腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略

1、腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略上海冬澤特醫(yī)食品有限公司營養(yǎng)不良造成的危害營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者患者營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療需要營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持治療的途徑營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition, EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率腸

2、內(nèi)營養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險差異 (%)P95% CI異質(zhì)性檢驗(yàn)p所有研究21770.60.4-1.02.20.63藥物組3121.10.7-3.65.80.82手術(shù)組12730.70.5-1.22.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.84.70.1530項(xiàng)隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng)與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng)總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險差異 RD= -0.6%, p=0.4)Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001早

3、期腸內(nèi)營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于顯著低于腸外營養(yǎng)Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.死亡腸外營養(yǎng)風(fēng)險基線=1腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風(fēng)險降低幅度感染并發(fā)癥高血糖腹瀉N=427(95%CI: -9%+8%)N=374(95%CI: -22%+5%)N=252(95%CI: -26%+18%)另一項(xiàng)由3項(xiàng)隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)

4、生率顯著低于顯著低于腸外營養(yǎng)N=170(95%CI: -57%-3%)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少顯著減少1.2天天P=0.004Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院時間腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時間-1.2天Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.P

5、eter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.E只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持E任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進(jìn)腸蠕動功能的恢復(fù)加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素的分泌營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟黎介壽, 中國臨床營養(yǎng)雜志 2003; 11(3):171-172

6、.腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)張崇廣, 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時才考慮腸外營養(yǎng)Q：早期早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個更

7、好？腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個更好？中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)早期腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：死亡風(fēng)險延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：死亡風(fēng)險Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.Carr延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險基線=1早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險降低幅度N=28(0.01-7.54)早期腸內(nèi)營養(yǎng)的死亡風(fēng)險比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)更低更低BeierHeslinHartsellStewart薈萃后薈萃后N=60(0.01-2.53)N=197( 0.12-3.94)N=58( 0.01-7.86)N=80( 0.01-7.95)N=423( 0.18-1.29)早期

8、腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：任何感染延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：任何感染早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險明顯低于明顯低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)任何感染HR=0.7295%CI: 0.54-0.98利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)利于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)感染類型風(fēng)險改變95%CI 傷口感染29%0.44-1.17 肺炎27%0.33-1.59 腹腔內(nèi)膿腫13%0.31-2.42Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.早期腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：吻合開裂延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：吻合開裂作者風(fēng)險改變95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%

9、0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期腸內(nèi)營養(yǎng)的吻合開裂風(fēng)險低于低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)生存52%任何感染-28%吻合開裂-47%E與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用減少住院

10、費(fèi)用E重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時或48小時內(nèi)，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？第一天：4-

11、6小時檢測胃潴留，胃潴留液200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。美藍(lán)吸收實(shí)驗(yàn)。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因?yàn)闆]有腸鳴音，而停止EN或降低速度。腸內(nèi)營養(yǎng)最少給多少？腸內(nèi)營養(yǎng)最少給多少？ 重癥病人 急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持 允許性低熱卡 喂養(yǎng)原則允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。-過度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/DAY應(yīng)激期渡過，增加，目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類中文名稱中文名稱英文名稱英

12、文名稱劑型劑型氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑Enteral Nutrition(Amino Acid)口服散劑口服散劑短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（冬澤力（冬澤力TMTM ）Enteral Nutrition(Short Peptide)口服散劑口服散劑整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑Enteral Nutrition(Intracted-Protein)口服散劑、口服液體劑口服散劑、口服液體劑疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)劑疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)劑Enteral Nutrition(Disease Specific)口服散劑口服散劑冬澤力冬澤力TMTM - -雙通道吸收蛋白質(zhì)雙通道吸收蛋白質(zhì)（

13、其中短肽吸收為蛋白吸收主渠道）（其中短肽吸收為蛋白吸收主渠道）1、Zaloga GP, et al; Physiologic Effects of peptide-based Enteral Formulas, Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237 2、Rombeau J et al 胃腸道生理及營養(yǎng)素的消化和吸收胃腸道生理及營養(yǎng)素的消化和吸收冬澤力TM：充分滿足人體蛋白質(zhì)最佳吸收形式1-2 蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽（67%），其次為氨基酸（33%），而并非只是氨基酸。冬澤力是同時能提供短肽和氨基酸兩種形式的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。雙重

14、通道雙重通道充分利用人體蛋白質(zhì)吸收途徑，吸收更快充分利用人體蛋白質(zhì)吸收途徑，吸收更快 即使在游離氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)即使在游離氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)體系損耗或先天性缺損體系損耗或先天性缺損時，也可快速補(bǔ)充營養(yǎng)時，也可快速補(bǔ)充營養(yǎng) 即使小腸功能減退，也即使小腸功能減退，也不影響運(yùn)轉(zhuǎn)率不影響運(yùn)轉(zhuǎn)率冬澤力冬澤力TM同時含有短肽和游離氨基同時含有短肽和游離氨基酸的預(yù)消化配方制劑酸的預(yù)消化配方制劑冬澤力的優(yōu)勢：雙通道、轉(zhuǎn)運(yùn)快、耗能低、不易飽合、吸收快冬澤力在體內(nèi)的吸收途徑冬澤力在體內(nèi)的吸收途徑整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白 外源性蛋白質(zhì)形式，消化水解后吸收氨基酸 游離形式存在，直接吸收短肽(oli

15、gopeptide)由10個以內(nèi)的氨基酸相連而成的肽多肽(polypeptide)由10個以上的氨基酸相連而成的肽李勇等, 肽營養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.周愛儒, 生物化學(xué)第6版, 人民衛(wèi)生出版社.人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進(jìn)入門靜脈轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成(肝臟)(以短肽吸收為主)短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽短肽 (67%)， 其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。

16、Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.短肽比游離氨基酸更易吸收短肽比游離氨基酸更易吸收李勇等, 肽營養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.蛋白質(zhì)在肽的形式下極具活性，小分子的二肽和三肽比游離氨基酸更易吸收l 短肽的吸收率是游離氨基酸的2-2.5倍倍l 短肽從腸道進(jìn)入血液只需幾幾-十幾分鐘十幾分鐘l 短肽的吸收利用程度幾乎達(dá)到100%短肽的生物效價及營養(yǎng)價值均高于游離氨基酸短肽的營養(yǎng)學(xué)作用短肽的營養(yǎng)學(xué)作用提高食物氨基酸的利用率，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成提高礦物質(zhì)的利用率促進(jìn)生長發(fā)育阻礙脂肪吸收降低腸道疾病的發(fā)生率李勇等, 肽

17、營養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.短肽吸收機(jī)制的六大特點(diǎn)短肽吸收機(jī)制的六大特點(diǎn)不需消化，直接吸收，完整進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用100%被吸收，完全被人體利用主動吸收，H+依賴性載體介導(dǎo)吸收與擴(kuò)散吸收并存不需消耗人體能量或很少，不增加胃腸道負(fù)氮起載體作用，運(yùn)輸人體所需營養(yǎng)物質(zhì)到組織器官李勇等, 肽營養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.預(yù)消化配方優(yōu)勢：充分利用雙通道預(yù)消化配方優(yōu)勢：充分利用雙通道 即使在游離氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)體系損耗或先天性缺損時，也可快速補(bǔ)充營養(yǎng) 即使小腸功能減退，也不影響運(yùn)轉(zhuǎn)率67%33%百普系列同時含有游離氨基酸和短肽的預(yù)消化配方制劑Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑吸收及改善營養(yǎng)狀況不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑吸收及改善營養(yǎng)狀況短肽游離氨基酸整蛋白不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對氮平衡的改善速度(g/day)短肽對氮平衡的改善速度l 是游離氨基酸制劑的9倍l 是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態(tài)，人和動物食物中的含氮物質(zhì)絕大部分是蛋白質(zhì)，非蛋白質(zhì)的含氮物質(zhì)含量很少。Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.危重患者