血行播散型肺結核

1、血行播散型肺結核 拼音xuèxíngbsànxíngfèijiéhé 英文參考hematogenousdisseminatedpulmonarytuberculosis 疾病分類呼吸內科疾病概述血行播散型肺結核由原發(fā)型肺結核發(fā)展而來，也可由其它結核干酪樣灶破潰到血源引起。急性粟粒型肺結核是急性全身血行播散型結核病的一部分。起病急，有全身中毒癥狀，常伴發(fā)結核性腦膜炎。x線顯示肺內病灶呈粟粒狀，均勻散布于兩肺，但透視下多不明顯。結核菌少量分批進入肺內時，形成亞急性或慢性播散型肺結核，x線顯粟粒影大小不均，新舊不等，對稱分布在兩肺

2、上中部，臨床癥狀不多，常在體檢時發(fā)現肺內穩(wěn)定、硬結病灶。疾病描述本病是各型肺結核中較嚴重者，多由原發(fā)型肺結核發(fā)展而來，但在成人大多由肺或肺外結核病灶（如泌尿生殖器官的干酪樣病灶）破潰至血管所引起。癥狀體征急性粟粒型結核是急性全身血行播散型結核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，常伴發(fā)結核性腦膜炎，X線顯示雙肺在濃密的網狀陰影上，滿布境界清晰的粟粒狀陰影，直徑約2mm，大小及密度大體相等。病初胸片可能無明顯粟粒狀影，或僅僅有關彌漫性網狀改變易誤診為傷寒、敗血癥等其他發(fā)熱性疾病。若人體抵抗力較強，少量結核菌分批經血液循環(huán)進入肺部，其血行播散灶常大小不均勻、新舊不等，在雙飛上中部分部呈對稱性分布，稱

3、為亞急性過慢性血行播散型肺結核。其病情發(fā)展緩慢，通常無顯著中毒癥狀，患者可無自覺癥狀，偶于X線檢查時才被發(fā)現。此時病灶較穩(wěn)定或已硬結愈合。疾病病因感染結核桿菌。病理生理結核桿菌經血液在肺內外傳播的結果。診斷檢查實驗室和其他檢查：一、結核菌檢查 是確診肺結核最特異性的方法，痰中找到結核菌是確診肺結核的主要依據。涂片抗酸染色鏡檢快速簡便在我國非典型分枝桿菌尚屬少見，故抗酸桿菌樣應，肺結核診斷基本即可成立。直接厚涂片陽性率優(yōu)于薄涂片，為目前普通采用。熒光顯微鏡檢查適合于大量標本快速檢查。無痰或兒童不會咳嗽，可采用清晨的胃洗液找結核菌，承認亦可通過纖支鏡進差，或從其涮洗液汁中國查找結核菌。痰軍陽性表明

4、其病灶是開放性的，輿論傳染性。若排菌量多（每毫升10萬個以上），直接涂片易呈陽性，為社會傳染源于痰菌量較少（每毫升1萬個以下），可用集菌法。培養(yǎng)法更為精確，除能了解結核菌有無生長繁殖能力外，且可作藥物敏感試驗與菌型鑒定。結核菌生長緩慢，使用改良羅氏培養(yǎng)基，通常需48周才能報告。培養(yǎng)雖較費時，但精確可靠，特異性高，若涂片陰性或診斷有疑問時，培養(yǎng)尤其重要，培養(yǎng)菌株進一步作藥物敏感性測定，可為治療特別是復治時提供參考。將標本在體外用聚合酶鏈反應（PCR）法，使所含微量結核菌DNA得到擴增，用電泳法檢出，1個結核菌約含1fgDNA，40個結核菌即可有陽性結果。該法不必體外預培養(yǎng)，特異性強，2天即可出報

5、告，快速、簡便，并可鑒定菌型，不足之處是可能出現假陽性或假陰性。二、影像學檢查 胸部X線檢查可以發(fā)現肺內病變的部位、范圍，有無空洞或空洞大小，洞壁厚薄等。X線對各類結核病變的透過度不同，通過X線檢查大致能估計結核病灶的病理性質，并能早期發(fā)現肺結核，以及判斷病情發(fā)展及治療效果，有助于決定治療方案。必須指出，不同病因引起的肺內病變，可能呈現相似的X線影像，故亦不能僅憑X線檢查輕易確定肺結核的診斷。X線攝片結合透視有助于提高診斷的準確性，可發(fā)現肋骨、縱隔、膈肌或被心臟遮蓋的細胞病灶，并能觀察心、肺、膈肌的動態(tài)。肺結核的X線表現包括：纖維鈣化的硬結病灶，表現為密度較高、邊緣清晰的斑點、條索取或者結節(jié)；

6、浸潤性病灶，表現為密度較單，邊緣模糊的云霧狀陰影；干酪樣病灶，表現為密度較高，濃淡不一，有環(huán)形邊界透光區(qū)的空洞等。肺結核病灶通常在肺上部、單側或雙側，促成時間較長，且有多種不同性質的病灶混合存在及肺內播散跡象。凡X線胸片上顯示滲出性或滲出增殖性病灶、干酪樣肺炎、干酪樣病灶、空洞（除凈化空洞外），均提示為活動性病變；增殖性病變、纖維包裹緊密的干酪硬結灶火及纖維鈣化灶等，均屬非活動性病變?；顒有圆≡畹奶抵腥钥烧业浇Y核菌。由于肺結核病變多為混合性，在未達到完全增殖或纖維鈣化時，均仍應考慮為活動性。肺部CT檢查對于發(fā)現微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及肺病變鑒別等方面均有幫助。三、結核菌素（簡稱結素）試

7、驗 是診斷結核感染的參考指標。舊結素（OT）是結核菌的代謝產物，由液體培養(yǎng)長出的結核菌提煉而成，主要含有結核蛋白。OT抗原不純，可能引起非特異性反應。在人群中作普查時，可用1：2000的OT稀釋液0.1ml（51U），在左前臂屈側作皮內注射，經4872小時測量皮膚硬結直徑，如小于5mm為陰性，59mm為弱陽性（提示結核菌或結核分枝桿菌感染），1019mm為陽性反應，20mm以上或局部出現水泡與壞死者為強陽性反應。結素的純蛋白衍化物（PPD）由舊結素濾液中提取結核蛋白精制而成，為純結素，不產生非特異性反應。國際上常用的PPDRT23，已經取代OT。我國從人型結核菌制成PPD（PPDC）及從卡介苗

8、制成BCGPPD，純度均較好，已廣泛用于臨床診斷，皮內注射0.1ml（5IU）硬結平均直徑5bm為陽性反應。結素試驗除引起局部皮膚反應外，偶可引起全身反應。臨床診斷通常使用51U，如無反應，可在一周后再用5IU（產生結素增強效應），如仍為陰性，大致可除外結核感染。結素試驗仍是結核病綜合診斷中常用手段之一，有助于判斷有無結核菌感染。若呈強陽性反應，常表示為活動性結核病。結素試驗對嬰幼兒的診斷價值較成人為大，因年齡越小，自己感染率越低；3歲以下強陽性反應者，應視為有新近感染的活動性結核病，有必要進行治療。如果2年內結素反應從10mm增加至100mm以上，并增加6mm以上時，可認為有新感染。結素試驗

9、陰性反應除表示沒有結核菌感染外，尚應考慮以下情況。結核菌感染后需48周才建立充分變態(tài)反應，在該變態(tài)反應產生之前，結素試驗可呈陰性。應用糖皮質激素等免疫抑制藥物，或營養(yǎng)不良，麻疹、百日咳等患者，結素反應亦可暫時消失。嚴重結核病及各種重?；颊邔Y素無反應，或僅出現弱陽性，與人體免疫力及變態(tài)反應暫時受抑制有關，待病情好轉，可轉為陽性反應。其他如淋巴細胞免疫系統缺陷（如敗血病、淋巴瘤、結節(jié)病、艾滋病等）前者或年老體衰者的結素反應亦常為陰性。四、其他檢查 結核病患者血像通常無改變，嚴重病理常有繼發(fā)性貧血，急性粟粒型肺結核對白細胞總數減低或出現類白血病反應。血陳增快常見于活動性肺結核，但并無特異性診斷價值

10、，血沉正常亦不能排除活動性肺結核?；颊邿o痰或痰菌陰性而需與其他疾病鑒別時，用酶聯免疫吸附試驗（ELISA法）檢出患者血清中特異性抗體，可能對肺外結核的診斷提供參考。纖支鏡檢查對于發(fā)現支氣管內膜結核、了解有無腫瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脫落細胞檢查，以及取活組織病理檢查等，均有重要診斷價值。淺表淋巴結活檢，有助于結核的鑒別診斷。近年來，應用分子生物學及基因工程技術，以非培養(yǎng)方法來檢出與鑒定臨床標本中的結核菌，展示其敏感、快速及特異性高等優(yōu)點，如核算探針、染色體核算指紋等。診斷： 痰結核菌檢查不僅是診斷肺結核的主要依據，亦是考核療效、隨訪病情的重要指標。肺結核病患者痰液可呈間歇排菌，故應

11、連續(xù)多次查產。X線檢查是診斷肺結核的必要手段，對早期診斷、確定病變部位、范圍、性質、了解其演變及選擇治療等均具有重要價值。在臨床診斷中，我國先用的分類法包括四部分，即肺結核類型、病變范圍及空洞部位、痰菌檢查、活動性及轉歸。一、肺結核分為五型 I型：原發(fā)性肺結核；型：血行播散型肺結核；型：浸潤型肺結核；慢性纖維空洞型肺結核；型：結核性胸膜炎（見本篇第十三章）。二、病變范圍及空洞部位 按右、左側，分上、中、下肺野記述。右側病變記在橫線以上，左側病變記錄再生橫線以下。一側無病變者，已“（一）”表示。以第2和第4前肋下緣內端將兩肺分為上、中、下肺野。有空洞者，在相應肺野部位加“0”號。三、痰結核菌檢查

12、 痰菌陽性或陰性，分別以（）或（）表示，以“涂”、“集”或“培”分別代表涂片、集菌或培養(yǎng)法?；颊邿o痰或未查痰者，注明“無痰”或未查。四、活動性及轉歸 在判斷肺結核的活動性及轉歸時，應綜合患者的臨床表現、肺部病變、空洞及痰菌等。按肺結核病變的活動程度可將其分為三期：（一）進展期 應具備下述一項：新發(fā)現的活動性病變；病變較前惡化、增多；新出現空洞或空洞增大；痰菌陽性。（二）好轉期 具有以下一項為好轉：病變較前吸收；空洞閉合或縮??；痰菌轉陰。（三）穩(wěn)定期 病變無活動性改變，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性（每月至少查痰1次）達6個月以上。如空洞仍存在，則痰軍需連續(xù)陰性1年以上。開放性肺結核是指肺結核進展期與部

13、分好轉期患者，其痰中經常有結核菌排出，具有較強的傳染性，故必須隔離治療。活動性肺結核進展期與部分好轉期患者，其痰中經常有結核菌排出，具有較強的傳染性，故必須隔離治療?；顒有苑谓Y核是指滲出性浸潤病變或變質性病變如干酪樣壞死、空洞形成、支氣管播散及血行播散粟粒型結核，臨床上癥狀比較突出。進展期與好轉期舉屬活動性肺結核，其中進展期患者除少數（如急性血行播散米粒型結核）外，幾乎均有排菌。部分好轉期患者亦仍排菌，均屬開放性肺結核。另外一般部分好轉期患者痰菌陰性則不屬開放性。活動性肺結核凡痰中排菌者均需隔離治療。穩(wěn)定期患者屬非活動性肺結核，列為初步臨床治愈；若經觀察兩年，病變仍穩(wěn)定與痰菌持續(xù)陰性，可視為臨

14、床治愈；如仍有空洞存在，則需觀察3年以上，如無變化，亦可視為臨床治愈。鑒別診斷：肺結核的臨床與X線表現，常與多種非結核性肺病相似，甚易誤診。必須強調認真根據病史、相關實驗室檢查資料、X線片等綜合分析，必要時尚需動態(tài)觀察、審慎鑒別。一、肺癌 中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結結核相似。周圍型肺癌可呈球狀、分葉狀塊影，需與結核久鑒別。肺癌多見于40歲以上嗜煙男性；常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽、胸痛及進行性消瘦。X線胸片示結核球周圍可有衛(wèi)星病灶、鈣化，而癌腫病灶邊緣常有切痕、毛刺。胸部CT掃描對鑒別兩者常有部分幫助，中央型肺癌的CT所見有支氣管內軟組織密度塊影附著在一側增厚支氣

15、管壁扇上面，腫塊輪廓不規(guī)整、肺段及肺葉支氣管不規(guī)則狹窄、縱隔淋巴結腫大等。結合痰結核菌、脫落細胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時鑒別。肺癌與肺結核的并存，亦需注意發(fā)現。臨床上難以完全排除肺癌者，結合具體情況必要時可考慮剖胸探查，以免貽誤治療時機。二、肺炎 典型肺炎球菌肺炎與浸潤型肺結核區(qū)別不難。而病情進展較快的浸潤型肺結核，擴大到整個肺葉，形成干酪樣肺炎，易被誤診為肺炎球菌肺炎。前者起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急，咳鐵銹色痰，X線征象病變常局限與一夜，抗生素治療有效。干酪樣肺炎則多有結核中毒癥狀，起病較慢，咳黃色粘液痰，X線征象病變多位于右上葉、后段，呈云絮狀，密度不均，可出現蟲蝕樣空

16、洞，抗結核治療有效果，痰中易找到結核菌。有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎、病毒性肺炎或過敏性肺炎（嗜酸性粒細胞肺浸潤癥）在X線上的炎癥征象，與早期浸潤型肺結核相似，對這類一時難以鑒別的病例，不宜急于抗結核治療。支原體肺炎通常在短時間內（23周）可自行消散；過敏性肺炎的肺內浸潤陰影常呈游走性，血中嗜酸性粒細胞增多。三、肺膿腫 肺膿腫空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴重，空洞內常有液平面。肺結核空洞則多發(fā)生在肺上葉，空洞壁較薄，洞內很少有液平面。此外，肺膿腫起病較急，高熱，大量膿痰，痰中無結核菌，但有多種其他細菌，血白細胞總數嗜中性粒細胞增多，抗生素治療有效慢性纖維空洞型結核合并感染時易與慢性肺

17、膿腫混淆，后者痰結核菌陰性。四、支氣管擴張 有慢性咳嗽、咯痰及反復咯血史，需與慢性纖維空洞型肺結核鑒別。但支氣管擴張的痰結核菌陰性，X線胸片多無異常發(fā)現及或者僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。五、慢性支氣管炎 老年慢支癥狀酷似慢性纖維空洞型肺結核，且近年老年人肺結核的發(fā)病率有所增高，需認真鑒別兩者，及時X線檢查有助確診。六、其他發(fā)熱性疾病 個型肺結核常有不同類型的發(fā)熱，因為肺結核常是臨床上發(fā)熱原因不明的主要鑒別之一。傷寒、敗血癥、白血病、縱隔淋巴瘤及結節(jié)病等與結核病有諸多相似。傷寒有高熱、血白細胞計數減少及肝脾大等臨床表現，易與急性粟顆型結核混淆。但傷寒熱型常呈稽留熱，有相對緩脈、

18、皮膚玫瑰疹，血清傷寒凝集試驗陽性，血、糞便傷寒桿菌培養(yǎng)陽性。敗血癥起病急、寒戰(zhàn)及馳張熱型，白細胞及中性粒細胞胞增多，常有近期皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路，膽道等感染史，皮膚常見瘀點，病程中出現遷徙病灶或感染性休克，血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現致病菌。急性米粒型肺結核有發(fā)熱、肝脾大，起病數周后出現特異性X線表現。偶見血象呈類白血病反應或單核細胞異常增多，需與白血病鑒別。后者多有明顯出血傾向，骨髓涂片及動態(tài)X線胸片隨訪有助確立診斷。成人支氣管淋巴結核常表現為發(fā)熱劑肺門淋巴結腫大，應與結節(jié)病、縱隔淋巴瘤等鑒別。結核病患者結素試驗陽性，抗結核治療有效；而淋巴瘤發(fā)展迅速，常有肝脾及淺表淋巴結腫大，確診常需依賴活檢。

19、結節(jié)病通常不發(fā)熱，肺門淋巴結腫大多為雙側性，結素試驗陰性，唐皮質激素治療有效，必要時應作活檢以明確診斷。以上所述，僅是少數主要的常見疾病，在具體鑒別時既需要全面掌握與分析患者具備的肺結核的診斷依據，又應熟悉此類易被混淆疾病的特點。盡量做到檢查既要有針對性，又要認真動態(tài)觀察與嚴格對比與判斷。預后：肺結核的臨床治愈與痊愈有不同的含義。肺結核病變經治療或輕微病變未經治療運可愈合。其愈合方式因病變性質、范圍、類型、治療合理與否及機體免疫功能等差異而有不同。愈合方式有以下幾種：吸收（消散），滲出性病變因肺組織結構未破壞可完全吸收（消散）而痊愈；纖維化，病變吸收過程中伴纖維組織增生，嗜銀成纖維細胞顯著增多

20、并發(fā)生膠原纖維化；最后形成條索狀或星芒狀瘢痕而愈合；鈣化，指干酪樣壞死性結核時，當機體抵抗力增強，病灶中結核菌低下，繁殖力減弱時，碳酸鈣和磷酸鈣沉積于壞死灶內，病灶失水、干燥而形成鈣化；形成纖維干酪灶，較大干酪樣病變不易完全吸收或纖維化、鈣化，而是由灶周增生的纖維與肉芽組織包繞，形成纖維干酪灶，較大的成為結核瘤，雖可長期穩(wěn)定，但病灶內可長期有靜止或冬眠狀態(tài)的結核菌存活而藥物又難以滲透至病灶內發(fā)揮殺滅細菌作用，成為復燃的根源；空洞愈合，空洞形成是干酪樣壞死病變液化后排空所致，其愈合可由周圍纖維增生并漸收縮而使之閉合；亦可因與空洞相同的支氣管阻塞，洞內空氣吸收，使洞壁纖維化與壞死組織機化而閉合。此

21、種愈合并不可靠，其內常有結核菌長期生存，空洞內壁有志氣管上皮延伸被覆，稱凈化空洞或開放愈合。肺結核的臨床治愈是指上述各種形式的愈合而使病灶穩(wěn)定，并停止排菌、結核毒性癥狀完全消失，但病灶內人可能有結合菌存活，尤其是纖維干酪灶及支氣管阻塞形成的空洞閉合，常有靜止狀態(tài)的結合菌潛伏生存，一旦機體抵抗力下降，結核菌有再次活躍的可能，并繁殖而造成復燃與播散，此種情況并非真正的痊愈，故僅能稱為臨床治愈。肺結核痊愈是指病灶徹底消除，包括完全吸收或手術切除，或在上述種種形式的愈合后確證病灶內已無結核菌存活，亦即病理學上的真正的治愈，才能稱結核病痊愈。治療方案抗結核化學藥物治療對控制結核病起決定作用，合理化療可使

22、病灶內細菌消滅，最終達到痊愈。休息與營養(yǎng)療法僅起輔助作用。一、抗結核化學藥物治療（簡稱化療）（一）化療原則 化療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對于每個具體患者，則為達到臨床及生物學治愈的主要措施，合理化療是指對活動性結核病堅持早期、聯用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。所謂早期主要指早期治療患者，一旦發(fā)現和確診后立即給藥治療；聯合是指根據病情及抗結核藥的作用特點，聯合兩種以上藥物，以增強與確保療效；適量是指根據不同病情及不同個體規(guī)定不同給藥劑量；規(guī)律即患者必須嚴格按照化療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅持治療，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥；全程乃

23、指患者必須按照方案鎖定的療程堅持治滿療程，短期化療通常為69個月。一般而言，初治患者安全上述原則規(guī)范治療，療效高達98，復發(fā)率低于2?；顒有苑谓Y核是化療的適應證。對硬結已久的病灶則不需化療。至于部分硬結、痰菌陰性者，可觀察一階段，若X線病人無活動表現、痰菌仍陰性、又無明顯結核病毒性癥狀，亦不必化療。1、早期：聯用、適量、規(guī)律和全程用藥 活動性病灶處于滲出階段，或有干酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內結核菌A群菌為主，生長代謝旺盛，抗結核藥物?？砂l(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運豐富、藥物濃度亦當，有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合、痰菌轉陰。故對活動性病灶早期合理化療，效果滿意。實驗證明肺

24、內每1g干酪灶或空洞組織中約有結核菌1061010。從未接觸過抗結核藥物的結核菌，對藥物的敏感性并不完全相同。大約每105106個結核菌中可有1個菌因為基因突變而對異煙肼或鏈霉素耐藥。同時對該兩種藥物均耐藥者約在1011個結核菌中僅1個，同時耐3種藥的菌則更少?？梢娙鐔我挥靡环N藥物治療，雖可消滅大部分敏感菌，但有可能留下少數耐藥菌繼續(xù)繁殖，最終耐藥菌優(yōu)勢生長。如聯用兩種或兩以上藥物，耐藥菌減少，效果較單藥為佳。耐藥劑量要適當。藥量不足，組織藥物難以達到有效濃度，且細菌易產生繼發(fā)性耐藥。藥量過大則易產生不良反應。結核菌生長緩慢，有時僅偶爾繁殖（B、C菌群），因此應使藥物在體內長期保持有效濃度。規(guī)

25、律地全程用藥，不過早停藥，是化療成功的關鍵。2、藥物與結核菌 血液中（包括巨噬細胞內）藥物濃度在常規(guī)劑量下，達到試管內最低抑菌濃度（MIC）的10倍以上時才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。常規(guī)用量的異煙肼及利福平在細胞內外運能達到該水平，稱全殺菌劑。鏈霉素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細胞，對細胞內結核菌無效。吡嗪酰胺雖可滲入巨噬細胞，但僅在偏酸性環(huán)境中才有殺菌作用，故兩者都只能作為半殺菌劑。乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑，常規(guī)劑量時藥物濃度均不能達到MIC的10倍以上，加大劑量則容易發(fā)生不良反應。早期病灶內的結核菌大部分在細胞外，此時異煙肼

26、的作用最強，鏈霉素次之。炎癥使組織局部pH下降，細菌代謝減慢（C菌群），連同一些被吞噬在細胞內的結核菌（B菌群），均對利福平及吡嗪酰胺敏感。殺滅此類殘留菌（B菌群），有助于減少日后復發(fā)。（二）化療方法1、“標準”化療與短程化療 過程常規(guī)采用1218個月療法，稱“標準”化療，但因療效過長，許多患者不能完成，療效受到限制。自利福平問世后，與其他藥物聯用，發(fā)現69個月療法（短程化療）與標準化療效果相同，故目前廣泛采用短程化療，但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平，具有高強殺菌（對A菌群）及滅菌（對B、C菌群）效果。2、間歇用藥、兩階段用藥 實驗表明，結核菌與藥物接觸數小時后，常延緩數天

27、生長。因此，有規(guī)律地每周用藥3次（間歇用藥），能達到與每天用藥同樣的效果。在開始化療的13個月內，每天用藥（強化階段），以后每周3次間歇用藥（鞏固階段），其效果與每日用藥基本相同，有利于監(jiān)督用藥，保證完成全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時，仍聯合用藥，每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可適當加大；但鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應較多，每次用藥劑量不宜增加。3、督導用藥 抗結核用藥至少半年，偶需長達一年半，患者常難以堅持。醫(yī)護人員按時督促用藥，加強訪視，取得患者合作尤為必要。強化階段每日一次用藥，即可形成高峰血藥濃度，較每日分次用藥療效尤佳，且方便著，提高患者堅持藥率及完成全程

28、。（三）抗結核藥物 理想的抗結核藥物具有殺菌、滅菌或較強的抑菌作用，毒性低，不良反應少，價廉，使用方便，藥源充足。經口服或注射后藥物能在血液中達到有效濃度，并能滲入吞噬細胞、腹膜或腦級液內，療效迅速而持久。1、異煙肼（H） 殺菌力強、可以口服、不良反應少、價廉等優(yōu)點。其作用主要是抑制結核菌脫氧核糖核算（DNA）的合成，并阻礙細菌細胞扇的合成?？诜?，吸收快，滲入組織，通過血腦屏障，殺滅細胞內外的代謝活躍或靜止的結核菌。胸水、干酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當高。常用劑量為成人每日300mg（或每日48mg/kg），一次口服；小兒每日510mg/kg（每日不超過300mg）。結核性腦膜炎及急性

29、粟性型結核時劑量可適當增加（加大劑量時有可能并發(fā)周圍神經炎，可用維生素B6每日300mg預防；但大劑量維生素B6亦可影響異煙肼的療效，故使用一般劑量異煙肼時，無必要家用維生素B6），待急性毒性癥狀緩解后可恢復常規(guī)劑量。異煙肼在體內通過乙?；瘻缁睿阴；俣瘸Ｓ袀€體差異，快速乙?；哐帩舛容^低，有認為間歇用藥時須增加劑量。本藥常規(guī)劑量很少發(fā)生不良反應，偶見周圍神經炎、中樞神經系統中毒（興奮或抑制）、肝臟損害（血清病氨酸氨基轉移霉升高）等。單用異煙肼3個月，痰菌耐藥率可達70。2、利福平(R) 為利福霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。其殺滅結核菌的機制在于抑制菌體的RNA合成。利福平對細胞內、外

30、代謝旺盛及偶爾繁殖的結核菌（A、B、C菌群）均有作用，常與異煙肼聯合應用。成人每日1次，空腹口服450600mg。本藥不良反應輕微，處消化道不適、流感癥候群外，偶爾有關短暫性肝功能損害。長效利福霉素類衍生物如利福噴丁在人體內半衰期長，每周口服一次，療效與每日服用利福平相仿。螺旋哌啶利福復霉素（利福布?。δ承┮褜ζ渌菇Y核藥物失效的菌株（如鳥復合分枝桿菌）的作用較利福平強。3、鏈霉素(S) 為了廣譜氨基糖苷類抗生素，對結核菌有殺菌作用，能干擾結核菌的酶活性，阻礙蛋白合成。對細胞內的結核菌作用較小。劑量：成人每日肌肉注射1g（50歲以上或腎功能減退者可用0.50.75g），間歇療法為每周2次，每

31、次肌肉注射1g。妊娠婦女慎用。鏈霉素的主要不良反應為第8對顱神經損害，表現為眩暈、耳鳴、耳聾，嚴重者應及時停藥，腎功能嚴重減損者不宜使用。其他過敏反應有皮疹、剝脫性皮炎、藥物熱等，過敏性休克較少見。單獨用藥易產生耐藥性。其他氨基糖苷類抗生素如卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素等雖亦有抗結核作用，但效果均不及鏈霉素，不良反應相仿。4、吡嗪酰胺(Z) 能殺滅吞噬細胞內，、酸性環(huán)境中的結核菌。劑量：每日1.5g，分3次口服。偶見高尿酸血癥、關節(jié)痛、胃腸不適及肝損害等不良反應。5、乙胺丁醇(E) 對結核菌有抑菌作用，與其他抗結合藥物聯用時，可延緩細菌對其他藥物產生耐藥性。劑量：25mg/kg，每日1次口服，8

32、周后改為15mg/kg，不良反應甚少為其優(yōu)點，偶有胃腸不適。劑量過大時可引起球后視神經炎、視力減退、視野縮小、中心盲點等，一旦停藥多能恢復。6、對氨基水楊酸鈉(P) 為抑菌藥，與鏈霉素、異煙肼或其他抗結核藥聯用，可延緩對其他藥物發(fā)生耐藥性。其抗菌作用可能在結核菌葉酸的合成過程中與對氨苯甲酸（PABA）競爭，影響結核菌的代謝。劑量：成人每日812g，每23次口服。不良反應有食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等。本藥飯后服用可減輕胃腸道反應，亦可每日12g加于510葡萄糖液500ml中避光靜脈滴注，1個月后仍改為口服。（四）化療方案 視病情輕重、有無痰菌和細菌耐藥情況，以及經濟狀況、藥源供應等，選擇化療方

33、案。無論選擇何種，必須符合前述化療原則方能奏效。1、初治方案 未經抗結核藥物治療的病例中，有的痰結核菌陽性（涂陽），病情較重，有傳染性；也有的涂片陰性，病變范圍不大，所用化療方案亦有強弱不同。初治涂陽病例，不論其培養(yǎng)是否為陽性，均可用以異煙肼（H）、利福平（R）及吡嗪酰胺（Z）組合為基礎的6個月短成化療方案。痰菌常很快轉陰，療程短，便于隨訪管理。（1）前2個月強化期用鏈霉素（或乙胺丁醇）、異煙肼、利福平及吡嗪酰胺，每日1次；后4個月繼續(xù)用4個月繼續(xù)用異煙肼及利福平，每日1次，以2S（E）HRZ/4HR表示。（2）亦可在鞏固期隔日用藥（即每日用藥3次），以2S（E）HRZ/4H3R3。（右下角數

34、字為每周用藥次數）。（3）亦可全程間歇用藥，以2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3表示。（4）強化期用異煙肼、鏈霉素及對氨基水楊酸鈉（或乙胺丁醇），鞏固期用2種藥10個月，以2HSP（E）/10HP（E）表示。（5）強化期1個月用異煙肼、鏈霉素，鞏固期11個月每周用藥2次，以1HS/11H2S2表示。以上（1）、（2）、（3）為短程化療方案，（4）、（5）為“標準方案”。若條件許可，盡量使用短程化療方案。初治涂陰培陰患者，除粟粒性肺結核或有明顯空洞患者可采用初治涂陽的方案外，可用以下化療方案：2SHRZ/ZH2R2；3H2R2Z2/2H2R2（全程隔日應用）；1SH/11HP（或E）。對初治

35、患者，國際防癆及肺病聯合會推薦的適用于國家防癆的化學方案，可供制定治療方案時參考。2、復治方案 初治化療不合理，結核菌產生繼發(fā)耐藥，痰菌持續(xù)陽性，病變遷延反復。復治病例應選擇聯用敏感藥物。藥物敏感試驗有助于選擇用藥，但費時較久、費用較大。臨床上多根據患者以往用藥情況，選擇過去未用過的或很少用過的，或曾規(guī)則聯合使用過藥物（可能其致病仍對之敏感），另訂方案，聯合二種或二種以上敏感藥物。復治病例，一般可用以下方案：（1）2S（E）HRZ/2HR，督促化療，保證規(guī)律用藥。6個月療程結束時，若痰菌仍未轉陰，鞏固期可延長2個月。如延長治療仍痰菌持續(xù)陽性，可采用下列復治方案。（2）初治規(guī)則治療失敗的患者，可

36、用2S2H32Z2E2/6H2R2E2。（3）慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯用，如卡那霉素（K）、丙硫異煙胺（1321Th）、卷曲霉素（Cp），應嚴密觀察藥物不良反應，療程以612個月為宜。氟喹諾酮類有中等度抗結核作用，對常用藥物已產生耐藥的病例，可將其加入聯用方案。若痰菌轉陰轉，或出現嚴重不良反應，均為停藥指征。（五）病情判斷與療效考核、治療失敗1、病情與療效考核 按病變的活動程度已如前述可分為進展期、吸收好轉期及穩(wěn)定期。一般吸收好轉期及穩(wěn)定期為病情好轉，進展期為惡化。其判斷應根據臨床癥狀、X線表現及排菌情況綜合分析。（1）臨床癥狀：注意觀察有無午后低熱、夜間盜汗、食欲不振、全身乏力、

37、體重下降等結核惡化癥狀及其程度變化。此類癥狀減輕或消失提示病情好轉；若癥狀顯著或由輕度變重則表明病情惡化；此外，咳嗽、咯血等呼吸系統癥狀的變化亦可作為參考。（2）X線檢查：是判斷病情不可缺少的指標，亦是監(jiān)測病情轉歸的重要依據，對無明顯臨床癥狀的患者則主要依靠X線檢查，X線既可確定病灶位置、范圍，性質，又可前后對照觀察動態(tài)變成。云絮狀浸潤性病變吸收、消散、范圍縮小；或轉為密度增高、邊界清楚的增殖性病變如纖維化、鈣化；原有空洞縮小、閉合等均表示病情好轉或痊愈。反之，由增殖性病變轉為滲出性病變，為浸潤性病變范圍擴大，發(fā)生支氣管播散或急性、亞急性血行播散，出現干酪樣壞死病灶、空洞形成等均為病情惡化表現

38、。（3）痰菌：肺結核患者痰內排菌與否是判斷病情程度及考核療效的重要指標。且痰菌檢查特異性高，較少受認為因素干擾。若痰菌持續(xù)陽性，則為開放性肺結核，提示病變活動程度高，且為結核病的社會傳染源，對周圍人群構成威脅。經治療后反復檢查，發(fā)現結合菌量減少或陰轉，表明為好轉期；如每月至少查痰1次，連續(xù)6個月均陰性，則表明進出穩(wěn)定期。此后若再次出現排菌，為病變惡化的表現。血沉加速提示病變活躍、惡化；但活動性肺結核并非均有血沉增速，而病變好轉，穩(wěn)定期患者的血沉幾乎均正常。2、治療失敗 療程結束時痰菌未能陰轉，或在療程中轉陽，X線心室病灶未吸收、穩(wěn)定，而進一步惡化，說明治療失敗，形成所謂難治性肺結核。究其產生原

39、因，除感染耐藥結核菌、用藥不規(guī)范、間斷用藥或單藥治療外，尚與部分患者得化療藥物過敏，不能使用化療藥物或因化療藥物的嚴重不良反應難以堅持治療、機體免疫力低下（HIV感染者），體制極差等因素有關。耐藥結核病（DRTB）特別是耐多藥結核?。∕DRTB）的流行嚴重，正在使抗結核治療面臨新挑戰(zhàn)。1994年WHO及國際防癆肺病聯合會開始了抗結合藥物耐藥性檢測選求規(guī)劃，歷時3年的工作結果顯示，代表全世界20人口的五大洲中35個國家的檢測發(fā)現雙耐HR的MRDTB占214，大多數屬于單藥、不規(guī)則、不合理聯合方案治療等認為因素造成的繼發(fā)性多耐藥。在結核病控制工作薄弱的國家，原發(fā)性多藥耐藥亦呈上升趨勢。一旦發(fā)生耐多

40、藥結核病后，其所使用的化療費用價貴、效差，不良反應嚴重，治療費用可為新涂陽肺結核患者的100倍。堅持合理使用化療方案，采取綜合防治措施，提高機體免疫功能等，有助于防止耐藥結核病的發(fā)生。為有效地防止治療失敗，化療方案必須正確制定，患者應在督導下堅持早期、適量、規(guī)律、全程聯用敏感藥物。只有在已發(fā)生嚴重不良反應或確已證實細菌已產生耐藥性的情況下，才改換新的化療方案。新方案應包括兩種以上敏感藥物。二、對癥治療（一）毒性癥狀 結核病的毒性癥狀在有效抗結核治療12周內多可消失，通常不必特殊處理干酪樣肺炎、急性米粒性肺結核、結核性腦膜炎有高熱等嚴重結核毒性癥狀，或結核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，均應臥床休息及盡早使用抗結核藥物。亦可在使用有效抗結核藥物的同時，家用糖皮質激素（常用潑尼松，每日1520mg，分34次口服），以減輕炎癥及過敏反應，促進滲液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連。待毒性癥狀減輕后，潑尼松劑量遞減，至68周停藥。糖皮質激素無抑菌作用，而能抑制機體免疫力，單獨使用時有可能促使結核病變擴散。糖皮質激素對已形成的胸膜增厚及粘連并無作用。因此，應在有的抗結核治療基礎上慎用。（二）咯血 若僅痰中帶血或小量咯血，以對癥治療為主，包括休息、止咳、鎮(zhèn)靜，常用藥物有噴托維林、土根散、可待引、卡巴克絡（