冠心病心梗講稿形式

1、心肌梗塞 定義 ：是心肌缺血性壞死。 指在冠狀動脈的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久的急性缺血所致 病因和發(fā)病機制： 基礎(chǔ)病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶爾為冠脈栓塞，炎癥，先天性畸形、痙攣和冠脈口堵塞所致），造成管腔嚴重狹窄和心肌血供不足，而側(cè)枝循環(huán)未充分建立，在此基礎(chǔ)上，一旦血供進一步急驟減少或中斷，當心肌嚴重持久的急性缺血達1小時以上，即可發(fā)生心肌梗塞，這些情況是： （1）管腔內(nèi)血栓形成，粥樣斑塊破潰，其內(nèi)層發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠脈完全閉塞。 （2）休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常導(dǎo)致心輸出量驟降、冠狀動脈灌注量銳減。 （3）重體力活動，情緒過分激動

2、，或血壓劇升，導(dǎo)致左心室負荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增加，心肌需氧需血量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。 （4）心肌梗塞易發(fā)生于 飽餐，特別是進食多量脂肪后，餐后血脂高，血液粘稠度增加，血小板粘附性增高，局部血流緩慢，血小板易于集聚而致血栓形成： 晨6時-12時易發(fā)生，上午冠狀動脈張力高，機體應(yīng)激反應(yīng)性又增強，易使冠狀動脈痙攣。 用力大便時心臟負荷增加 心肌梗塞后發(fā)生的嚴重心律失常，休克或心力衰竭均可使冠狀動脈灌注量進一步降低，使心肌壞死范圍擴大 病理 一、冠狀動脈病變 冠狀A(yù)彌漫廣泛的粥樣硬化病變，至少1支，多數(shù)2支，也可34支受累，使管腔狹窄，橫截面積減少75%以上。完全閉塞的管腔內(nèi)半數(shù)以上有血

3、栓形成。 （一）左冠A前降支閉塞：左室前壁心尖部、下側(cè)壁、前間隔2/3，二尖瓣前乳頭肌。 （二）右冠A閉塞：左室隔面（右冠A占優(yōu)勢時）、后間隔和右心室梗塞，可累及竇房結(jié)，房室結(jié)。 （三）左冠A回旋支閉塞：心室高側(cè)壁、膈面（左冠A占優(yōu)勢時），左心房梗塞，可累及房室結(jié)。 （四）左冠A主干閉塞：左室廣泛梗塞， 右心室和左、右心房較少見，由冠狀A(yù)痙攣引起管腔閉塞堵塞，個別病人可無粥樣硬化病變。 二、心肌病變 （一）冠狀A(yù)閉塞后引起病理變化： 閉塞20-30分鐘：被其供血的心肌即有少數(shù)壞死，開始了急性心梗的病理過程。 1-12h：心肌凝固性壞死，心肌間質(zhì)則充血、水腫，伴炎癥細胞浸潤。 以后：壞死的心肌+

4、逐漸溶解，形成肌溶灶，隨后，漸有肉芽細胞形成。 1-2周：壞死細胞開始吸收，并逐漸纖維化。 6-8周：形成瘢痕愈合，稱陳舊性或愈合性心梗。 （二）分類： 1、透壁性心肌梗塞：累及心室壁的全層或大部分常見心電圖，出現(xiàn)Q波，稱Q波心肌梗塞。 2、灶性心肌梗塞：灶性分布心室壁一處或多處。 3、心內(nèi)膜下心梗：僅累及心室壁的內(nèi)層，不到心室厚度一半。 4、心電圖不出現(xiàn)Q波，稱無Q波心肌梗塞。 A. 波及心內(nèi)膜誘致心室腔內(nèi)附壁血栓形成。 B. 冠脈閉塞不完全或自行自通形成小型心肌梗塞，成灶性分布。 C. 心內(nèi)膜下心梗。 D. 透壁性心肌梗塞范圍較小，心電圖未能記錄到Q波者。 （三）在心腔內(nèi)壓力的作用下，壞死

5、心壁向外膨出，逐漸形成室壁膨脹瘤。也可心肌破裂。包括：心室游離壁破裂；心室間隔穿孔；乳頭肌斷裂； 波及到心包即心包炎 病理生理 （一）主要出現(xiàn)左室舒張和收縮功能障礙的血流動力學(xué)變化 1、心臟收縮力，順應(yīng)性，心肌收縮不協(xié)調(diào)。 2、左室壓力曲線最大上升速度（dp/dt），左心室舒張末期壓，舒張和收縮末期容量。 3、射血分數(shù)，心搏量和心排出量，心率或有心律失常，血壓下降，靜脈血氧含量降低。 4、心肌重構(gòu)，出現(xiàn)心脈擴大或心力衰竭，嚴重發(fā)生心源性休克。 （二）右室梗塞，少見。表現(xiàn)為右心衰竭血流動力學(xué)變化，右心房壓力，高于左心室舒張末期壓，心排血量減低，血壓下降。 （三）急性心肌梗塞引起心力衰竭，稱泵衰竭

6、，Killip分級法： 級 尚無明顯心力衰竭； 級 有左心衰竭； 級 有急性肺水腫； 級 有心原性休克，泵衰竭的嚴重階段。 若肺水腫和心源性休克并存則情況最嚴重。 臨床表現(xiàn) 一、先兆 占50%-81.2% （初發(fā)生心絞痛、惡性型心絞痛、自發(fā)性心絞痛）心絞痛發(fā)作較以往頻繁。性質(zhì)較劇，持續(xù)較久。硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。 疼痛時伴惡心，嘔吐，大汗，心動過速或伴心功能不全，嚴重心律失常，血壓大幅度波動等，心電S-T段一時性明顯提高（變異型心絞痛）或壓低、T波倒置或增高（假性正常化），警惕近期內(nèi)發(fā)生心肌梗塞。 二、癥狀： （一）疼痛： 1、最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生清晨。 2、疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛

7、相同，但多無明顯的誘因。 3、常發(fā)生在安靜時，程度較重，持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或數(shù)天，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。 4、常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。 注意：少數(shù)無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心衰。部分疼痛位于上腹部，被誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥。部分疼痛放射至下頜，頸部，背部上方，誤認為骨關(guān)節(jié)炎。 （二）全身癥狀： 發(fā)熱，多38左右，心動過速，白細胞， 血流，由壞死物質(zhì)吸收所引起，一般疼痛發(fā)生后24-48h出現(xiàn)，程度與栓塞范圍常呈正相關(guān)，持續(xù)約一周。 （三）胃腸道癥狀 疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛。與迷走N受壞死心肌刺激和心排出量下降，組織灌注不足有關(guān)，腸脹氣不

8、少見，重癥發(fā)生呃逆。 （四）、心律失常 75%-95%的病人發(fā)生，多在起病1-2周內(nèi)，以24h內(nèi)最多見，可伴乏力、失暈、昏厥等癥狀。 1、最多室性心律失常室性早搏，頻發(fā)室性過早搏動（）5次/分），成對出現(xiàn)或呈短陣室速，多源性室早，R on T現(xiàn)象（落在前一心搏的易損期）心室顫動先兆。 2、房室傳導(dǎo)阻滯，嚴重°AVB，束支傳導(dǎo)阻滯。 3、室上性心律失常，較少見，多發(fā)生在心衰中。 經(jīng)驗：前壁心梗，易發(fā)生室性心律失常。 下壁心梗易發(fā)生，房室傳導(dǎo)阻滯。 前壁心梗易發(fā)生，房室傳導(dǎo)阻滯，說明梗塞范圍廣泛。 （五）低血壓和休克 低血壓：疼痛期間血壓下降較常見，未必是休克。 心源性休克：疼痛緩解時，

9、收縮壓<80mmHg，有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細而快，大汗淋漓，尿少（h<20ml），神態(tài)遲鈍，甚至昏厥。休克多在起病后半小時至1周發(fā)生。約20%的發(fā)生率，主要是心原性，系心肌廣泛（>40%）壞死，心排血管急劇下降所致，神經(jīng)反射引起周圍血管擴張屬次要因素，也有血管量不足因素參與。 （六）、心力衰竭 急性左心衰竭，起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率32%-48%，或在疼痛，休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗塞后心臟舒縮能力顯著減弱，或不協(xié)調(diào)所致。癥狀：呼吸困難，咳嗽，紫紺，煩躁，嚴重可發(fā)生肺水腫，進一步左心衰，右室心梗，可一開始就有右心衰，伴血壓下降。 三、體征 （一） 心臟體征。 1、

10、心臟濁音界可輕度至中度增大。 2、心率多增快，少數(shù)可減慢。 3、S1、S4、S3形成奔馬律。 4、10%-20%的人起病第2-3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致。 5、心尖區(qū)有粗糙SM雜音和SM喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致。 6、各種心律失常。 （二）血壓：除極早期血壓可增高外，幾乎所有病人都血壓降低，高血壓正常，正常正常以下，且可能不再恢復(fù)起病前水平。 （三）其他：可有與心律失常，休克和心衰有關(guān)的其他體征， 實驗室和其他 一、心動圖 （一） 特征性改變： 1、病理性Q波：寬而深的Q波，寬度>0.04s，深度>1/4R，面向透壁心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。 2、損傷

11、性改變：ST段抬高，呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍，心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)，與T波溶合，形成單相曲線。3、T波倒置缺血改變，面向心肌缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。 4、心內(nèi)膜下心肌梗塞無Q波的心肌梗塞。特點：無病理性Q波，有普遍ST段壓低0.1mv，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對稱性T波倒置。背向心梗區(qū)導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反改變：即R波增高，ST段壓低，T波直立并增高。 二、動態(tài)性改變（分期）有Q波心梗 1、超急期：起病數(shù)小時內(nèi)，巨大高聳T波，兩肢不對稱，尚可無異常。 2、急性期：梗塞數(shù)小時，ST段明顯抬高，弓背向上與直立的T波連接，形成單相曲線。1-2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，R波降低。Q波在3-4

12、天內(nèi)穩(wěn)定不變，70-80%永久存在。 3、亞急性期：ST段抬高持續(xù)數(shù)目至2周左右，逐漸回到基線水平。T波則變?yōu)槠教够虻怪谩?4、慢性期（陳舊期）數(shù)周到數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩肢對稱。T波倒置可永久存在，也可數(shù)月或數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。 三、定位診斷 前間隔V1、V2、V3； 局限前壁V3、V4、V5（I 、aVL）； 前側(cè)壁V5、V6、V7 、I 、aVL； 廣泛前壁V1-V5（I 、aVL）； 下壁 、 aVF； 下間壁 下壁+前間壁； 下側(cè)壁 下壁+側(cè)壁； 高側(cè)壁 I aVL； 正后壁 V7、V8。 二、心向量： QRS環(huán)改變最有診斷價值，定位有重要意義，因壞死的心肌纖維不能被激動，不能產(chǎn)生應(yīng)

13、有的電動力，心室除極時綜合向量的方向遂向背離梗塞區(qū)進行，所形成的QRS環(huán)，特別是起始向量將指向梗塞區(qū)的相反方向，起始向量的方位改變對心梗的定位有重要意義。較心電圖為敏感，但并不更具有特異性。 三、放射性核素檢查 A.“熱點”掃描或照像：利用壞死心肌細胞中的Ca2+結(jié)合放射性锝焦磷酸鹽的特點。99mTc焦磷酸鹽，IV后用照相機進行，用于急性期心梗范圍部位。 B.“冷點”掃描或照相：利用壞死心肌血供斷絕和瘢痕組織中無血管的原理。及201Tl（131CS，43K）不能進入細胞的特點，IV。這種放射核素用于慢性期心梗部位和范圍的診查。 C.用門電路閃爍照相法進行放射性核素心腔造影（99mTc-標記的紅

14、細胞或白蛋白）觀察心室壁的動作和左心室的射血分數(shù)，心室功能，室壁動作失調(diào)，室壁瘤。 四、超聲心動圖： 2維 心室壁動作 M型 室壁瘤 乳頭肌功能失調(diào) 五、實驗室檢查 （一）起病24-48h后，WBC：1-2萬/ul，中性粒，嗜酸C或消失，血沉快。持續(xù)1-3周，起病數(shù)小時至2日血中游離脂肪酸。 （二）血清心肌酶改變： 名稱 升高開始時間 高 峰 恢復(fù)正常 CPK 6h內(nèi) 24h 3-4d GOT 6-12h 24-48h 1-6d CDH 8-10h 2-3d 1-2周 CPK-MB 4h 16-24h 3-4d CPK-MB,LDH 診斷特異性最高，增高的程度較準確，反映栓塞范圍，其高峰出現(xiàn)時

15、間是否提前，有助于判斷溶栓治療是否成功。 （三）、血和尿肌紅蛋白，其高峰較血清心肌酶早，而恢復(fù)則較慢。血中肌凝蛋白輕鏈，也反映急性心梗的指標。 診斷鑒別診斷 （一）急性心梗根據(jù)病史、心電、血清酶變化可診斷： 病史：典型的病史出現(xiàn)嚴重而持久的胸痛，病史不典型，疼痛可以輕微甚至沒有，可以主要為其他癥狀。 心電圖： 肯定性：持久的Q波或QS波以及持續(xù)1天以上演進性損傷電流。不肯定性：（1）靜止的損傷電流。（2）T波對稱性倒置。（3）單次心電圖記錄中有一病理性Q波。（4）傳導(dǎo)障礙。 血清酶：（1）肯定性改變包括血清酶濃度序列變化，酶學(xué)曲線，或開始升高和繼發(fā)降低，心臟特異性同工酶的升高變化。（2）不肯定

16、改變：開始濃度升高，但不伴有隨后的降低，不能取酶活力的曲線。 1、肯定性急性心梗：如果出現(xiàn)肯定性心電圖改變和（或）肯定性酶變化，即可診斷為明確的急性心梗,而病史可典型或不典型。2、可能的急性心肌梗塞：當不肯定心電圖改變持續(xù)超過24h以上，伴有或不伴有酶的不肯定的變化，均可診斷為可能急性心肌梗塞，病史可典型或不典型。（2）陳舊性心肌梗塞：往往有急性心梗病史，現(xiàn)肯定性心電圖Q波改變，無酶變化。 對老年病人，突然發(fā)生嚴重的心律失常，休克、心力衰竭，而原因未明，或突然發(fā)生較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，應(yīng)考慮本病可能。 鑒別： 一、心絞痛與心梗鑒別 鑒別診斷項目 心絞痛 急性心梗 疼痛 1、部位 胸骨上

17、，中段之后 相同但可在較低位置或上腹部 2、性質(zhì) 壓榨性或窒息性 相似但更劇烈 3、誘因 勞力情緒激動加重 不常有 4、時限 短1-5分鐘或15分內(nèi) 長，數(shù)小時或1-2天 5、頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 6、硝酸甘油 顯著緩解 作用較差 氣喘或肺水腫 極少 常有 血壓 升高或無顯著改變 常降低，甚至發(fā)生休克 心包糜擦音 無 可有 壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)： 1、發(fā)熱 無 常有 白細胞 無 常有 2、嗜酸粒細胞減少 無 常有 3、血流 無 常有 4、血清酶 無 有 心電圖： 無變化或暫時性 有特征性 S-T段和T波變化 和動態(tài)性變化 二、急性心包炎： 尤其是急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。

18、心包炎： （1） 疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)。 （2） 呼吸和咳嗽時加重。 （3） 早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在出現(xiàn)滲液時消失。 （4）全身癥狀不如心梗嚴重。 （5）心電除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高，T波倒置，無異常Q波。 三、急性肺動脈栓塞 1、可發(fā)生胸痛、咳血、呼吸困難、休克。 2、但有右心負荷急劇，紫紺，P2，頸V充盈，肝腫大，下肢水腫。 3、心電：導(dǎo)聯(lián)S波。導(dǎo)聯(lián)Q波，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移，電軸右偏，顯著順鐘向轉(zhuǎn)位，右束支阻滯，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置。 四、急腹癥 急性胰腺炎，消化性潰瘍穿孔，急性膽囊炎，膽石癥均有上腹部病痛，可能伴休克，通過詢問病史，檢體，心電，血流心綱酶測定可鑒別。 五、主動脈夾層分離 1、胸痛一開始即達到高峰，放射背、肋、腹、腰和下肢。 2、兩上肢血壓和脈搏可有顯著差別（瘤體壓迫起源內(nèi)膜裂片阻塞）。 3、可有下肢暫時性癱瘓、偏癱（腦、脊椎缺血）。 4、主動脈關(guān)閉不全的表現(xiàn)。 5、二維超聲心動圖有