水電解質(zhì)酸堿平衡-護理-專題講座.

1、 水、電解質(zhì)紊亂的觀察與護理 徐州市中心醫(yī)院徐州市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科腎內(nèi)科 王艷芬王艷芬友友情情 水、電解質(zhì)感覺內(nèi)容枯燥、無趣、打瞌睡，但是，水、電解質(zhì)與我們的工作和生活卻是息息相關(guān)的。正正常常體體液液正正常常體體液液細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液組織間液組織間液 血血 漿漿組織間液組織間液15%血液血液5%機體內(nèi)環(huán)境機體內(nèi)環(huán)境 組 織 間 液 15%血漿血漿5%5%Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+8四大平衡之間相互影響，并通過一定的調(diào)節(jié)四大平衡之間相互影響，并通過一定的調(diào)節(jié)機制維持機體正常的體液代謝機制維持機體正常的體液代謝Title水平衡水平衡電解質(zhì)電解質(zhì)平衡平衡滲透壓滲透壓平衡平衡酸堿酸

2、堿平衡平衡水水的的生生功能功能1 1體內(nèi)一切生化反應(yīng)進行的場所 功能功能2 2良好的溶劑，有利于營養(yǎng)物質(zhì)及代謝產(chǎn)物的運輸 功能功能3 3維持產(chǎn)熱和散熱的平衡，對體溫調(diào)節(jié)起重要的作用 水水的的攝攝進進飲水飲水1000-1500ml/天天食物水食物水700ml/天天內(nèi)生水內(nèi)生水300ml出出呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā)350ml/天天皮膚皮膚蒸發(fā)蒸發(fā)500ml/天天糞便糞便排出排出150ml/天天尿尿1000-1500ml/天天平衡、和諧是主題平衡、和諧是主題Na+ 、CaCa2+2+、CL-、HCO3-、 Pr細胞外液細胞外液細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液K+、Mg2+、HPO42-、Pr290310mmol/Ll體液的

3、電解質(zhì)成分及分布分布:維持體液的滲透維持體液的滲透壓平衡和酸堿平壓平衡和酸堿平衡衡維持神經(jīng)肌肉和心維持神經(jīng)肌肉和心肌細胞的靜息電位肌細胞的靜息電位，參與動作電位的，參與動作電位的形成形成參與新陳代謝和參與新陳代謝和生理功能活動生理功能活動功能功能3 3 功能功能2 2功能功能1 1電解質(zhì)電解質(zhì)滲滲 滲透壓是指高濃度溶液所具有是指高濃度溶液所具有吸引和保留吸引和保留水分子水分子 的能力的能力. .決定于單位體積溶液中決定于單位體積溶液中溶質(zhì)溶質(zhì)顆粒的顆粒的 數(shù)目數(shù)目，而與顆粒的大小無關(guān)。，而與顆粒的大小無關(guān)。電解質(zhì)電解質(zhì)：起有效滲透作用的顆粒物質(zhì)。起有效滲透作用的顆粒物質(zhì)。鈉的平衡鈉的平衡l正常

4、成人對鈉的日需要量為正常成人對鈉的日需要量為4.5g4.5g/24h/24h。l腎排出量：腎排出量：3g/24h， 糞便排出糞便排出 10mg/24h。l腎排鈉特點：腎排鈉特點：“多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排”。水水鈉鈉代代水鈉代謝失常水鈉代謝失常水中毒水中毒低滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水失失 水水Text in hereThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developedby Guild Design Inc.等滲性脫水等滲性脫水水鈉成比例喪失（血鈉水鈉成

5、比例喪失（血鈉135-145mmol/L)135-145mmol/L)1H2O、1Na高滲性脫水高滲性脫水Text in hereThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developedby Guild Design Inc.失水失水大于失鈉大于失鈉( (血鈉血鈉145mmol/L）2H2O、1Na低滲性脫水低滲性脫水Text in hereThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developedby Guild Design Inc.失鈉失鈉

6、大于失水大于失水( (血鈉血鈉135mmol/L）1H2O、2Na水丟失水丟失鈉丟失，細胞外液呈鈉丟失，細胞外液呈等滲狀態(tài)等滲狀態(tài)補充等滲液體補充等滲液體：生理鹽水生理鹽水乳酸鈉林格氏液、復(fù)方氯化鈉乳酸鈉林格氏液、復(fù)方氯化鈉等滲性等滲性脫水脫水 口渴中樞口渴中樞原因原因 治療治療概念概念嚴重腹瀉、嘔吐，引起大量等滲胃嚴重腹瀉、嘔吐，引起大量等滲胃腸液丟失腸液丟失大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷、大量血漿大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷、大量血漿丟失丟失反復(fù)大量胸水、腹水反復(fù)大量胸水、腹水 脫水征：口舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、彈性降低 尿量減少 惡心、嘔吐、厭食、乏力 當體液喪失6%-7%，即細胞外液的30%-35%

7、時，會出現(xiàn)心率加快、低血壓、休克酸中毒 速度速度 觀察觀察口服優(yōu)先口服優(yōu)先已發(fā)生休克，首要補充血容量已發(fā)生休克，首要補充血容量心肺功能、滴注高滲液、心肺功能、滴注高滲液、特殊用藥時，不可過快特殊用藥時，不可過快快速和大量補液時，加強心快速和大量補液時，加強心肺功能監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)肺水腫，肺功能監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)肺水腫，立即減慢或停止補液立即減慢或停止補液 先鹽后糖（高滲除外）先鹽后糖（高滲除外） 先快后慢先快后慢 先晶后膠先晶后膠液種交替液種交替 尿暢補鉀尿暢補鉀次序次序補補液液成人每日需成人每日需2000-2500ml2000-2500ml繼續(xù)丟多少補多少繼續(xù)丟多少補多少按脫水、缺鈉程度估計按脫水、缺鈉程

8、度估計原則上一般只給一半原則上一般只給一半 生理需生理需要量要量 繼續(xù)喪繼續(xù)喪失量失量 已經(jīng)喪已經(jīng)喪失量失量第第1個個10kgx100第第2個個10kgx50其余其余kgX20例：例：52kg52kg病人，生理需要量為：病人，生理需要量為：1010* *100+10100+10* *50+3250+32* *20=2140ml20=2140ml治療原發(fā)病，糾正缺水治療原發(fā)病，糾正缺水補液量（補液量（mlml）= = （測得血測得血HbHb或或HctHct病前值）病前值）/ /正常值正常值 體重體重20% 20% 10001000液體種類：液體種類：0.9%0.9%NaClNaCl（大量輸入會引

9、起高氯（大量輸入會引起高氯性酸中毒），性酸中毒），乳酸鈉林格氏液、復(fù)方氯化鈉乳酸鈉林格氏液、復(fù)方氯化鈉速度：第速度：第1 1個個8 8小時補充總量的小時補充總量的1/21/2，余量，余量1616 小時勻速輸入小時勻速輸入體液不足：體液不足：與高熱、嘔吐、腹瀉等大 量喪失體液有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要 與禁食、 嘔吐、腹瀉等攝入減少和 代謝增加有關(guān)l維持正常體液量維持正常體液量 1 1）生理需要量：水（）生理需要量：水（第第1個個10kgx100+第第2個個10kgx50+其其 余余kgX20）, ,氯化鈉氯化鈉4.5g4.5g，氯化鉀，氯化鉀3-4g3-4g，Gs150gGs150g左

10、右左右; ; 2 2）補充喪失量）補充喪失量; ;按脫水、缺鈉程度估計原則上一般只給一按脫水、缺鈉程度估計原則上一般只給一 半半 3 3）補充繼續(xù)喪失量：）補充繼續(xù)喪失量： T T上升上升1 1，失水增加，失水增加5ml5ml； T40 T40 , ,補充補充600-1000ml600-1000ml液體，液體， 汗?jié)褚卵澓節(jié)褚卵澭a水補水1000ml1000ml液體，液體， 氣切病人氣切病人每日氣道喪失水分每日氣道喪失水分700-1000ml700-1000ml液體液體l改善營養(yǎng)狀況：腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。改善營養(yǎng)狀況：腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。高滲性脫水高滲性脫水Text in hereThemeGaller

11、y is a Design Digital Content & Contents mall developedby Guild Design Inc.失水失水大于失鈉大于失鈉( (血鈉血鈉145mmol/L）2H2O、1Na水丟失鈉丟失，細胞外液呈水丟失鈉丟失，細胞外液呈高滲狀態(tài)高滲狀態(tài)補充低滲鹽液補充低滲鹽液：5%5%葡萄糖、葡萄糖、0.45%NS0.45%NS 監(jiān)測監(jiān)測Na+Na+高滲性高滲性脫水脫水 口渴中樞口渴中樞原因原因 治療治療概念概念水攝入不足水攝入不足：厭食、吞咽困難、神志昏：厭食、吞咽困難、神志昏迷、精神病患者等不能自行飲水的患者迷、精神病患者等不能自行飲水的患者水排出過多水

12、排出過多：高熱、大量出汗、神經(jīng)性：高熱、大量出汗、神經(jīng)性多尿、腎小管重吸收功能障礙、尿崩癥多尿、腎小管重吸收功能障礙、尿崩癥、使用利尿劑等、使用利尿劑等 輕度缺水：失水量為體重的2%4%，口渴、尿少、尿比重升高。 中度缺水：失水量為體重的4%6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、嗜睡、煩躁不安。 重度缺水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、躁狂、幻覺、譫妄及昏迷，紅細胞壓積升高。治療原發(fā)病，鼓勵飲水，不能飲水者經(jīng)靜脈補充。治療原發(fā)病，鼓勵飲水，不能飲水者經(jīng)靜脈補充。補失水量計算（補失水量計算（mlml）= =（測得血鈉值測得血鈉值正常血鈉）值體重

13、正常血鈉）值體重4 4例：例：50kg50kg，血鈉，血鈉150mmol/L150mmol/L的患者的患者 補失水量補失水量(ml)=(150-142)(ml)=(150-142)* *5050* *4=1600ml4=1600ml液體種類：液體種類：5%Gs5%Gs、0.45%0.45%低滲鹽水低滲鹽水補液速度：補液速度：第一日補給計算量的一半第一日補給計算量的一半+ +生理需要量生理需要量，3535d d補補足足補水同時適當補鈉補水同時適當補鈉 正常血鈉值正常血鈉值142mmol/L 體液不足體液不足 與體液丟失過多或不適當?shù)囊后w攝入有關(guān) 心輸出量減少心輸出量減少 與血容量不足有關(guān) 有受傷

14、的危險有受傷的危險 與體位性低血壓和意識程度降低有關(guān) 清除呼吸道無效清除呼吸道無效 與粘稠的分泌物有關(guān) 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與組織間液缺乏及不適當?shù)慕M織灌 流有關(guān) 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 腦損傷 知識缺乏知識缺乏 缺乏有關(guān)高滲性缺水的知識 維持適當體液量維持適當體液量 密切觀察并記錄密切觀察并記錄意識、生命體征、體重、出入量、尿比意識、生命體征、體重、出入量、尿比重；重； 應(yīng)盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失，并進行補液。應(yīng)盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失，并進行補液。 補給的液體可用補給的液體可用5%5%葡萄糖溶液或葡萄糖溶液或0.45%0.45%的低滲鹽水的低滲鹽水。補補液過程中，注意肺

15、水腫發(fā)生。液過程中，注意肺水腫發(fā)生。 補充補充5%Gs5%Gs時要監(jiān)測時要監(jiān)測血糖血糖； 應(yīng)用利尿劑時注意應(yīng)用利尿劑時注意補鉀補鉀。 維持皮膚及粘膜的完整性維持皮膚及粘膜的完整性 防止因跌倒造成的損傷防止因跌倒造成的損傷 健康教育健康教育低滲性脫水低滲性脫水Text in hereThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developedby Guild Design Inc.失鈉失鈉大于失水大于失水( (血鈉血鈉135mmol/L）1H2O、2Na水丟失鈉丟失，細胞外液呈水丟失鈉丟失，細胞外液呈高滲狀態(tài)高滲狀態(tài) 補充高

16、滲鹽液補充高滲鹽液: :先補血容量先補血容量 后補滲透壓后補滲透壓低滲性低滲性脫水脫水 口渴中樞口渴中樞原因原因 治療治療概念概念消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻大面積創(chuàng)面的慢性滲出大面積創(chuàng)面的慢性滲出從尿中排出大量水：尿崩、利尿從尿中排出大量水：尿崩、利尿治療等滲性缺水時過多補水而未補鈉治療等滲性缺水時過多補水而未補鈉其他：大量出汗、反復(fù)放胸水、腹水其他：大量出汗、反復(fù)放胸水、腹水低低滲滲性性脫脫水水- 輕中度病人可補充輕中度病人可補充5%5%糖鹽水糖鹽水即可。即可。 重度缺鈉病人重度缺鈉病人先輸入晶體后膠體以先輸入晶體后膠體以補足血容量，最后補足血容

17、量，最后輸入輸入高滲鹽水高滲鹽水。 補鈉公式：補鈉公式：1g1g鈉鈉=17 mmol=17 mmol鈉離子鈉離子 補鈉（補鈉（mmolmmol）= =（正常血鈉值正常血鈉值142142測得值）體重測得值）體重0.0.6 6（女性（女性0.50.5）例：體重例：體重50kg50kg，血鈉，血鈉122mmol/L122mmol/L，男性低滲性脫水，男性低滲性脫水補鈉補鈉(mmol)=(142-122)(mmol)=(142-122)* *5050* *0.6=600mmol35.3g0.6=600mmol35.3g鈉鈉補鈉速度：當天補補鈉速度：當天補1/21/2鈉量鈉量+ +日需鈉量日需鈉量4.5

18、g +4.5g +日需液體量日需液體量2000-2500ml2000-2500ml，其余量第二日補給。，其余量第二日補給。 體液容積過量體液容積過量 與攝取過量液體、溶質(zhì)丟失與攝取過量液體、溶質(zhì)丟失 過量或不適當?shù)娜苜|(zhì)攝取有關(guān)過量或不適當?shù)娜苜|(zhì)攝取有關(guān) 低效性呼吸型態(tài)低效性呼吸型態(tài) 與肺水腫有關(guān)與肺水腫有關(guān) 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與組織水腫有關(guān)與組織水腫有關(guān) 腹瀉腹瀉 與體液容積過多及低鈉血癥有關(guān)與體液容積過多及低鈉血癥有關(guān) 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 疼痛，思維過程改變疼痛，思維過程改變 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 與營養(yǎng)攝入不足、丟失過多有關(guān)與營養(yǎng)攝入不足、丟失過多有關(guān) 知識缺乏知識缺乏 缺乏低滲

19、性缺水方面的知識缺乏低滲性缺水方面的知識 維持體液平衡維持體液平衡 1 1）密切觀察并記錄）密切觀察并記錄意識、生命體征、每日測體意識、生命體征、每日測體重、出入量、尿比重，重、出入量、尿比重，監(jiān)測監(jiān)測血鈉值血鈉值Q4HQ4H；合理應(yīng)；合理應(yīng)用用利尿劑減輕腦水腫利尿劑減輕腦水腫；并發(fā)稀釋性低鈉性血癥，；并發(fā)稀釋性低鈉性血癥，應(yīng)限液；應(yīng)限液；口服含鈉液體口服含鈉液體。 2 2）補液過程中，注意）補液過程中，注意肺水腫肺水腫發(fā)生發(fā)生 避免受傷及減輕頭痛避免受傷及減輕頭痛水水鈉鈉代代攝水排水攝水排水，水分在體內(nèi)滯留水分在體內(nèi)滯留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多血量增多限制

20、水、補充高滲鹽水、利尿限制水、補充高滲鹽水、利尿水中毒水中毒 口渴中樞口渴中樞原因原因 治療治療概念概念1）各種原因（休克、心功能不全等）引）各種原因（休克、心功能不全等）引起起ADH分泌過多；分泌過多； 2）腎衰，排尿減少；）腎衰，排尿減少； 3）大量輸入不含電解質(zhì)的液體或攝入水）大量輸入不含電解質(zhì)的液體或攝入水 分過多。分過多。 滲透壓滲透壓290mmol/L 血鈉血鈉135mmol/L 急性水中毒急性水中毒：發(fā)病急，水過多引起腦細胞腫脹可造成顱內(nèi)壓迅速增高，引起頭痛、躁動、嗜睡、精神紊亂、定向力失常、譫妄甚至昏迷，嚴重者會發(fā)生腦疝及相應(yīng)癥狀。 慢性水中毒：癥狀往往被原發(fā)病所掩蓋，可表現(xiàn)軟

21、弱、乏力惡心、嘔吐、嗜睡、淚液與唾液增加，一般無凹陷性水腫。水水中中毒毒的的 輕癥病人可輕癥病人可只限水分攝入只限水分攝入即可。即可。 嚴重者嚴重者禁食水禁食水，并輸入，并輸入高滲鹽水或利尿高滲鹽水或利尿劑劑以促進水分排除。以促進水分排除。療療效效 1：精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)精神狀態(tài)好轉(zhuǎn) 2 2：脫水征象糾正：脫水征象糾正 3 3：生命體征平穩(wěn)：生命體征平穩(wěn) 4 4：出入量平衡：出入量平衡 5 5：血常規(guī)，生化，尿量，尿比重及：血常規(guī)，生化，尿量，尿比重及cvpcvp 6 6：不良反應(yīng)：急性肺水腫，輸液反應(yīng)：不良反應(yīng)：急性肺水腫，輸液反應(yīng)F盛夏，你已經(jīng)在室外玩了兩個半小時盛夏，你已經(jīng)在室外玩了兩個半小時

22、藍球之后，感到很口渴藍球之后，感到很口渴, ,是否應(yīng)該喝大是否應(yīng)該喝大量開水量開水, ,為什么？為什么？很小的細胞外鉀離子濃度異常，即可導致危及生命的并發(fā)癥很小的細胞外鉀離子濃度異常，即可導致危及生命的并發(fā)癥 維持細胞新陳代謝維持細胞新陳代謝 調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡 保持細胞應(yīng)激功能保持細胞應(yīng)激功能鉀鉀的的生生(50mmol/Kg(50mmol/Kg體重體重) )2%2%血清鉀（血清鉀（3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L）細胞內(nèi)細胞內(nèi)98%98%(150mmol/L)(150mmol/L)跨細胞轉(zhuǎn)移跨細胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液K+ 140160mm

23、o1LK+細胞內(nèi)外移動的泵一漏機制細胞內(nèi)外移動的泵一漏機制（Pumpleak mechanism）細胞外液細胞外液K+ 4.2mmol/LK+K+K+通道（漏通道（漏）Na+Na+K+K+Na+ - K+泵泵 正常成人對鉀的日需要量為正常成人對鉀的日需要量為34g/34g/天天病病 因因攝入不足攝入不足排出增多排出增多外向內(nèi)轉(zhuǎn)移外向內(nèi)轉(zhuǎn)移如消化液丟失如消化液丟失、尿液丟失等、尿液丟失等堿中毒、極化液、堿中毒、極化液、甲狀腺素周期性麻甲狀腺素周期性麻痹等痹等禁食或厭食禁食或厭食、偏食、偏食低低鉀鉀血血癥癥心臟傳導系統(tǒng)心臟傳導系統(tǒng)輕度：輕度：ECGECG為為T T波低平波低平或消失或消失，出現(xiàn)，出

24、現(xiàn)U U波波重度：致命性心律失重度：致命性心律失常，如室速、室顫或常，如室速、室顫或猝死猝死神經(jīng)肌肉系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)骨骼肌遲緩性癱瘓骨骼肌遲緩性癱瘓、平滑肌失去張力、平滑肌失去張力、橫紋肌溶解，累、橫紋肌溶解，累及呼吸肌則呼吸衰及呼吸肌則呼吸衰竭竭低低鉀鉀實驗室：實驗室：血清鉀血清鉀3.5mmol/L3.5mmol/L心電圖：心電圖： ST ST段降低、段降低、 QTQT間期延長、間期延長、 U U波出現(xiàn)波出現(xiàn)l10%氯化鉀嚴禁直接靜脈推注，因其短時間內(nèi)血鉀突然升因其短時間內(nèi)血鉀突然升高會造成心跳驟停。高會造成心跳驟停。l注意腎功能及尿量，尿量注意腎功能及尿量，尿量30403040ml/hml

25、/h以上補鉀安全以上補鉀安全; ;l劑量不可過多，劑量不可過多，3-6g/3-6g/日日，補鉀過程中，補鉀過程中2424小時監(jiān)測血鉀小時監(jiān)測血鉀一次，血鉀達到一次，血鉀達到3.53.5mmol/Lmmol/L應(yīng)緩慢補鉀應(yīng)緩慢補鉀; ;l補鉀濃度不可過高：不超過補鉀濃度不可過高：不超過4040mmol/Lmmol/L, ,即即1000ml1000ml液體中氯液體中氯化鉀含量不超過化鉀含量不超過3g3g; ;l補鉀速度不可過快：不超過補鉀速度不可過快：不超過2040mmol/h2040mmol/h，6060滴滴/ /分分l補鉀過程中補鉀過程中2 2-4-4小時小時監(jiān)測血鉀一次監(jiān)測血鉀一次, ,嚴重低鉀的病人，高嚴重低鉀的病人，高濃度補鉀效果不好時，注意補充濃度補鉀效果不好時，注意補充鎂劑鎂劑。非常重要哦！病病 因因攝入過多攝入過多排出減少排出減少內(nèi)向外轉(zhuǎn)移內(nèi)向外轉(zhuǎn)移腎衰、醛固酮減少腎衰、醛固酮減少、藥物影響如保鉀、藥物影響如保鉀利尿藥和洋地黃藥利尿藥和洋地黃藥細胞損傷、酸中毒、細胞損傷、酸中毒、高鉀性周期性麻痹等高鉀性周期性麻痹等靜脈補鉀過多靜脈補鉀過多過快，尤其是過快，尤其是腎功能低下時腎功能低下時心臟傳導系統(tǒng)心臟傳導系統(tǒng)5.55.5：T T波高尖波高尖6.56.5：P P波消失、波消失、P