家庭醫(yī)生協(xié)議書

1、文檔來源為 : 從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯.歡迎下載支持家庭醫(yī)生協(xié)議書篇一：家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書西安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書甲方：怡康璞太和中醫(yī)館乙方（家庭成員）：電話：社區(qū)：甲、乙雙方共同確定怡康璞太和中醫(yī)館路店為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊。團(tuán)隊專家：甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：乙方:服務(wù)項目：（寫序號）成員1:服務(wù)項目：（寫序號）康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。三、以上5類服務(wù)為基本服

2、務(wù)項目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項目，如涉及收費(fèi)項目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。1文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已整理， word 版本可編輯.文檔來源為 : 從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯.歡迎下載支持.本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為1年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出續(xù)約視為自動解約。甲方（蓋章）：乙方：年月日年月日篇二：家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書甲方：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）乙方（家庭成員代表）：聯(lián)系電話：住址：甲、乙雙方共同確定為乙方的家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員：聯(lián)系電話：甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂

3、此協(xié)議，接受以下條款的約定：一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，在乙方自愿的情況下，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務(wù)：乙方:服務(wù)項目：（寫序號）成員1:服務(wù)項目：成員3：服務(wù)項目：成員2:服務(wù)項目：成員4：服務(wù)項目：家庭醫(yī)生服務(wù)項目簽約居民可在享受以下服務(wù)項目：1 、動態(tài)管理居民家庭電子健康檔案。根據(jù)居民個人健康信息，每年對其進(jìn)行1次健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果制訂個性化的健康計劃，使居民及時了解健康狀況并自我干預(yù)。2、健康教育和健康咨詢。健康“面對面”管理服務(wù)。及時將健教材料發(fā)放到簽約家庭，每年不少于1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)

4、性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1份。3. 0-6歲兒童保健。為簽約家庭0-6歲兒童開展11類疫苗計劃免疫接種服務(wù)，提供健康管理、咨詢指導(dǎo)服務(wù)。4. 孕產(chǎn)婦保健的保健管理。對簽約孕產(chǎn)婦提供孕產(chǎn)期健康管理服務(wù)，為育齡婦女提供優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育等健康知識咨詢和指導(dǎo)。5. 65歲以上老年人管理。對空巢、行動不便并有需求的簽約老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。6. 慢性病管理。根據(jù)居民不同健康狀況和需求，為高血壓、2型糖尿病等慢性病患者提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)、健康教育及咨詢等服務(wù)，每年不少于4次。7. 精神病管理。對已簽約的居家重性精神疾病患者提供隨訪服務(wù)。8、傳染病管理。對居家醫(yī)學(xué)

5、觀察的傳染病密切接觸者提供預(yù)防指導(dǎo)。9 雙向轉(zhuǎn)診和預(yù)約門診。為簽約居民優(yōu)先提供三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診和預(yù)約門診服務(wù)。10 、為行動不便、確有需要的簽約居民，提供上門訪視等服務(wù)。二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。三、以上服務(wù)屬于基本服務(wù)項目，不收取費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療的按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為年。期滿后如需解約，乙方需提前1個月告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動續(xù)約。甲方（蓋章）：乙方：年月日年月日解約時間：解約原因：甲方確認(rèn)：乙方確認(rèn)：篇三：家庭醫(yī)

6、生簽約服務(wù)協(xié)議附件1：全科醫(yī)生工作室簽約服務(wù)協(xié)議書甲方：全科醫(yī)生工作室乙方：（家庭成員代表人）家庭電話：住址：健康查5文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已整理，word 版本可編輯文檔來源為 : 從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯.歡迎下載支持詢號：身份證號：家庭成員人數(shù)：成員姓名：甲、乙雙方共同確定全科醫(yī)生工作室為乙方的家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊。團(tuán)隊成員：服務(wù)電話：甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方提供以下個性化服務(wù)：1 、建立居民健康檔案，開展個人健康評估及健康知識指導(dǎo)。2、提供分類服務(wù)根據(jù)居民健康狀況

7、和需求，重點(diǎn)是65周歲及以上老年人、高血壓及糖尿病病人、精神病人、殘疾人提供主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。 65周歲及以上老年人服務(wù)內(nèi)容：每次提供生活方式和健康狀況評估、提供體格檢查、如有要求可提供預(yù)約上門常規(guī)輔助檢查（含血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血糖、肝功、腎功、血脂檢查），告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。 高血壓患者服務(wù)內(nèi)容：每次提供健康體檢、提供免費(fèi)3次隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)。 糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容：每次提供健康體檢、提供免費(fèi)3次隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)。其他情況（需雙方簽字為證）。3、提供上門服務(wù)對空巢、殘疾人及有需求的居民提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。4、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)對簽約居民到醫(yī)院就醫(yī)，實行醫(yī)生成員預(yù)約服務(wù)和首診服務(wù)，簡化就醫(yī)流程，將健康狀況及時錄入居民健康檔案中，實現(xiàn)動態(tài)管理。二、乙方自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方提供的服務(wù)。三、以上服務(wù)內(nèi)容為基本服務(wù)項目，按病種及具體服務(wù)收取適當(dāng)勞動所得，資費(fèi)不得超過200/次。本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為月。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。雙方不提出解約視為自動續(xù)約。甲方