膿毒癥與膿毒性休克

1、 20122012版兒童嚴(yán)重膿毒癥與膿版兒童嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南毒性休克治療國際指南 2015.03.31 2002年兒科膿毒癥定義大會(huì)的召開，確定了兒童感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和多臟器功能障礙的概念。 2004,2008年發(fā)布了嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南(簡稱指南)。 2012年來自30個(gè)國際組織的68位專家更新了2008版指南。n膿毒癥：存在(可疑或證實(shí))的感染，并伴有感染的全身系統(tǒng)表現(xiàn)。（SIRS+感染）n嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥并臟器功能不全和組織灌注。n膿毒性休克：膿毒癥誘導(dǎo)的持續(xù)低血壓，對(duì)液體復(fù)蘇無效。 定義定義 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿

2、毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)n分布性休克 心輸出量正?；蛟龈?，外周循環(huán)阻力下降（高動(dòng)力型），肺循環(huán)阻力略有升高。n局部組織灌注不足n氧輸送障礙n氧代謝障礙不能只以“正?！钡难鲃?dòng)力學(xué)參數(shù)來界定，而應(yīng)注重循環(huán)血量是否滿足組織的代謝需求。休克血流動(dòng)力學(xué)改變休克血流動(dòng)力學(xué)改變膿毒性休克膿毒性休克 兒童感染性休克（膿毒性休克）代償期 臨床表現(xiàn)符合下列6項(xiàng)中3項(xiàng)：（1）意識(shí)改變，煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥（多見于失代償休克）（2）皮膚改變，面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克。（3）心率脈搏，外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快。（4）毛細(xì)血管再充

3、盈時(shí)間3s（5）尿量1歲-10歲 70+（2x年齡） 終末器官：腦終末器官：腦n腦：意識(shí)水平，煩躁，昏迷nA-Awake（神志清醒）nV-Responsive to voice(對(duì)聲音有反應(yīng))nP-V-Responsive to pain（對(duì)疼痛偶反應(yīng)）nU-Unresponsive(無反應(yīng))終末器官：皮膚灌注終末器官：皮膚灌注n皮膚顏色：粉紅 蒼白 紫紺 皮膚發(fā)花n末梢溫度n毛細(xì)血管再充盈時(shí)間終末器官：腎終末器官：腎n尿量 正常 1-2ml/(kg.h) 少尿1ml/(kg.h) 無尿1ml(kgh)； -意識(shí)正常。 之后目標(biāo)： -Scv0270，心臟指數(shù)在3.3-6.0L(min.m2)。

4、 兒童膿毒性休克時(shí)，乳酸水平通?？赡苁钦５模嗜樗崆宄什贿m用。初始復(fù)蘇初始復(fù)蘇美國2009年頒布的膿毒性休克指南液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 最初液體復(fù)蘇以等滲晶體液或白蛋白開始，以20m/kg的晶體液(等量白蛋白)不少于5-10 min內(nèi)快速輸注。 嚴(yán)重溶貧無低血壓的患兒，輸血（晶體液及白蛋白之前）。 初始復(fù)蘇階段可給予40-60ml/kg或更多的液體量。臨床目標(biāo)：糾正低血壓，增加尿量，改善毛細(xì)血管再充盈時(shí)問和外周血管搏動(dòng)，意識(shí)狀況改善，并且不引起肝腫大及肺部噦音（如果出現(xiàn)明顯的肝腫大及肺部羅音，需給予強(qiáng)心治療，并暫停液體復(fù)蘇）。 新指南強(qiáng)調(diào)了等滲晶體液和白蛋白的使用，明確了不推薦羥乙基淀粉。抗感染

5、治療抗感染治療 推薦應(yīng)在診斷嚴(yán)重膿毒癥的1h內(nèi)使用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物。 使用抗菌藥物前盡可能留取血培養(yǎng)標(biāo)本。 新生兒及兒童建立血管通路及采血更為困難，血管通路建立前可肌肉注射或口服(能耐受的前提下)抗菌藥物，成人則要求靜脈使用。 每日評(píng)估，減少藥物毒性及費(fèi)用。 建議檢測降鈣素濃度幫助臨床醫(yī)師判定何時(shí)停用經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。 35d得到藥敏結(jié)果后降階梯治療；抗感染療程約710d，若臨床表現(xiàn)改善不明顯，某些真菌、病毒感染，免疫低下者可適當(dāng)延長治療時(shí)間。 建議盡可能早地開始抗病毒治療。 有嚴(yán)重炎癥表現(xiàn)卻無明確感染依據(jù)者不推薦抗生素治療?？垢腥局委熆垢腥局委?難治性低血壓的中毒性休克綜合征推薦克林霉素和抗毒

6、素治療。兒童缺乏循環(huán)抗毒素抗體，更易發(fā)生中毒性休克。有嚴(yán)重膿毒癥、紅皮病和可疑中毒性休克的兒童應(yīng)采用克林霉素治療以降低毒素產(chǎn)生。 靜脈丙種球蛋白的作用并不明確，但在合并難治性休克時(shí)可以考慮使用?？垢腥局委熆垢腥局委熣约×λ帯⑸龎核?、擴(kuò)血管藥正性肌力藥、升壓藥、擴(kuò)血管藥 心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（多巴胺不再首選）米力農(nóng)，左西孟坦 使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對(duì)膿毒癥患者無益，不建議使用。正性肌力藥血管收縮藥 首選去甲腎上腺素，去甲腎上腺素?zé)o效時(shí)可考慮選擇腎上腺素； 血壓正常的低排高阻型休克，強(qiáng)心同時(shí)使用擴(kuò)血管治療； 小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能無效，不建議使用； 使用血管收縮劑患者應(yīng)留置動(dòng)

7、脈導(dǎo)管； 動(dòng)脈平均壓應(yīng)65mmHg（兒童盡量不低于55mmHg）正性肌力藥、升壓藥、擴(kuò)血管藥正性肌力藥、升壓藥、擴(kuò)血管藥血管活性藥物的配伍 高排低阻：多巴胺+去甲腎上腺素 低排高阻：多巴酚丁胺+硝普鈉/6542 心源性：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 低血容量：擴(kuò)容+藥物血管活性藥物的使用必須基于病因治療和液體復(fù)蘇正性肌力藥、升壓藥、擴(kuò)血管藥正性肌力藥、升壓藥、擴(kuò)血管藥皮質(zhì)類固醇激素皮質(zhì)類固醇激素 膿毒性休克患者對(duì)液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無反應(yīng)（液體復(fù)蘇+心血管支持穩(wěn)定患者不用，不存在休克時(shí)不用）。 不建議采用促腎上腺皮質(zhì)激素刺激試驗(yàn)來判定患者是否需要給予氫化可的松治療。 兒童建議對(duì)兒茶酚胺抵抗性休克和懷

8、疑或證實(shí)腎上腺功能絕對(duì)不全的患兒及時(shí)使用類固醇激素治療。 初始治療階段氫化可的松以應(yīng)激劑量50mg(m224 h)輸注；短期內(nèi)逆轉(zhuǎn)休克需要最大50 mg(kgd)持續(xù)輸注。血制品使用血制品使用 Hb70g/dl時(shí)應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液，Hb達(dá)10g/dL（穩(wěn)定后7-9g/dL） 促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血； 輸注血小板指征： 血小板50109/L 建議兒童膿毒癥誘導(dǎo)的血栓性紫癜性疾病，包括彌散性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜的患兒給予血漿輸注治療。 大量血漿輸注需同時(shí)使用利尿劑、持續(xù)腎臟替代治療或血漿置換，以防止液體負(fù)荷超過10。機(jī)械通氣機(jī)械

9、通氣小潮氣量6 mlkg，平臺(tái)壓30 cm H20容許性高碳酸血癥設(shè)定高PEEP以防止呼氣末肺塌陷（5cmH2O）床頭抬高（30-45度） 難治性低氧血癥時(shí)采用肺復(fù)張手法，Pa02Fi02比值100 mm Hg)時(shí)采用俯臥位通氣，保守的液體策略，無創(chuàng)通氣，建立撤機(jī)計(jì)劃； 不建議常規(guī)采用肺動(dòng)脈置管。高PEEP會(huì)引起靜脈回流減少，導(dǎo)致需要更積極的液體復(fù)蘇及升壓藥的使用。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑 接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案 盡量避免使用肌松劑，對(duì)早期的、膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS和Pa02Fi02150 mm Hg的患者短期(48 h)使用。 丙泊酚不應(yīng)長時(shí)間用于7.15時(shí)不建議使用碳酸氫鈉。體外膜肺體外膜肺 建議難治性膿毒性休克或伴有急性呼吸窘