第三單元 慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫

1、第三單元慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫是呼吸內(nèi)科的常見病，本單元內(nèi)容在歷年考試中分值為5分左右。在考試中應(yīng)重點關(guān)注診斷與治療兩部分。【大綱要求】（1）病因和發(fā)病機制（2）病理生理（3）臨床表現(xiàn)、臨床分型（4）實驗室和其他檢查（5）診斷與鑒別診斷（6）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的概念（7）并發(fā)癥（8）治療（9）預(yù)防一、概述慢性支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床特征：咳嗽、咳痰或伴有喘息反復(fù)發(fā)作的慢性過程。并發(fā)癥：阻塞性肺氣腫肺動脈高壓肺原性心臟病。阻塞性肺氣腫（簡稱肺氣腫）是由于吸煙和慢性支氣管炎等原因引起的細支氣管狹窄，終末細支氣管遠端氣腔

2、過度充氣、氣道彈性減退、氣腔壁膨脹、破裂而產(chǎn)生，臨床上以逐漸加重的呼吸困難為特征。二、病因和發(fā)病機理（一）慢性支氣管炎的病因和發(fā)病機制1.外因（1）吸煙：慢支與吸煙有密切關(guān)系，吸煙為慢支的最主要病因。（2）感染因素：感染是慢支發(fā)生發(fā)展的重要因素，主要為病毒和細菌感染。其中細菌感染以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、草綠色鏈球菌（又稱甲型溶血性鏈球菌）和奈瑟球菌多見。（3）理化因素：常為慢支的誘發(fā)病因之一。（4）氣候：常為慢支發(fā)作的重要原因和誘因。（5）過敏因素：喘息型慢支的發(fā)病與過敏因素有關(guān)。2.內(nèi)因：（1）呼吸道局部防御及免疫功能減低。（2）植物神經(jīng)功能失調(diào)。綜合上述因素，當機體抵抗力減弱時，在氣道

3、存在不同程度敏感性（易感性）的基礎(chǔ)上，有一種或多種外因的存在，長期反復(fù)作用，可發(fā)展成為慢支。（二）阻塞性肺氣腫的發(fā)病機制1.炎癥細支氣管管腔狹窄不完全阻塞呼氣時氣道過早閉合肺泡殘氣量增加肺泡過度充氣。2.炎癥破壞小支氣管壁軟骨失去其支架作用呼氣時支氣管過度縮小或陷閉肺泡內(nèi)殘氣量。3.炎癥白細胞和巨噬細胞釋放的蛋白分解酶損害肺組織和肺泡壁多個肺泡融合成肺大泡。4.肺泡壁毛細血管受壓肺組織供血減少致營養(yǎng)障礙肺泡壁彈性。5.彈性蛋白酶及其抑制因子失衡：人體內(nèi)存在彈性蛋白酶和彈性蛋白酶抑制因子（主要為1-抗胰蛋白酶），吸煙中性粒細胞釋放彈性蛋白酶，煙霧中的過氧化物1-抗胰蛋白酶的活性，導(dǎo)致肺組織彈力纖

4、維分解，造成肺氣腫。先天性遺傳缺乏1-抗胰蛋白酶者易于發(fā)生肺氣腫。真題：1、有關(guān)慢性支氣管炎（慢支）發(fā)病的外因，錯誤的是：A.長期吸煙與慢支發(fā)生有密切關(guān)系 B.感染是慢支發(fā)生與發(fā)展的重要因素 C.理化因素的慢性刺激為慢支的誘因D.氣候寒冷為慢支發(fā)作的重要誘因 E.慢支的發(fā)病與過敏因素?zé)o關(guān) 【答疑編號：21030101】正確答案：E2.慢性支氣管炎患者呼吸道感染時，最常致病的革蘭陰性桿菌為 A.肺炎克雷白桿菌B.流感嗜血桿菌C.大腸桿菌D.變形桿菌E.綠膿桿菌【答疑編號：21030102】正確答案：B三、病理生理（一）慢支：早期主要是纖毛上皮細胞的損害，以后逐漸出現(xiàn)管壁纖維化與管腔狹窄。當病變蔓

5、延至細支氣管和肺泡壁時.可形成肺組織結(jié)構(gòu)的破壞或纖維組織增生，進而發(fā)生阻塞性肺氣腫和肺間質(zhì)纖維化。慢支早期呼吸功能變化主要表現(xiàn)為小氣道功能異常，隨著病情加重而出現(xiàn)大、小氣道氣流阻塞。（二）肺氣腫：肺過度充氣、膨脹，肺組織彈性降低，常有肺大泡形成。呼吸功能變化主要表現(xiàn)為殘氣容積增加；大、小氣道氣流阻塞；以及因肺毛細血管損害導(dǎo)致彌散面積減少與通氣/血流比例失調(diào)，引起肺換氣功能障礙。由于通氣與換氣功能障礙可致缺氧和二氧化碳潴留，而出現(xiàn)呼吸呼吸衰竭。真題：慢性支氣管炎發(fā)展成阻塞性肺氣腫的過程中最先發(fā)生的病理改變是 A.肺泡膨脹B.細支氣管不完全阻塞C.肺泡壁彈性減退D.肺小動脈痙攣E.肺纖維化【答疑編

6、號：21030103】正確答案：B四、臨床表現(xiàn)、臨床分型（一）癥狀慢支主要表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴喘息。當慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫時，在原有咳、痰等癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。（二）體征慢支急性發(fā)作期可有肺部散在的干、濕啰音，以背部和肺底部較多，咳嗽后可減少或消失。喘息型慢支肺部可聽到哮鳴音，而且不易完全消失。并發(fā)肺氣腫：視診：桶狀胸；觸診：語顫減弱；叩診：過清音、肺下界降低；聽診：呼吸音減弱。（三）臨床分型分期1.慢支的臨床分型（1）單純型：主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰。（2）喘息型：除有咳嗽、咳痰外，尚有喘息和哮鳴音。目前認為，喘息型慢支實質(zhì)上為慢支合并哮喘。2.慢支的臨床分期（1）

7、急性發(fā)作期：只在1周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘性痰，痰量明顯增加，可伴有發(fā)熱等各種炎癥表現(xiàn)，或1周內(nèi)咳、痰、喘任何一項癥狀顯著加劇，或重癥病人明顯加重者。（2）慢性遷延期：指有不同程度的咳、痰、喘癥狀，遷延1個月以上者。（3）臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶輕微咳嗽和少量痰液，保持2個月以上者。真題1.慢性支氣管炎急性發(fā)作伴細菌感染時，最主要的臨床表現(xiàn)是A.咳嗽加重B.咳白色泡沫痰與粘液痰C.咳膿性痰且痰量增加D.肺部有哮鳴音E.肺底部有細濕啰音【答疑編號：21030104】正確答案：C2.不屬于阻塞性肺氣腫的體征是A.桶狀胸B.觸覺語顫增強C.肺下界和肝濁音界下降D.叩診呈過清音、心濁音界

8、縮小或不易叩出E.肺泡呼吸音降低，呼氣明顯延長【答疑編號：21030105】正確答案：B五、實驗室和其他檢查（一）X線檢查 慢支早期可無異常，隨病情發(fā)展引起支氣管壁增厚或肺間質(zhì)炎癥與纖維化，可出現(xiàn)兩肺紋理增多、增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀陰影，以下肺野較明顯。合并感染時肺紋理周圍可有斑點狀模糊陰影。肺氣腫時可顯示胸廓擴張，肋間隙增寬，膈降低且變平，兩肺野透亮度增加。（二）呼吸功能檢查慢支早期無異常。如有小氣道阻塞時,最大呼氣流速容積曲線在75%和50%肺容量時,流量明顯降低,它比第1秒用力呼氣容積更為敏感，但頻率依賴性肺順應(yīng)性最敏感。發(fā)展到氣道狹窄或阻塞時,就有阻塞性通氣功能障礙的肺功能表現(xiàn),如

9、第1秒用力呼氣量（FEV1）/用力肺活量（FVC）減少（70%）,最大通氣量減少（預(yù)計值的80%）;流速容量曲線減低更為明顯。合并肺氣腫時尚有殘氣容積增加，殘氣容積（RV）/肺總量（TLC）40%對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。（三）動脈血氣分析當出現(xiàn)呼吸功能不全而有明顯缺氧和二氧化碳潴留時，則動脈血氧分壓（PaO2）降低，二氧化碳分壓（PaCO2）升高。真題：慢性支氣管炎有小氣道阻塞時，最敏感的肺功能檢查指標是A.第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值減少B.殘氣容積明顯增加C.呼吸道阻力增加D.閉合容量減少E.頻率依賴性肺順應(yīng)性降低【答疑編號：21030106】正確答案：E六、診斷與鑒別診斷（一

10、）診斷1.慢支的診斷根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個月，連續(xù)兩年以上，并除外其他原因（如肺結(jié)核、支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺癌、心臟病、心力衰竭等）所致的慢性咳嗽者，即可做出慢支的診斷。如每年發(fā)病持續(xù)不足三個月，但有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、呼吸功能等）亦可診斷。2.阻塞性肺氣腫的診斷根據(jù)慢支的病史或長期吸煙史，臨床上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難以及肺氣腫體征，X線檢查顯示肺氣腫征象，肺功能檢查RV/TLC40%，可做出診斷。（二）鑒別診斷 慢支、肺氣腫應(yīng)與以下疾病相鑒別：1.支氣管哮喘：其臨床特征為反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，一般無慢性咳嗽、咳痰史，發(fā)作時兩肺滿布哮鳴音，緩解后

11、可無癥狀。而喘息型慢支常在多年咳嗽、咳痰之后出現(xiàn)喘息癥狀，控制感染和解痙等治療后癥狀可緩解，但肺部鳴音不易消失。2.支氣管擴張癥：其臨床特征為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血，病變部位常有固定的濕啰音，可有杵狀指（趾）。X線檢查常見下肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，支氣管造影或胸部CT檢查可確定診斷。3.肺結(jié)核：常有發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，以及咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀。經(jīng)X線檢查和痰結(jié)核菌檢查可明確診斷。4.肺癌：患者年齡多在40歲以上，有長期吸煙史，常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，反復(fù)發(fā)生或持續(xù)痰中帶血，以及胸痛等臨床癥狀。X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部腫塊陰影或結(jié)節(jié)狀影，或有阻塞性肺炎、肺不張等

12、征象。痰脫落細胞檢查或經(jīng)纖維氣管鏡活檢一般可明確診斷。真題1.診斷阻塞性肺氣腫，最有價值的是A. PaO2低于正常B.殘氣量肺總量40%C.第一秒用力呼氣量用力肺活量60%D.最大通氣量低于預(yù)計值的80%E.潮氣量低于預(yù)計值的80%【答疑編號：21030107】正確答案：B2.男性，65歲，吸煙40余年，慢性咳嗽，咳痰20余年。近2年來勞累時有氣急。查體：兩肺呼吸音減弱，肺下界下移，兩肺底有細小濕啰音。最可能的診斷是A.大葉性肺炎B.肺氣腫C.胸腔積液D.支氣管哮喘E.氣胸【答疑編號：21030108】正確答案：B3.男性，62歲。慢性咳嗽10年，近半月來出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，持續(xù)痰中帶血。X線胸片

13、顯示左肺下葉不張。為明確診斷最有意義的檢查方法為A.纖維支氣管鏡檢查B.痰細菌培養(yǎng)C.結(jié)核菌素試驗D.肺功能測定E.血清癌胚抗原測定【答疑編號：21030109】正確答案：A七、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的概念1997年我國制定的CDPD診治規(guī)范將COPD的定義為：COPD是具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫。氣流阻塞進行性發(fā)展，但部分有可逆性，可伴有氣道高反應(yīng)性。該定義表明COPD的特征是具有氣流阻塞，氣流阻塞的原因除慢支所致氣道狹窄和阻塞外，還可由肺氣腫所致的肺彈性回縮力降低而引起。氣流阻塞的輕重通常由FEV1/FVC降低的程度來確定。沒有氣流阻塞的慢支或肺氣腫不屬于COPD。

14、COPD按其臨床特征可分為以下類型：（一）氣腫型（又稱紅喘型A型）：患者多較年老、消瘦，呈喘息外貌、無發(fā)紺，肺氣腫的癥狀和體征明顯，而氣道感染和炎癥較輕。由于常發(fā)生過度通氣，血氣分析PaO2輕度降低，PaCO2一般正常或降低。（二）支氣管炎型（又稱紫腫型B型）：患者多年輕、體胖，有發(fā)紺，氣道感染和炎癥明顯，而肺氣腫較輕。由于氣道阻塞較重，血氣分析PaO2顯著降低，PaCO2常明顯增高，多合并呼衰。（三）混合型：氣道感染和炎癥，以及肺氣腫的臨床表現(xiàn)并存者稱為混合型。八、并發(fā)癥（一）肺部急性感染 可為呼吸道感染或肺部炎癥。此時臨床表現(xiàn)為畏寒與發(fā)熱；咳嗽、咳痰、氣急加重；咳膿性痰且痰量增加；肺部啰音

15、增加；血白細胞總數(shù)或中性粒細胞增多。（二）自發(fā)性氣胸 肺氣腫患者肺大泡破裂時易并發(fā)自發(fā)性氣胸。患者常于劇咳或用力過猛后出現(xiàn)突然加劇的呼吸困難，伴有明顯的胸痛；體檢時出現(xiàn)患側(cè)胸部隆起，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，氣管移向健側(cè)等體征，即可做出初步診斷。X線檢查顯示氣胸征可明確診斷。（三）慢性肺源性心臟病 為最主要的并發(fā)癥。具體會在下一章著重講解。真題：慢性阻塞性肺氣腫最主要的并發(fā)癥是A.肺源性心臟病B.肺肉質(zhì)變C.肺膿腫D.纖維素性肺炎E.肺萎陷【答疑編號：21030110】正確答案：A九、治療（一）慢支急性發(fā)作期的治療1.控制感染：呼吸道感染常見病原菌有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等，治療上可

16、選用青霉素類（青霉素G、氨芐西林、阿莫西林等），大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、羅紅霉素等），氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等），第一、二代頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢克洛等）。重癥呼吸道和肺部感染常以革蘭陰性桿菌感染為主，治療上可選用第三代頭孢菌素（頭孢曲松頭、孢噻肟頭、孢他定等）靜脈滴注，或根據(jù)痰細菌培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果選用抗生素。2.祛痰與鎮(zhèn)咳：祛痰藥能降低痰液粘度，以利咳出。常用藥物有溴己新16mg，每日3次；羧甲司坦，每日3次，氨溴索30mg，每日3次。劇烈干咳可用鎮(zhèn)咳藥噴托維林、苯丙林等。對年老體弱無力咳痰者或痰量較多者，應(yīng)以祛痰為主，協(xié)助排痰，以暢通呼吸道。應(yīng)避免使用強烈鎮(zhèn)咳劑，以免阻

17、礙排痰，加重呼吸道阻塞和炎癥。3.解痙平喘：有喘息或氣急癥狀者可選用氨茶堿、沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅、異內(nèi)托溴銨等平喘藥。使用支氣管舒張藥效果不佳者可短期應(yīng)用潑尼松，每日2040mg口服。（二）肺氣腫的治療治療目的在于改善呼吸功能。有氣急癥狀者可適當應(yīng)用舒張支氣管藥物。患者可進行呼吸肌功能鍛煉，作腹式呼吸，縮唇深慢呼氣，以加強膈肌等呼吸肌的活動，從而改善呼吸肌功能。對明顯低氧血癥患者PaO27.38.0kPa（5560mmHg）可進行長期家庭氧療，每天1015小時12L/min 的吸氧，可減輕呼吸困難，延長生存期。真題1.慢性支氣管炎急性發(fā)作期的主要治療措施為A.控制呼吸道感染B.給予祛痰

18、藥物C.給予止咳藥物D.應(yīng)用解痙平喘藥E.吸入糖皮質(zhì)激素【答疑編號：21030111】正確答案：A2.慢性支氣管炎急性發(fā)作患者，伴發(fā)熱。使用頭孢他啶兩周后，體溫曾一度降至正常，癥狀緩解。后再次出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)檢查，口腔粘膜有白色念珠菌感染，此時抗生素擬改用A.紅霉素B.氯霉素C.青霉素D.兩性霉素BE.環(huán)丙沙星【答疑編號：21030112】正確答案：D3.對年老體弱、痰量較多且無力咳痰的慢性支氣管炎患者，不宜使用的藥物為A.氧氟沙星B.溴己新C.羧甲司坦D.氨溴索E.可待因【答疑編號：21030113】正確答案：E4.肺氣腫患者為改善其呼吸功能，主要措施為A.應(yīng)用抗生素預(yù)防感染B.長期服用祛痰止咳藥C.長期應(yīng)用解痙平喘藥D.長期吸入糖皮質(zhì)激素E.進