XX改革醫(yī)保支付方式及方案.doc

1、XX改革醫(yī)保支付方式及方案 207財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2月20日聯(lián)合發(fā)布通知，要求改革根本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，實(shí)施門(mén)診按人頭付費(fèi)，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。下面是有xx改革醫(yī)保支付方式，歡送參閱。 我國(guó)根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度自建立以來(lái)，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障水平逐步提高，在保障參保人員根本醫(yī)療需求、提高群眾健康水平等方面發(fā)揮了重要作用，但也面臨醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、基金運(yùn)行壓力增大等問(wèn)題，存在中長(zhǎng)期不可持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)。不合理增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用局部抵消了政府投入的效果，加重了社會(huì)和個(gè)人負(fù)擔(dān)。 三部門(mén)要求，要加強(qiáng)根

2、本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理，具體包括：科學(xué)編制收支預(yù)算，各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原那么編制收支預(yù)算;依法足額征收保費(fèi)，各統(tǒng)籌地區(qū)要進(jìn)一步擴(kuò)大根本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，確保應(yīng)保盡保;標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人賬戶(hù)支出，加強(qiáng)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)支出管理，個(gè)人賬戶(hù)原那么上不得用于非醫(yī)療支出;完善待遇支付政策，根本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)要與籌資水平及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)開(kāi)展水平相適應(yīng)，提高根本醫(yī)療保障水平不應(yīng)超過(guò)根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力。此外，堅(jiān)持基金精算平衡。 此外，三部門(mén)還要求實(shí)施根本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際，全面實(shí)施以總額預(yù)算為根底，門(mén)診按人頭付費(fèi)，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(

3、DRGs)、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療效勞特點(diǎn)的復(fù)合支付方式，逐步減少按工程付費(fèi)，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療效勞。建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的鼓勵(lì)約束機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高效勞效率和質(zhì)量。 三部門(mén)還要求，各地要加強(qiáng)對(duì)根本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核，將預(yù)算編制、費(fèi)用控制、效勞質(zhì)量等納入考核范圍，促使其工作重心從審核報(bào)銷(xiāo)向費(fèi)用控制、加強(qiáng)收支預(yù)算管理、提高效勞質(zhì)量轉(zhuǎn)移。鼓勵(lì)各統(tǒng)籌地區(qū)探索建立與根本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作績(jī)效掛鉤的鼓勵(lì)機(jī)制。 藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是為醫(yī)保藥品消費(fèi)所設(shè)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，域外國(guó)家通常將其界定為醫(yī)保基金或政府預(yù)算需就某一藥品補(bǔ)償?shù)闹Ц痘鶞?zhǔn)

4、。我國(guó)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度內(nèi)涵基于“結(jié)算基準(zhǔn)、發(fā)現(xiàn)價(jià)格、引導(dǎo)價(jià)格”三要素：其一，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)?；鹬Ц端幤焚M(fèi)用的結(jié)算基準(zhǔn)，與按比例支付相結(jié)合;其二，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)形成的核心要義是“發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)真實(shí)價(jià)格”而并非“制定價(jià)格”，而“發(fā)現(xiàn)價(jià)格”必然要依托真實(shí)市場(chǎng)中的可靠數(shù)據(jù);其三，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度的政策初衷是引導(dǎo)價(jià)格合理形成，必須以表達(dá)藥品的質(zhì)量和療效價(jià)值為出發(fā)點(diǎn)。 如圖1所示。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度的“發(fā)現(xiàn)價(jià)格”和“引導(dǎo)價(jià)格”功能都與市場(chǎng)運(yùn)作體系密切相關(guān)，尤其要與三醫(yī)聯(lián)動(dòng)政策框架下的“醫(yī)療”和“醫(yī)藥”的關(guān)鍵因素聯(lián)動(dòng)?！搬t(yī)療”關(guān)鍵因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院藥品供給保障與藥品集中采購(gòu)制度密切相關(guān)，而采購(gòu)分類(lèi)將影響市

5、場(chǎng)中不同分類(lèi)藥品的價(jià)格形成、數(shù)據(jù)采集工作;“醫(yī)藥”關(guān)鍵因素中，藥品一致性評(píng)價(jià)的進(jìn)程將對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)中藥品的質(zhì)量與療效格局產(chǎn)生重要影響，進(jìn)而決定支付標(biāo)準(zhǔn)制定“按廠牌”還是“按通用名”。 藥品價(jià)格管理制度中，對(duì)藥品采取“分類(lèi)”思路由來(lái)已久，從最初的單獨(dú)定價(jià)、差異定價(jià)等，到如今對(duì)藥品實(shí)行分類(lèi)采購(gòu)，進(jìn)而影響藥品價(jià)格形成。因此，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)作為重要的管理措施，其形成機(jī)制探究應(yīng)從“如何分類(lèi)”入手，其中一致性評(píng)價(jià)和藥品集中采購(gòu)制度將成為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)形成的核心因素。 1.一致性評(píng)價(jià) xx年3月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布關(guān)于開(kāi)展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的意見(jiàn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“8號(hào)文”)，對(duì)已批準(zhǔn)上市的仿制藥質(zhì)量和療效一致性

6、評(píng)價(jià)作出工作部署。參比制劑原那么上首選原研藥品，無(wú)法通過(guò)評(píng)價(jià)的仿制藥將面臨淘汰，市場(chǎng)上同通用名下仿制藥質(zhì)量和療效將逐步趨向一致。因此，將一致性評(píng)價(jià)作為首要分類(lèi)依據(jù)是建立“按通用名”制定的藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度的應(yīng)有之義。 根據(jù)是否實(shí)施一致性評(píng)價(jià)，將藥品分為未實(shí)施評(píng)價(jià)藥品和已實(shí)施評(píng)價(jià)藥品。對(duì)于未實(shí)施評(píng)價(jià)藥品，由于藥品審評(píng)中“仿標(biāo)準(zhǔn)、不仿產(chǎn)品”，目前市場(chǎng)上同通用名下藥品之間的質(zhì)量和療效差異較大。故應(yīng)按“廠牌”制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，即“一廠牌，一支付標(biāo)準(zhǔn)”，使醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度發(fā)揮引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的政策杠桿效應(yīng)，防止醫(yī)藥市場(chǎng)發(fā)生“劣幣驅(qū)良幣”現(xiàn)象，保障優(yōu)質(zhì)藥品的有效供給。 對(duì)于已實(shí)施評(píng)價(jià)藥品，理論上通過(guò)一致性評(píng)

7、價(jià)后，同通用名下的藥品間質(zhì)量和療效根本無(wú)差異，故參照國(guó)際通行做法“按通用名”制定，即“一通用名，一支付標(biāo)準(zhǔn)”。 2.藥品集中采購(gòu) xx年6月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“70號(hào)文”)，提出“實(shí)行一個(gè)平臺(tái)、上下聯(lián)動(dòng)、公開(kāi)透明、分類(lèi)采購(gòu)。”隨著新一輪藥品集中采購(gòu)工作的展開(kāi)和國(guó)家采購(gòu)平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的同步推進(jìn)，大量藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)將匯總到各省采購(gòu)平臺(tái)和國(guó)家信息平臺(tái)，是現(xiàn)階段支付標(biāo)準(zhǔn)形成過(guò)程中“發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)真實(shí)價(jià)格”的最可靠數(shù)據(jù)。 根據(jù)70號(hào)文分類(lèi)，采購(gòu)藥品主要為談判藥品、招標(biāo)采購(gòu)藥品和掛網(wǎng)采購(gòu)藥品三類(lèi)，其數(shù)據(jù)采集方式為：一是談判藥品，以政府與企業(yè)談判確定的價(jià)格為準(zhǔn);二是招標(biāo)采購(gòu)藥品，包括省級(jí)中標(biāo)價(jià)、市級(jí)(談判)采購(gòu)價(jià)、采購(gòu)量、入庫(kù)量等;三是掛網(wǎng)采購(gòu)藥品，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采