掃及雙期增強(qiáng)掃描。結(jié)果 12例FNH病灶均有典型的CT表現(xiàn)，均呈孤立結(jié)節(jié)或分葉狀腫塊，其中10例位于近肝表面包膜下,直徑約為26cm。平掃呈等或稍低密度，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期均為明顯全瘤均勻性強(qiáng)化，

2、強(qiáng)化高于正常肝而接近于同層腹主動(dòng)脈，門靜脈期9例下降到稍高密度，3例為等密度，其中4例顯示典型中央瘢痕組織，1例中央瘢痕延遲掃描后出現(xiàn)強(qiáng)化。結(jié)論：CT可以明確診斷典型的FNH，不典型的FNH應(yīng)與肝細(xì)胞腺瘤、肝細(xì)胞癌、纖維板層肝細(xì)胞癌、肝血管瘤鑒別。     【關(guān)鍵詞】  細(xì)胞癌        The CT diagnosis and differential diagnosis of focal nodular hyperplasia    Ta

3、n Guo Qiang, Long Wan Sheng,Wu Xiu Ling,et al    Department of Radiology, JiangMen Central Hospital，JiangMen ，Guangdong Province 529071, P. R. China    Corresponding author:Tan Guo Qiang，E-mail:tgq592    【Abstract 】 Objective To evaluate the CT of imaging

4、 findings of focal nodular hyperplasia(FNH) of the liver, and to raise the standard of diagnosis and differential diagnosis of the disease. Methods 12 cases of FNH proven pathologically underwent plain and dual-phase enhanced CT scans, review and analyze the exhibition of CT. Results 12 cases of FNH

5、 were a solitary globular or lobulated mass，10 cases under the surface of liver peplos. the majority of cases was approximately 26cm in diameter.On plain CT,FNH showed that equal or slightly low density,and showed obviously and  homogeneity enrichment that super-density comparied with nomal liv

6、er and closed to abdominal aorta during the arterial phase.9 case of the FNH showed slightly high-density,3 cases showed isodensity during the venous phase,and the typical central scar was showed in 4 cases and 1 case showed delayed enhancement .In pathology:The pathological features of  FNH we

7、re all non-amicula,and solitary and nodular mass with central fibrous that contained thick-walled vessels and proliferated bile ducts in 12 cases. Conclusion The typical FNH can be easily diagnosed by CT,while the un-typical cases should be differentiated  from hepatocelluar adenoma, hepatocell

8、ular carcinoma,fibrolamellar hepatocellar caicinoma and hemangiomas of liver.    【Keyword 】liver; focal nodular hyperplasia; body section radiography; X-ray computer    關(guān)鍵詞：肝；肝局灶性結(jié)節(jié)增生；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)    肝局灶性結(jié)節(jié)增生是一種少見(jiàn)的良性腫瘤樣病變，可發(fā)生于任何年齡。在日常工作中，與高分化肝細(xì)胞癌，肝細(xì)胞腺瘤及肝海綿

9、狀血管瘤較難鑒別。本文通過(guò)對(duì)我院近5年間經(jīng)病理證實(shí)的12例FNH的臨床資料及CT表現(xiàn)進(jìn)行分析，探討其CT診斷價(jià)值，減少誤診率。    1 材料與方法    11 臨床資料  收集本院近5年來(lái)臨床資料較為完整，并經(jīng)病理確診的FNH共12例。其中女8例，男4例。年齡為1248歲，平均28歲；以中青年女性居多。12例中有8例無(wú)癥狀，在常規(guī)體驗(yàn)或因其它病變做B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，4例出現(xiàn)上腹隱痛。所有病例AFP均在正常范圍；均否認(rèn)曾服用避孕藥。    12 檢查方法  12例均行CT平掃+雙期增

10、強(qiáng)掃描，其中5例行延遲掃描；使用SIMENZ somotom Plus4單螺旋CT機(jī)，先行一次屏氣的螺旋連續(xù)上腹部CT平掃，再經(jīng)肘靜脈注入80100ml碘海醇后行螺旋CT肝雙期掃描；注射速度：3ml/s。延遲掃描時(shí)間：肝動(dòng)脈期2530s，門靜脈期為60s，延遲掃描為35分鐘。螺距11.5，掃描層厚510mm，掃描電壓120kv，電流280mAs。    2 結(jié)果    21 FNH的CT表現(xiàn)具有一定特征性，12例中共12個(gè)病灶，大小28cm，位于肝左葉8例，肝右葉4例，均為弧立單發(fā)病灶。病灶呈圓形，邊緣光滑或淺分葉狀。平掃8例為稍低密

11、度（見(jiàn)圖1、圖7），4例為等密度與正常肝實(shí)質(zhì)密度相仿（見(jiàn)圖4），其中4例病灶內(nèi)見(jiàn)偏心性或中央性不規(guī)則低密度影。雙期增強(qiáng)掃描所見(jiàn)：動(dòng)脈期12個(gè)病灶除中央瘢痕組織的低密度區(qū)外均呈全瘤均勻性強(qiáng)化（見(jiàn)圖2），強(qiáng)化密度明顯高于正常肝且接近于同層腹主動(dòng)脈的密度（見(jiàn)圖2、圖5、圖8）；其中1例顯示增粗供血?jiǎng)用}（見(jiàn)圖5），門靜脈期9例病灶的強(qiáng)化密度下降到稍高密度，仍稍高于同層正常肝組織；3例下降到等密度，等于同層正常肝組織，其中3例顯示病灶周邊增粗引流靜脈（見(jiàn)圖3、圖6、圖9）；4例中央瘢痕仍為低密度（見(jiàn)圖3、圖6）。5例延遲掃描后，1例中央瘢痕組織出現(xiàn)明顯強(qiáng)化而呈高密度，其余4例瘢痕組織有3例為等密度，1例

12、仍表現(xiàn)為低密度。    3 討論    31 FNH的臨床：FNH是一種少見(jiàn)的肝良性瘤樣病變，病因不明，可發(fā)生于任何年齡，但以3050歲多見(jiàn)，多見(jiàn)于青年女性，與口服避孕藥無(wú)關(guān)，然而，性激素及妊娠，可使病變組織中的血管增加，并使其易于自發(fā)破裂1。本組12個(gè)病例中女多于男，平均年齡28歲。FNH大多數(shù)是偶然發(fā)現(xiàn)，僅15%左右可引起癥狀，常為上腹部疼痛或捫及腹部包塊而就診發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性破裂及腹腔出血少見(jiàn)1。FNH的實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，本組12例病人中僅有2例出現(xiàn)GGT明顯升高，這可能由于FNH病灶內(nèi)常有膽汁淤積所致；AFP及腫瘤標(biāo)志物均在正

13、常范圍，膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間等均在正常范圍。    32 FNH的CT表現(xiàn)：    FNH的CT平掃：FNH多發(fā)生在肝臟的游離緣，一般單發(fā)，病變較大時(shí)可形成一腫塊突出肝表面，鄰近肝組織及血管受壓，但無(wú)包膜形成。由于FNH也是由正常肝細(xì)胞增生組成，因此與正常肝組織在平掃上密度相差不大，多表現(xiàn)為等密度或稍低密度，與正常肝組織密度相近。部分病例在平掃上結(jié)節(jié)中央可顯示條狀或星蕓狀低密度瘢痕組織，但本組所有病例在平掃均不能顯示低密度中央瘢痕組織。    在早期，由于CT儀器在掃描速度有限，不能很好地觀察FN

14、H動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描過(guò)；但隨著螺旋CT，特別是先進(jìn)的高速CT的普及和掃描方式的改進(jìn)，F(xiàn)NH報(bào)道越來(lái)越多。FNH在動(dòng)態(tài)雙期增強(qiáng)掃描的CT表現(xiàn)有較大特征性，尤其在動(dòng)態(tài)三期掃描上出現(xiàn)中央瘢痕延遲強(qiáng)化25為FNH最重要的影像學(xué)特征。典型的FNH在動(dòng)脈期上有較大特征性，F(xiàn)NH是富血供的腫瘤樣病變，并且多由中央向周圍均勻增強(qiáng)67，表現(xiàn)為除中央瘢痕外全瘤明顯均勻性強(qiáng)化，強(qiáng)化高于同層正常肝而接近同層腹主動(dòng)脈8，測(cè)量CT值可予鑒別，有時(shí)病灶的中央可見(jiàn)到增粗迂曲的供血?jiǎng)用}，本組12例FNH中均表現(xiàn)為典型的動(dòng)脈期強(qiáng)化方式，這與肝細(xì)胞肝癌動(dòng)脈期稍高于正常肝的強(qiáng)化方式不同，與肝血管瘤動(dòng)脈期從周邊向中央的環(huán)狀強(qiáng)化也不同；門靜脈

15、期FNH則迅速下降到與同層正常肝呈等密度或稍高于同層正常肝，病灶的周邊有時(shí)會(huì)見(jiàn)到增粗的引流靜脈，門靜脈期的這種強(qiáng)化方式與肝細(xì)胞癌的低于正常肝及血管瘤明顯高于正常肝也明顯不同，鑒別比較容易；Wanless等9通過(guò)對(duì)51例FNH病灶肝細(xì)胞結(jié)節(jié)和間隔內(nèi)血管分布情況分析，認(rèn)為FNH基本上是一種有動(dòng)靜脈吻合的血管畸形及局部所有肝組織成分過(guò)度增生所致；本組有1例顯示增粗供血?jiǎng)用}，3例顯示病灶周邊增粗引流靜脈。中央瘢痕在動(dòng)脈及門靜脈期上均未見(jiàn)強(qiáng)化，表現(xiàn)為低密度影，延遲1015分鐘后掃描，中央瘢痕出現(xiàn)延遲強(qiáng)化，表現(xiàn)為高密度；但一些文獻(xiàn)報(bào)道只有30%的病人出現(xiàn)此特殊表現(xiàn)6，大部分仍為等或低密度。本組4例中央瘢痕

16、只有一例出現(xiàn)延遲強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道上相符；病理上FNH的中央瘢痕由纖維組織及厚壁畸形血管組成，中央瘢痕出現(xiàn)延遲強(qiáng)化可能是由于瘢痕內(nèi)血管管壁較厚，管腔狹窄且血管畸形，對(duì)比劑進(jìn)入較慢所致。雖然中心纖維瘢痕在診斷FNH在有高度特異性，但發(fā)生率低，國(guó)內(nèi)中山一院及復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院報(bào)道是3040%8、10，國(guó)外是50%9、11。    雖然典型FNH在平掃加雙期增強(qiáng)掃描上有典型CT表現(xiàn)，大多數(shù)能術(shù)前作出正確診斷，但在診斷不典型FNH時(shí)尚需與以下病變鑒別。（1）肝細(xì)胞腺瘤：多發(fā)生在長(zhǎng)期口服避孕藥的女性；肝腺瘤有自發(fā)破裂出血的傾向，可出現(xiàn)腹痛及出血性休克，且肝腺瘤可以惡變，因此

17、臨床上多主張手術(shù)。肝腺瘤通常發(fā)生在無(wú)肝硬化的基礎(chǔ)上，好發(fā)于右肝，多單發(fā)，邊界清楚，有包膜。肝腺瘤為富血供腫瘤，在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)上與FNH相仿，但缺乏FNH中央瘢痕；鑒別是主要依據(jù)病史，包膜及中央瘢痕。（2）肝細(xì)胞癌：肝細(xì)胞癌一般發(fā)生在病毒性肝炎及肝硬化的基礎(chǔ)上，在動(dòng)態(tài)雙期增強(qiáng)掃描上，肝細(xì)胞癌在動(dòng)脈期上強(qiáng)化稍同層高于正常肝，與FNH的明顯高于正常肝不同，門靜脈期則下降到低于同層正常肝，呈“快進(jìn)快退”改變，與FNH的等于或稍高于同層正常肝不同，且原發(fā)性肝細(xì)胞癌有時(shí)有假包膜，引起的“暈圈征”，鑒別上不難；但在一些不典型乏血供及無(wú)中央瘢痕的FNH與小肝癌鑒別有時(shí)就比較難，一般小肝癌都有壞死灶，不能鑒別時(shí)可以

18、結(jié)合AFP、或行 MRI檢查；肝細(xì)胞癌在T2WI呈不均勻高信號(hào)，而FNH則以等或略高信號(hào)為主。（3）纖維板層狀肝細(xì)胞癌：是一種罕見(jiàn)的肝細(xì)胞癌類型，男女發(fā)病率相等，以青少年好發(fā)，絕大多數(shù)患者無(wú)肝硬化基礎(chǔ)；在CT平掃上多為低或等密度腫塊，內(nèi)可見(jiàn)星狀中央瘢痕向周圍放射并將腫瘤分隔是其重要特征，但其中央瘢痕較FNH明顯粗大，并可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)上則保留肝細(xì)胞癌的強(qiáng)化特征，而中央瘢痕則無(wú)或很少有強(qiáng)化。（4）肝海綿狀血管瘤：肝海綿狀血管瘤一般從周邊開(kāi)始呈結(jié)節(jié)狀或環(huán)形向中心擴(kuò)展，動(dòng)脈期明顯均一強(qiáng)化，強(qiáng)化高于同層正常而稍近似于同層腹主動(dòng)脈，門靜脈期瘤內(nèi)強(qiáng)化灶的強(qiáng)化范圍增多、增大，密度仍高于同層正常肝且近

19、似同層腹主動(dòng)脈的密度6，強(qiáng)化方式與FNH不同；鑒別困難時(shí)，可進(jìn)一步行MRI檢查，在MRI的T2WI，F(xiàn)NH是呈略高或等信號(hào)，反映的是FNH由正常肝細(xì)胞構(gòu)成，而肝海綿狀血管瘤呈明顯高信號(hào)，可較好鑒別。    由于FNH很少破裂出血，未見(jiàn)惡變病例報(bào)道，可密切隨訪，暫不行手術(shù)治療。通過(guò)與病理對(duì)照分析，螺旋CT平掃加動(dòng)態(tài)雙期掃描能正確反映FNH的影像特征，為臨床診斷提供較多有價(jià)值的影像信息，從而減少了誤診率。     【參考文獻(xiàn)】  1、Christoper D.M.Fletcher主編，周庚寅，劉洪琪，張慶慧主

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