市政工程監(jiān)理資料統(tǒng)一用表(附表格)

1、市 政 工 程 監(jiān) 理 資 料統(tǒng) 一 表 式二O O七年·電子版實(shí)樣表示名稱及對(duì)應(yīng)編號(hào)表 監(jiān)理表式編號(hào)表式名稱編號(hào)備注A1_工程開(kāi)工/復(fù)工報(bào)審表監(jiān)01A2_施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表監(jiān)02A3_分包單位資格報(bào)審表監(jiān)03A4_報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表監(jiān)04A5_工程款支付申請(qǐng)表監(jiān)05A6_監(jiān)理工程師通知回復(fù)單監(jiān)06A7_工程臨時(shí)延期申請(qǐng)表監(jiān)07A8_費(fèi)用索賠申請(qǐng)表監(jiān)08A9_工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)審表監(jiān)09A10_工程竣工報(bào)驗(yàn)單監(jiān)10A11補(bǔ)_施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理檢查紀(jì)錄監(jiān)11A12補(bǔ)_工程施工進(jìn)度計(jì)劃（調(diào)正計(jì)劃）報(bào)審表監(jiān)12A13補(bǔ)_工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備供應(yīng)單位資質(zhì)報(bào)審表監(jiān)13A14補(bǔ)_工程量計(jì)量

2、報(bào)審表監(jiān)14A15補(bǔ)_主要工程設(shè)備選型報(bào)審表監(jiān)15A16補(bǔ)_工程質(zhì)量事故處理方案報(bào)審表監(jiān)16B1_監(jiān)理工程師通知單監(jiān)17B2_工程暫停令監(jiān)18B3_工程款支付證書(shū)監(jiān)19B4_工程臨時(shí)延期審批表監(jiān)20B5_工程最終延期審批表監(jiān)21B6_費(fèi)用索賠審批表監(jiān)22B7補(bǔ)_工程控制點(diǎn)監(jiān)理復(fù)核單監(jiān)23B8補(bǔ)_工程基準(zhǔn)線監(jiān)理復(fù)測(cè)記錄單監(jiān)24B9補(bǔ)_臨時(shí)水準(zhǔn)點(diǎn)監(jiān)理復(fù)核單監(jiān)25B10補(bǔ)_原材料、成品 半成品試驗(yàn)臺(tái)帳監(jiān)26B11補(bǔ)_旁站監(jiān)理記錄表監(jiān)27C1_監(jiān)理工作聯(lián)系單監(jiān)28C2_工程變更單監(jiān)29單位工程質(zhì)量評(píng)估報(bào)告監(jiān)30監(jiān)理月報(bào)及總結(jié)監(jiān)31A1工程 開(kāi)工 / 復(fù)工 報(bào)審表工程名稱： 監(jiān)01致： （監(jiān)理單位） 我

3、方承擔(dān)的 工程，已完成了以下各項(xiàng)工作，具備了 開(kāi)工 / 復(fù)工 條件，特此申請(qǐng)施工，請(qǐng)核查并簽發(fā) 開(kāi)工 / 復(fù)工 指令。 附： 1.開(kāi)工報(bào)告 2.(證明文件)承包單位(章) 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見(jiàn):項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)(章) 總 監(jiān) 理 工 程 師 日 期 A2施工組織設(shè)計(jì)(方案)報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)：致： 上海富達(dá)工程管理咨詢有限公司 （監(jiān)理單位） 我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 工程施工組織設(shè)計(jì)(方案)的編制,并經(jīng)我單位上級(jí)技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn),請(qǐng)予以審查。 附： 承包單位(章) 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn):專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)(章) 總

4、監(jiān) 理 工 程 師 日 期 A3分包單位資格報(bào)審表工程名稱： 監(jiān)03致： （監(jiān)理單位） 經(jīng)考察,我方認(rèn)為擬選擇的 (分包單位)具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力,可以保證本工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任，請(qǐng)予審核批準(zhǔn)。 附：1.分包單位資質(zhì)材料 2.分包單位業(yè)績(jī)材料分包工程名稱(部位)工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程合計(jì)承包單位(章) 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn):專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)(章) 總 監(jiān) 理 工 程 師 日 期 A4 報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表工程名稱： 監(jiān)04致： （監(jiān)理單位） 我單位已完成了 工作

5、，現(xiàn)上報(bào)該工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表,請(qǐng)予以審查和驗(yàn)收。 附： 承包單位(章) 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見(jiàn):項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)(章) 總 / 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 A5工程款支付申請(qǐng)表工程名稱： 監(jiān)05致： （監(jiān)理單位） 我方已完成了 工作,按施工合同的規(guī)定,建設(shè)單位應(yīng)在 年 月 日前支付該工程款共(大寫(xiě)) (小寫(xiě): ) , 現(xiàn)報(bào)上工程付款申請(qǐng)表,請(qǐng)予以審查并開(kāi)具工程款支付證書(shū)。 附： 1.工程量清單 2.計(jì)算方法承包單位(章) 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 A6 監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱： 監(jiān)06致： （監(jiān)理單位） 我方接到編號(hào)為 的監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了 工作,現(xiàn)報(bào)上,請(qǐng)予以復(fù)查。 詳細(xì)內(nèi)容:承包單位(

6、章) 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 復(fù)查意見(jiàn):項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總 / 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 A7 工程臨時(shí)延期申請(qǐng)表工程名稱： 監(jiān)07致： （監(jiān)理單位） 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定, 由于 原因,我方申請(qǐng)工程延期,請(qǐng)予以批準(zhǔn). 附件： 1.工程延期的依據(jù)及工期計(jì)算 合同竣工日期: 年 月 日 申請(qǐng)延長(zhǎng)竣工日期: 年 月 日 2.證明材料 承包單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 A8 費(fèi)用索賠申請(qǐng)表工程名稱： 監(jiān)08致： （監(jiān)理單位） 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定, 由于 原因，我方要求索賠金額(大寫(xiě)) ，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò):索賠金額的計(jì)算：附:證明材料承包單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 A9 工程材料 / 構(gòu)配件

7、 / 設(shè)備 報(bào)審表工程名稱： 監(jiān)09致： （監(jiān)理單位） 我方于 年 月 日進(jìn)場(chǎng)的 工程材料 / 構(gòu)配件 / 設(shè)備 數(shù)量如下(見(jiàn)附件)。現(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報(bào)上,擬用于下述部位: ,請(qǐng)予以審核。 附件:1.數(shù)量清單 2.質(zhì)量證明文件 3.自檢結(jié)果承包單位(章) 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見(jiàn): 經(jīng)檢查上述 工程材料 / 構(gòu)配件 / 設(shè)備 , 符合 / 不符合 設(shè)計(jì)文件和規(guī)范的要求, 準(zhǔn)許 /不準(zhǔn)許 進(jìn)場(chǎng), 同意 / 不同意 使用于擬定部位.項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總 / 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 A10 工程竣工報(bào)驗(yàn)單工程名稱： 監(jiān)10致： （監(jiān)理單位） 我方已按合同要求完成了 工程,經(jīng)自檢合格,請(qǐng)求予以

8、檢查和驗(yàn)收。 附：承包單位(章) 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 復(fù)查意見(jiàn): 經(jīng)初步驗(yàn)收，該工程 1符合 / 不符合 我國(guó)現(xiàn)行法律、法規(guī)要求； 2符合 / 不符合 我國(guó)現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)； 3符合 / 不符合 設(shè)計(jì)文件要求； 4符合 / 不符合 施工合同要求。 綜上所述，該工程初步驗(yàn)收 合格 / 不合格 ， 可以 / 不可以 組織正式驗(yàn)收。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 A11補(bǔ) 施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理檢查記錄開(kāi)工日期： 年 月 日 驗(yàn)(通)11工程名稱開(kāi)工報(bào)告建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工單位項(xiàng)目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人序號(hào)項(xiàng) 目?jī)?nèi)容執(zhí)行情況檢查人1現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理制度及管理體系 2質(zhì)量責(zé)任制

9、 3主要專業(yè)工種操作上崗證書(shū) 4分包方資質(zhì)與對(duì)分包單位的管理制度 5施工圖審查情況 6地質(zhì)勘察資料 7施工組織設(shè)計(jì)、施工方案及審批 8施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 9工程質(zhì)量檢驗(yàn)制度 10儀器設(shè)備計(jì)量標(biāo)定 11現(xiàn)場(chǎng)材料、設(shè)備存放與管理 12其他施工準(zhǔn)備材料檢查人員：檢查日期檢查結(jié)論總監(jiān)理工程師 年 月 日A12補(bǔ) 工程施工進(jìn)度計(jì)劃（調(diào)正計(jì)劃）報(bào)審表工程名稱： 監(jiān)12致： （監(jiān)理單位） 茲報(bào)上 工程， 年 季 月度施工進(jìn)度計(jì)劃，（調(diào)正計(jì)劃）請(qǐng)審核批準(zhǔn)。 編制說(shuō)明： 附件： 計(jì)劃表承包單位(章) 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn):項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)(章) 總 監(jiān) 理

10、 工 程 師 日 期 A13補(bǔ)工程材料 / 構(gòu)配件 / 設(shè)備 供應(yīng)單資質(zhì)報(bào)審表工程名稱： 監(jiān)13致： （監(jiān)理單位） 根據(jù)本工程要求，經(jīng)我方審查 單位可提供下列產(chǎn)品，請(qǐng)予以審查批準(zhǔn)。 附件： 營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 企業(yè)資質(zhì)證書(shū) 備案證明 有關(guān)許可證 其他有關(guān)證明等產(chǎn)品名稱規(guī)格型號(hào)單位數(shù)量供貨日期承包單位(章) 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn):專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 A14補(bǔ)工程量計(jì)量報(bào)審表工程名稱： 監(jiān)14致： （監(jiān)理單位） 茲報(bào)上 工程 年 月份完成工程量統(tǒng)計(jì)表，請(qǐng)予以審核確認(rèn)。 附：驗(yàn)工月報(bào)（ ）份。承包單位(章) 項(xiàng)目經(jīng)理 日

11、期 報(bào)表序號(hào)項(xiàng)目名稱單位申報(bào)數(shù)量核定數(shù)量備注專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn):專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)(章) 總 監(jiān) 理 工 程 師 日 期 A15補(bǔ)主要工程設(shè)備選型報(bào)審表工程名稱： 監(jiān)15致： （監(jiān)理單位） 根據(jù)編號(hào)為 設(shè)計(jì)圖紙所要求，需購(gòu)買(mǎi)下列設(shè)備，請(qǐng)予審核。 承包單位(章) 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 序號(hào)設(shè)備名稱技術(shù)性能指標(biāo)設(shè)計(jì)文件要求擬選設(shè)備響應(yīng)情況專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn):專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 A16補(bǔ) 工程質(zhì)量事故處理方案報(bào)審表工程名稱： 監(jiān)16致： （監(jiān)理單位） 年 月 日 時(shí)，在 （部位）發(fā)生的 事故（問(wèn)

12、題），已于 月 日?qǐng)?bào)送工程質(zhì)量事故（問(wèn)題）報(bào)告表。現(xiàn)提出處理方案，請(qǐng)予審查。 附件： 工程質(zhì)量事故（問(wèn)題）處理方案承包單位(章) 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn):項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 B1 監(jiān)理工程師通知單致： 事由： 內(nèi)容：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總 / 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 工程名稱： 監(jiān)17B2 工程暫停令工程名稱： 監(jiān)18致： （承包單位） 由于 原因，現(xiàn)通知你方必須于 年 月 日 時(shí)起，對(duì)本工程的 部位（工序）實(shí)施暫停施工，并按下述要求做好各項(xiàng)工作。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 B3 工程款支付證書(shū)工程名稱： 監(jiān)19

13、致： （建設(shè)單位） 根據(jù)施工合同的規(guī)定,經(jīng)審核承包單位的付款申請(qǐng)和報(bào)表,并扣除有關(guān)款項(xiàng),同意本期支付工程款共(大寫(xiě)) (小寫(xiě): )。請(qǐng)按合同規(guī)定及時(shí)付款。其中：1 承包單位申報(bào)款為：2 經(jīng)審核承包單位應(yīng)得款為：3 本期應(yīng)扣款為：4 本期應(yīng)付款為： 附件：1 承包單位的工程付款申請(qǐng)表及附件；2 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查記錄。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 B4 工程臨時(shí)延期審批表工程名稱： 監(jiān)20致： （承包單位） 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，我方對(duì)你方提出的 工程延期申請(qǐng)（第 號(hào)）要求延長(zhǎng)工期 日歷天的要求，經(jīng)過(guò)審核評(píng)估： 暫時(shí)同意工期延長(zhǎng) 日歷天。使竣工日期（包括已指令延長(zhǎng)的工期）從原來(lái)的 年

14、月 日延遲到 年 月 日。請(qǐng)你方執(zhí)行。 不同意延長(zhǎng)工期，請(qǐng)按約定竣工日期組織施工。 說(shuō)明：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 B5 工程最終延期審批表工程名稱： 監(jiān)21致： （承包單位） 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，我方對(duì)你方提出的 工程延期申請(qǐng)（第 號(hào)）要求延長(zhǎng)工期 日歷天的要求，經(jīng)過(guò)審核評(píng)估： 暫時(shí)同意工期延長(zhǎng) 日歷天。使竣工日期（包括已指令延長(zhǎng)的工期）從原來(lái)的 年 月 日延遲到 年 月 日。請(qǐng)你方執(zhí)行。 不同意延長(zhǎng)工期，請(qǐng)按約定竣工日期組織施工。 說(shuō)明：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 B6 費(fèi)用索賠審批表工程名稱： 監(jiān)22致： （承包單位） 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，你方提出的 費(fèi)

15、用索賠申請(qǐng)（第 號(hào)），索賠(大寫(xiě)) ,經(jīng)我方審核評(píng)估： 不同意此項(xiàng)索賠。 同意此項(xiàng)索賠，金額為（大寫(xiě) ）。 同意 / 不同意 索賠的理由： 索賠金額的計(jì)算：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 B7補(bǔ) 工程控制點(diǎn)監(jiān)理復(fù)核單工程名稱： 監(jiān)23監(jiān)理單位承包單位復(fù)核內(nèi)容復(fù)核日期復(fù)核依據(jù)復(fù)核記錄圖示及說(shuō)明圖示：記錄及計(jì)算說(shuō)明：（設(shè)計(jì)值、實(shí)測(cè)值、允許偏差、實(shí)際偏差）復(fù)核意見(jiàn)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總 / 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 B8補(bǔ) 工程基準(zhǔn)線監(jiān)理復(fù)測(cè)記錄單工程名稱： 監(jiān)24監(jiān)理單位承包單位復(fù)核內(nèi)容復(fù)核日期復(fù)核依據(jù)示意圖監(jiān)理復(fù)測(cè)值控制點(diǎn)編號(hào)測(cè)放坐標(biāo)X（m）測(cè)放坐標(biāo)Y（m）復(fù)核坐標(biāo)X（m）復(fù)核坐標(biāo)Y（m）坐標(biāo)差X（m）坐標(biāo)差Y（m）備注項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總 / 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 B9補(bǔ)臨時(shí)水準(zhǔn)點(diǎn)監(jiān)理復(fù)核單工程名稱： 監(jiān)25監(jiān)理單位承包單位復(fù)核依據(jù)復(fù)核日期國(guó)家水準(zhǔn)點(diǎn)的編號(hào)標(biāo)高位置水準(zhǔn)路線示意圖編號(hào)施工單位測(cè)設(shè)值（標(biāo)高）施工單位測(cè)設(shè)值（標(biāo)高）施工單位測(cè)設(shè)值（標(biāo)高）水準(zhǔn)點(diǎn)閉合差±12L（MM）復(fù)核意見(jiàn)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總 / 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 B10補(bǔ) 原材料、成品/半成品試驗(yàn)臺(tái)帳 監(jiān)26第 監(jiān)理組 單位工程承