C反應蛋白的臨床運用

1、C反應蛋白的臨床運用         09-08-29 11:00:00     作者：孫維強    編輯：studa090420    摘 要目的：研究C反應蛋白在臨床疾病中的反應，以發(fā)揮對某些疾病的診斷、治療所具有的重要臨床意義。方法：通過觀察冠心病、糖尿病、乙肝等疾病與CRP的關系，以及CRP在此類疾病中的參數(shù)變化，以了解病情，判斷療效。結果與結論：CRP不僅是炎癥標志物，本身也直

2、接參與炎癥過程，其指數(shù)的高低，對疾病的診斷、治療，具有重要的指導意義。  關鍵詞：CRP；CRP診斷；CRP臨床應用  C反應蛋白(C.reactive protein，CRP)CRP主要是在白細胞介素6(IL6)的調節(jié)下由肝臟產(chǎn)生并分泌的一種蛋白質，脂肪組織中的一些細胞因子也可以誘導肝臟產(chǎn)生CRP。最初是因其能與肺炎球菌細胞壁上的C多肽結合而得名。正常人血清CRP定性為陰性，含量極微，但在炎癥急性期、惡性腫瘤、局部缺血、組織損傷等患者的血漿中，CRP含量可以千倍增加。  人們熟知，CRP是一種經(jīng)典的急性時相反應蛋白，其分子量為105000kD(1.05

3、×10U)，由5個結構相同糖基化的多肽亞單位連接而成，其亞單位由187個氨基酸組成。電鏡下呈環(huán)狀對稱的五面體，不易溶于水，不耐熱，結晶為菱形，其電泳遷移在和球蛋白區(qū)帶。CRP半壽期約15h，正常人CRP的濃度很低(0.0688.2mgL)，但在組織損傷、急性感染發(fā)生后68h開始升高，2448h達峰值，可達正常值的幾百倍甚至上千倍，升高幅度與感染程度成正比，炎癥治愈后濃度迅速下降，712d可恢復正常水平。CRP持續(xù)增高提示機體存在慢性炎癥或自身免疫疾病，CRP在病毒感染時不會升高，其變化不受病人的個體差異、機體狀態(tài)和治療藥物的影響。  CRP的測定方法一般有定性和定量兩種。酶

4、聯(lián)吸附法、放射免疫法、乳膠凝集試驗和瓊脂擴散沉淀試驗等為常用檢測方法，以酶聯(lián)吸附法、放射免疫法較為敏感。近年來，采用ELISA和乳膠增強免疫散射或透射比濁技術，使得CRP的檢測能力提高到0.15mgL，ELISA方法甚至可以檢測到0.007mgL濃度的CRP，故稱hsCRP。大量前瞻性臨床研究證實，hs-CRP是診斷和預測心血管事件發(fā)生、發(fā)展的有效指標。        1 人CRP主要生物學功能  (1)激活補體，促進吞噬細胞黏附，使補體依賴性吞噬作用增強。  (2)CRP本身可促進單核細胞釋放組織因子，

5、該因子是外源性凝血途徑的重要啟動因子，其釋放的增加勢必加強局部血栓的形成。  (3)調整內(nèi)皮細胞NO的表達和合成?？纱碳ぱ軆?nèi)皮細胞促進內(nèi)皮素及白介素6的釋放，CRP可使內(nèi)皮細胞NO合酶mRNA的穩(wěn)定性下降，導致NO分泌減少，促進內(nèi)皮細胞凋亡，抑制血管生成，引起心臟組織結構的改變。  (4)氧化低密度脂蛋白膽固醇。        2 CRP在醫(yī)學疾病中的應用  CRP是人類急性反應蛋白，目前已經(jīng)作為醫(yī)院常規(guī)檢測項目，可以在很多疾病診斷上作為輔助判斷依據(jù)。CRP不僅是炎癥標志物，本身直接參與炎癥過

6、程，且CRP是冠心病、糖尿病人獲冠心病和腦血管病的獨立危險因素。  2.1 與冠心病的關系  2.1.1 CRP是冠心病的一種危險因子  CRP濃度的增高是導致心血管疾病的直接因素，它的增高不僅僅是一種伴隨現(xiàn)象，在糾正了其它危險因子后，血漿CRP濃度增高是心血管疾病獨立的危險因子，在炎癥組織局部如血管粥樣硬化處、心肌梗死區(qū)有CRP的沉積1。CRP的檢測有助于了解病情，判斷療效。在經(jīng)冠狀動脈造影證實為冠心病的患者血漿CRP的含量是正常人的2倍，而在心肌梗死的患者中是正常人的4倍2。與其它危險因子的關系：Mendall等3則發(fā)現(xiàn)CRP與膽固醇、三酰

7、甘油及載脂蛋白B呈正相關，與高密度脂蛋白呈負相關，與載脂蛋白Al無關。而且CRP也反映動脈斑塊具有脆性和易于破裂4。  2.1.2 CRP和冠心病嚴重程度的關系  CRP是炎癥的一個指標，血漿CRP的水平與心血管事件有顯著的相關性。GARCIA5等調查了911例典型勞累性心絞痛病人，回歸分析表明CRP與冠狀動脈不良事件(心肌梗死、急性血運重建、死亡)呈顯著正相關。Heinrich6的研究表明血漿CRP的水平與冠狀動脈、腦動脈和周圍動脈粥樣硬化的存在和嚴重性有明顯的相關性。 2.1.3 CRP與冠心病預后的關系  CRP不僅是冠心病的危險因子，而

8、且和冠心病的預后密切相關。歐洲研究7觀察了2000例心絞痛患者的CRP水平，2年后發(fā)現(xiàn)，血漿CRP水平增高者較正常者發(fā)生非致死性心肌梗死或猝死要高1.81倍。而且，血漿CRP的濃度大于3.6mgdl時冠狀動脈事件危險性增加兩倍。Marrow8等對630例急性冠狀動脈綜合征患者的研究發(fā)現(xiàn)，入院后14天死亡的不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗死患者血漿CRP為7.21mgdl，而存活者為1.29mgdl，且1.55mgdl患者無1例死亡，即便是肌鈣蛋白T正常的患者，也呈相似趨勢，提示在一定程度上，CRP在判斷急性冠狀動脈綜合征患者的預后上較血漿肌鈣蛋白T更具價值。BURKE9等在302例猝死病例(144

9、例患心源性猝死，158例非心源性猝死且CRP正常)尸檢研究中首次發(fā)現(xiàn)CRP增高與猝死有相關性。  2.1.4 降低血漿CRP水平及其意義  利用藥物治療來降低血漿CRP的水平，尚沒有直接證據(jù)表明降低血漿CRP一定會減少心血管事件的風險。然而，阿司匹林和他汀類藥物的隨機化臨床試驗提示，在CRP水平較高的患者中，這些藥物所帶來的風險下降更為明顯。早期的如CARE、4S等試驗表明：他汀類降脂藥能降低血漿CRP水平，在5年期間血漿CRP的水平下降了近40，且此作用獨立于其降血脂作用。因此他汀類降脂藥物在臨床試驗中能降低心血管事件的發(fā)生率，可能一方面和其降血脂有關，另外，也

10、可能和其直接作用于動脈粥樣斑塊處或具有直接的抗炎作用有關。  2.2 與糖尿病的關系  近年的研究認為，糖尿病是由細胞因子介導的一種低度炎癥性疾病，許多炎癥因子如CRP、纖維蛋白原(FIB)、血漿淀粉樣蛋白A(SAA)等都在2型糖尿病患者的血液中顯著升高10。其原因主要與巨噬細胞、脂肪細胞和內(nèi)皮細胞過度分泌IL1、TNF和IL6等炎癥因子導致胰島素抵抗，從而使肝臟合成和釋放CRP增加有關11。長期高血糖狀態(tài)又會產(chǎn)生大量的糖基代謝終產(chǎn)物，刺激巨噬細胞和淋巴細胞分泌細胞因子如IL1、IL6等。大量的IL6作用于肝臟亦使CRP升高12。同時由于胰島素抑制肝臟合成CRP，

11、因而在胰島素抵抗狀態(tài)下。胰島素敏感性降低，導致其生理作用下降，故對肝臟合成CRP的抑制作用減弱，引起CRP的升高13；顯然CRP在2型糖尿病病理生理發(fā)展中起著重要作用。Barzilay14等對美國5888名年齡65歲的老年人進行了“心血管健康研究”并隨訪了34年，以了解炎性標志物與老年患者糖代謝異常的關系。結果顯示。CRP升高者DM發(fā)病率增加了2.03倍。     2.3 與重度創(chuàng)傷后多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的關系  膿毒癥、

12、膿毒性休克和多器官功能不全是嚴重創(chuàng)傷后的主要并發(fā)癥，目前認為嚴重創(chuàng)傷、感染所誘發(fā)的全身炎癥反應及器官功能損害并不是細菌或病毒直接作用的結果，而是由于細菌和毒素刺激機體釋放過量的細胞因子等免疫炎癥介質形成瀑布樣連鎖放大反應，引起嚴重的組織細胞損傷，最終導致多器官功能衰竭15。腫瘤壞死因子-主要是由活化的單核巨噬細胞產(chǎn)生的一種具有多種生物活性的多肽細胞因子，與機體的免疫反應、炎癥反應和急性時相反應關系密切，可通過激活細胞因子網(wǎng)絡系統(tǒng)而誘發(fā)全身炎癥反應綜合征，TNF-是膿毒癥發(fā)病的重要介質，是膿毒性休克時最早釋放且起關鍵作用的介質，TNF-的不當產(chǎn)生是導致膿毒性休克患者病情惡化的關鍵因素16。文獻報道C-反應蛋白在重度創(chuàng)傷情況下由IL-I、IL-6、PCE1、TNF等細胞因子刺激肝細胞和上皮合成急性時相蛋白，其反應快，出現(xiàn)快，一般在傷后48h達到高峰，其升高越明顯病情越重，發(fā)生MODS幾率越高，死亡率也越高17。  2.4 其它  CRP在乙肝病毒感染者的檢測中也有臨床意義，范氏表明18肝組織活檢與血清CRP水平的相關性，結果顯示組織炎癥活動度越重，血清CRP水平越高。卞氏19結果顯示，CRP水平：乙肝組攜帶組對照組，說明乙肝病毒感染后，肝臟均有一定損害，乙肝組損害攜帶組損害。說明肝臟損害程度越重，CRP陽性率越高。說明CRP能反