社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑(共12頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑（2009年版）一、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）(ICD-10：J15.901)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊（中華醫(yī)學(xué)會，人民衛(wèi)生出版社），社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。4.白細胞數(shù)量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。5.胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變

2、。以上1-4項中任何1項加第5項，并除外肺部其他疾病后，可明確臨床診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊（中華醫(yī)學(xué)會，人民衛(wèi)生出版社），社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2006年）1.支持、對癥治療。2.經(jīng)驗性抗菌治療。3.根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J15.901社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、

3、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學(xué)檢查及藥敏；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者情況進行：血培養(yǎng)、血氣分析、胸部CT、D-二聚體、血氧飽和度、B超、有創(chuàng)性檢查等。（七）治療方案與藥物選擇。1.評估特定病原體的危險因素，入院后盡快（4-8小時內(nèi)）給予抗菌藥物。2.藥物選擇：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）和社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2006年），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。3.初始治療2-3天后進行臨床評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。4.對癥支

4、持治療：退熱、止咳化痰、吸氧。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過72小時。2.影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收。（九）變異及原因分析。1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。2.病情較重，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.常規(guī)治療無效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名：           性別：    年齡：  &

5、#160; 門診號：       住院號：      住院日期：   年  月  日 出院日期：   年  月   日  標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作      詢問病史及體格檢查      進行病情初步評估    &

6、#160; 上級醫(yī)師查房      評估特定病原體的危險因素，進行初始經(jīng)驗性抗感染治療      開化驗單，完成病歷書寫      上級醫(yī)師查房      核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常      病情評估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物      觀察藥物不良反應(yīng)   &#

7、160;  住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護理常規(guī) 一三級護理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時） 抗菌藥物 祛痰劑臨時醫(yī)囑：      血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、CRP、感染性疾病篩查病原學(xué)檢查及藥敏胸正側(cè)位片、心電圖血氣分析、胸部CT、血培養(yǎng)、B超、D-二聚體（必要時）對癥處理長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護理常規(guī) 一三級護理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時） 抗菌藥物 祛痰劑      根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物臨時醫(yī)囑：   

8、60;  對癥處理      復(fù)查血常規(guī)      胸片檢查（必要時）      異常指標(biāo)復(fù)查      病原學(xué)檢查（必要時）      有創(chuàng)性檢查（必要時）護理工作      介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備      入院護理評估，護理計劃&#

9、160;     隨時觀察患者情況      靜脈取血，用藥指導(dǎo)      進行戒煙、戒酒的建議和教育      協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查      觀察患者一般情況及病情變化      注意痰液變化      觀察治療效果及藥物反應(yīng) 

10、60;    疾病相關(guān)健康教育 病情變異記錄無  有，原因：1.2.無  有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要診療工作      上級醫(yī)師查房      評估治療效果      確定出院后治療方案      完成上級醫(yī)師查房記錄      完成

11、出院小結(jié)      向患者交待出院后注意事項      預(yù)約復(fù)診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護理常規(guī) 二三級護理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時） 抗菌藥物 祛痰劑      根據(jù)病情調(diào)整臨時醫(yī)囑：      復(fù)查血常規(guī)、胸片（必要時）      根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：      出院帶藥&

12、#160;     門診隨診主要護理工作      觀察患者一般情況      觀察療效、各種藥物作用和副作用      恢復(fù)期生活和心理護理      出院準(zhǔn)備指導(dǎo)      幫助患者辦理出院手續(xù)      出院指導(dǎo)病情變異記錄無  有，原因：1.

13、2.無  有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名慢性阻塞性肺疾病臨床路徑（2009年版）一、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），COPD診治指南（2007年修訂版）（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）1.有慢性阻塞性肺疾病病史。2.出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變常規(guī)用藥者。3.患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方

14、案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），COPD診治指南（2007年修訂版）（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）1.根據(jù)病情嚴重程度選擇治療方案。 2.必要時行氣管插管和機械通氣。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-21天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、

15、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP），感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學(xué)檢查；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、B超、肺功能（病情允許時）。2.根據(jù)患者病情進行：胸部CT、超聲心動圖、下肢靜脈超聲。（七）治療原則。1.戒煙。2.一般治療：吸氧，休息等。3.對癥治療：止咳、化痰、平喘等。4.抗菌藥物。5.處理各種并發(fā)癥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀明顯緩解。2.臨床穩(wěn)定24小時以上。 （九）變異及原因分析。1.存在并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，延長住院時間。2.病情嚴重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單適用對象：第一

16、診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）患者姓名：           性別：       年齡：        門診號：       住院號：      住院日期：   年  月 

17、; 日   出院日期：   年  月   日    標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-21天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作      詢問病史及體格檢查      進行病情初步評估，病情嚴重程度分級      上級醫(yī)師查房      明確診斷，決定診治方案    &#

18、160; 開化驗單      完成病歷書寫      上級醫(yī)師查房      評估輔助檢查的結(jié)果      病情評估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥      觀察藥物不良反應(yīng)      指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用      住院醫(yī)師書寫

19、病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：      AECOPD護理常規(guī)      一三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）      控制性氧療      心電、血氧飽和度監(jiān)測 (必要時)      吸痰（必要時）      抗菌藥物      祛痰劑、支氣管舒張劑 

20、;     糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護劑（必要時）臨時醫(yī)囑：      血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)      肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、血沉、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、感染性疾病篩查      痰病原學(xué)檢查、胸片、心電圖、B超、肺功能      胸部CT、超聲心動圖、下肢靜脈超聲（必要時）      維持

21、水、電解質(zhì)、酸堿平衡      預(yù)防深靜脈血栓（必要時）長期醫(yī)囑：      AECOPD護理常規(guī)      一三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）      控制性氧療      心電、血氧飽和度監(jiān)測 (必要時)      吸痰（必要時）      抗菌藥物&

22、#160;     祛痰劑、支氣管舒張劑      糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護劑（必要時）      根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時醫(yī)囑：      對癥治療      復(fù)查血常規(guī)、血氣分析（必要時）      異常指標(biāo)復(fù)查主要護理工作      介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備&

23、#160;     入院護理評估，護理計劃      觀察患者情況      指導(dǎo)氧療、吸入治療      靜脈取血，用藥指導(dǎo)      進行戒煙建議和健康宣教      協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查      觀察患者一般情況及病情變化 

24、60;    觀察療效及藥物反應(yīng)      指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)陪護人員協(xié)助患者拍背排痰方法      疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無  有，原因：1.2.無  有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天住院第10-21天（出院日）主要診療工作      上級醫(yī)師查房      評估治療效果      確定出院日期及出院后治療方案      完成上級醫(yī)師查房記錄      完成出院小結(jié)