第四節(jié) 喘 證

1、第四節(jié) 喘 證 病因病機 一、病因 1外邪侵襲風寒、風熱侵襲于肺壅阻肺氣肺氣不得宣暢、升降失常肺氣上逆喘 風寒閉肺。表寒內(nèi)熱（表邪未解，內(nèi)已化熱；肺熱素盛，寒邪外束）。風熱犯肺。痰熱蘊肺 2飲食不當恣食生冷、肥甘厚味、嗜酒脾失健運痰濁內(nèi)生上干于肺壅阻氣道 肅降失常復感外邪誘發(fā)痰濁與風寒、邪熱等內(nèi)外合邪寒熱錯雜證痰濕久郁化熱；肺熱素盛痰火交阻于肺，肺氣不降而致喘痰濕寒化寒飲伏肺外邪引動伏痰壅阻氣道而喘 3情志所傷情懷不遂、憂思氣結肝失條達、氣失疏泄肺氣痹阻，氣機不利喘惱怒傷肝肝氣上逆乘肺肅降失常，升多降少喘 4勞欲久病久病慢性咳嗽、哮病、肺脹、肺癆久病傷肺肺氣肺陰不足氣失所主 久病不已由肺及腎腎

2、元虧虛腎不納氣喘勞欲房勞過度精氣內(nèi)奪腎元受損失于攝納逆氣上奔喘 腎陽虧虛水泛無主上凌心肺肺氣上逆，心陽不振喘 二、 病機 1病位主要在肺和腎，與肝、脾有關肺為氣之主生理“諸氣者，皆屬于肺”。肺司呼吸，賴其宣發(fā)肅降功能，使 氣道通暢，呼吸調(diào)勻；外和皮毛，內(nèi)為五臟之華蓋，朝百脈而通 它臟。肺為嬌臟，不耐寒熱：病理外邪侵襲，或它臟病氣上犯， 皆可使肺失宣降，肺氣張滿，壅阻氣道，以致呼吸不利而喘。腎為氣之根助肺司氣之攝納 腎元虧虛，攝納失常，致氣不歸元，氣逆于肺，則入少出多脾氣虧虛聚濕生痰，痰濁水飲上犯于肺，肺氣壅塞，宣降不利，或氣津失 布，血行不利，又可致瘀。肝失疏泄肝氣逆乘，肝肺不和，升降失職，亦

3、可致喘。 2基本病機外感、內(nèi)傷，導致肺失宣降，肺氣上逆；氣無所主，腎失 攝納 3病理性質(zhì)有虛實之分實喘肺外邪、痰濁、肝郁氣逆邪壅肺氣，宣降不利，以痰濁為主虛喘肺腎精氣不足，氣陰虧耗肺腎出納失常，以氣虛為主病情復雜者每可下虛上實并見，或正虛邪實，虛實夾雜： 慢性喘咳肺腎虛弱，復感外邪急性發(fā)作：上盛外邪、痰濁壅阻肺氣 下虛腎不納氣 4重證每多影響于心心與肺心脈上通于肺，肺氣治理調(diào)節(jié)心血的運行，宗氣貫心脈而行呼吸心與腎腎脈上絡于心，心腎水火既濟，心陽根源于命門之火病理肺腎俱虛心氣心陽衰竭不能鼓動血脈運行血行淤滯：面色、指甲、唇甲青紫；甚則喘汗致脫亡陰、亡陽 診查要點 一、診斷依據(jù)1典型的證候特征喘促

4、氣短，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能 平臥，口唇發(fā)紺2病史、誘因有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史；有外感、飲食不節(jié)、 情志內(nèi)傷、勞欲過度等誘因。3體征兩肺可聞及干、濕性羅音或哮鳴音 二、相關檢查 實驗室WBC+DC ；痰培養(yǎng)；血氣分析 肺功能測定 X線胸片、CT ECG 三、病證鑒別 1喘證與氣短相同點呼吸異常喘證呼吸困難，張口抬肩，甚則不能平臥 短氣亦即少氣，呼吸微弱而喘促，或短氣不足以息，似喘而無聲，尚可平 臥 2喘證與哮病哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種反復發(fā)作的疾病喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種急慢性疾病的一個癥狀聯(lián)系哮必肩喘，喘未必兼哮 二、治療原則實喘治肺祛邪利氣：

5、寒溫宣：熱清肅 痰濁化痰。氣降氣、理氣虛喘治在肺腎，以腎為主培補攝納補肺、健脾、益腎 益氣、滋陰、溫陽、納氣虛實夾雜，下虛上實分清主次，標本兼治寒熱錯雜溫清并用喘脫應急措施扶正固脫，鎮(zhèn)攝潛納 三、證治分類 （一）實喘 1風寒壅肺證癥狀咳喘氣逆，呼吸急促，胸部張悶風寒客肺，邪氣壅實，肺氣不宣 痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)粘寒邪傷肺，津聚成痰 兼頭痛、鼻塞、無汗、惡寒、發(fā)熱風寒襲表，皮毛閉塞 舌苔薄白而滑，脈浮緊風寒在表之證證機概要風寒上受，內(nèi)舍于肺，邪氣壅實，肺氣不宣治法宣肺散寒方藥麻黃湯合華蓋散 麻黃 紫蘇 半夏 橘紅 杏仁 蘇子 紫菀 白前加減表證重者加桂枝、白芷、細辛 寒痰阻肺，痰白清稀量多泡

6、沫加細辛、生姜、白芥子、陳皮 咳喘重，胸滿氣逆射干、前胡、厚樸、紫菀變證外寒內(nèi)飲咳嗽喘息，痰多稀薄色白泡沫，形寒肢冷，背冷，口渴 或渴喜熱飲，惡寒發(fā)熱、無汗，舌淡苔白滑，脈弦緊方用小青龍湯 寒邪束表，肺有郁熱，或表寒未解，內(nèi)已化熱，熱郁于肺：喘咳上 氣 息粗鼻煽，咯痰粘稠，伴形寒身熱，煩悶口渴，有汗或無汗，舌 質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)或滑者麻杏石甘湯加加味：加黃芩、 栝蔞、桑 白皮、葶藶子、知母、半夏等 2表寒肺熱證癥狀喘逆上氣，息促、鼻煽邪熱郁肺，肺失宣降，氣逆于上 咳而不爽，吐痰稠粘痰熱內(nèi)蘊 胸脹或痛熱傷肺絡 形寒，身痛，無汗，苔薄白風寒在表 身熱，口渴，汗出，煩悶，苔黃，脈浮數(shù)或浮滑里熱

7、已盛，傷津證機概要寒邪束表，熱郁于肺，肺氣上逆計劃性治法解表清里,化痰平喘代表方麻杏石甘湯加減麻黃 黃芩、桑白皮、石膏 蘇子、杏仁、冬花、半夏 加減表寒重加桂枝。痰熱重加栝樓、貝母。痰鳴息涌葶藶子、射干 3痰熱郁肺證癥狀喘咳氣涌，胸部脹痛，痰稠粘色黃邪熱壅肺，蒸液成痰，肅降無權 或有血痰熱傷肺絡 伴胸中煩悶、身熱，有汗，口渴喜冷飲，咽干，面紅痰熱壅盛 尿赤便秘熱盛于里 苔薄黃、黃膩，脈滑數(shù)痰熱之征證機概要邪熱蘊肺，蒸液成痰，痰熱壅滯，肺失清肅治法清熱化痰，宣肺止咳方藥桑白皮湯 桑白皮、黃芩、黃連、梔子 魚腥草、公英、雙花、連翹 杏仁、貝母、半夏、蘇子 知母、射干、栝樓皮、地龍加減痰多粘稠加栝樓

8、、海蛤粉；喘不得臥，痰涌便秘加大黃、葶 藶子；痰黃有腥味加魚腥草、金蕎麥根、蒲公英、冬瓜子；身 熱甚加石膏、知母、金銀花 4痰濁阻肺證癥狀喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利中陽 不運，積濕生痰，痰濁壅肺，肺氣失降 兼嘔惡納呆，口粘不渴痰濕中阻，肺胃不和 苔白厚膩，脈滑、濡痰濕之證證機概要中陽不運，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失宣降治法祛痰降逆，宣肺平喘代表方二陳湯合三子養(yǎng)親湯 半夏湯 橘紅各 白茯苓 甘草 生姜 烏梅 蒼術 厚樸 枳殼 紫菀 冬花 旋覆花 白芥子 紫蘇子 萊菔子 5肺氣郁閉證癥狀每因情志刺激而誘發(fā)郁怒傷肝，肝氣沖逆犯肺 ，失于肅降 發(fā)時突然，呼吸短促，息粗氣憋，胸

9、悶胸痛、咽中如窒肝氣犯肺、 肺 氣郁閉 常伴精神抑郁，失眠心悸心肝氣郁，心神失寧 苔薄無痰、寒、熱等 脈弦肝郁之候證機概要肝郁氣逆，上沖犯肺，肺氣不降治法開郁降氣平喘代表方五磨飲子 木香 沉香 檳榔 枳實 烏藥 厚樸 代赭石 杏仁 加減肝氣郁滯重加柴胡、郁金、青皮等以增強疏肝理氣之功 氣滯腹脹，便秘加大黃以降氣通腑（六磨湯） 心悸失眠加百合、酸棗仁、合歡花（皮）、遠志 精神恍惚，悲傷欲哭合甘麥大棗湯以寧心緩急 附：水凌心肺 職 癥狀喘咳氣逆，倚息難以平臥，咯痰稀白陽虛水泛，上凌心肺，宣降失 心悸水飲凌心，心氣受抑 面目肢體浮腫，小便量小心腎陽虛，氣不化水，水濕泛濫 怯寒肢冷，面青唇紫陽虛不溫，

10、水停血瘀 舌胖暗，苔白滑，脈沉細水飲淤血之象治法溫陽利水，泄壅平喘方藥真武湯合葶藶大棗瀉肺湯 茯苓 芍藥三錢白術生姜 澤蘭 益母草 桂枝五加皮 桑白皮 （二）虛喘 1肺氣虛耗證癥狀喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲肺虛不能主氣 咳聲低弱肺氣不足 痰吐稀白氣不化津 自汗畏風肺虛衛(wèi)外不固 咳嗆，痰少質(zhì)粘，煩熱口渴，咽喉不利，面顴潮紅，苔剝，脈細數(shù) 肺陰虧耗，陰虛火旺，燥熱內(nèi)生 舌質(zhì)淡紅，脈軟弱肺氣虛弱之象證機概要肺氣虧虛，氣失所主。或肺陰也虛，虛火上炎，肺失清肅治法補肺益氣養(yǎng)陰代表方生脈散合補肺湯加減 人參 黃芪 黨參 熟地 五味子 桑白皮、紫菀 干姜 半夏 陳皮 厚樸 加減氣陰兩虛（咳嗆痰少質(zhì)粘，煩熱

11、口干，面色潮紅，舌紅苔剝，脈細數(shù) 加用沙參、玉竹、百合、訶子 咳逆，咯痰清稀紫菀、冬花、蘇子、鐘乳石（溫肺止咳定喘） 痰粘難出加貝母、栝蔞、桔梗、百部、桑白皮臨證備要中氣虛弱，肺脾同病，清氣下陷，食少便溏，腹中氣墜配合補 中益氣湯，補脾養(yǎng)肺，益氣升陷 2腎虛不納證癥狀喘促日久，呼多吸少，氣不得續(xù)，動則喘甚久病肺虛及腎，肺不主 氣，腎不納氣 小便常因咳甚而失禁或尿后余瀝腎虛不固 形瘦神疲，汗出肢冷，面唇青紫，或有跗腫、舌淡苔薄，脈沉弱真 陽衰微，肢體失溫，水濕泛濫 或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細 肺腎陰虛，虛火偏旺，陰津虧損，燥熱內(nèi)生證機概要肺病及腎，肺腎俱虛，氣失

12、攝納 治法補腎納氣代表方金貴腎氣丸合參蛤散加減 地黃 山藥 山茱萸 茯苓 牡丹皮 澤瀉 桂枝 附子 牛膝 車前子 蛤蚧1對、人參加減腎陰虛七味都氣丸合生脈散加減（滋陰納氣）：生地黃、天麥冬、龜 版膠、當歸；五味子、訶子 兼血瘀者加桃仁、紅花、川芎、水蛭、僵蠶 變證： 上實下虛喘咳痰多，氣急胸悶，苔膩化痰降逆，溫腎納氣蘇子 降氣湯。或用全真一氣湯蛻化方（王文鼎）：人參3060 熟地黃30山萸肉12麥冬15五味子3懷牛膝10白芥子6 生姜6片。人參小劑量其性升浮，大劑量下沉 3正虛喘脫證癥狀咳逆甚劇，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥肺氣欲絕 稍動則喘劇欲絕動則氣耗 心慌動悸，煩躁不安，面唇青紫，汗出如珠心腎陽衰，喘汗欲脫