急性腦梗死溶栓的流程

1、急性腦梗死溶栓的流程指導(dǎo)靜脈溶栓流程 中國急性缺血性腦卒中診治指南建議,在時(shí)間窗內(nèi)給予溶栓治療,目前認(rèn)可的方案是4.5h內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)靜脈溶栓。快速進(jìn)行急診評(píng)估和啟動(dòng)卒中小組可有效地減少院內(nèi)延誤。急性缺血性腦卒中(腦梗死)占全部腦卒中的60%80%。最新的循證醫(yī)學(xué)提示,溶栓是目前治療急性腦梗死唯一有效的手段。規(guī)范溶栓流程提高溶栓率，選擇的缺血性卒中患者，在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)可從RT-PA溶栓治療中獲益。為達(dá)到治療獲益最大化，應(yīng)采取所有努力以縮短啟動(dòng)治療的延誤，從急診到溶栓的時(shí)間應(yīng)在60分鐘內(nèi)。應(yīng)急流程的組織和實(shí)施: 1、成立院內(nèi)卒中應(yīng)急小組小組成員覆蓋醫(yī)護(hù)、輔助科室及后勤

2、人員,包括卒中?？频尼t(yī)生、護(hù)士、急診預(yù)檢護(hù)士、急診神經(jīng)內(nèi)科(下稱神內(nèi))醫(yī)生、急診科專職護(hù)工、影像及檢驗(yàn)科人員、住院處指定人員等20名,所有成員都有5年以上工作驗(yàn)。2、建立院內(nèi)卒中應(yīng)急流程應(yīng)急流3、設(shè)立通訊中心,由卒中病房護(hù)士長擔(dān)任卒中小組協(xié)調(diào)員,負(fù)責(zé)聯(lián)系、協(xié)調(diào)小組各部門工作須注意，因MRI檢查可能延誤時(shí)間，故反對(duì)盲目進(jìn)行此項(xiàng)檢查。選擇性MRI或血管檢查限于：患者有快速戲劇性恢復(fù)，非常輕的卒中，或不適合溶栓而擬機(jī)械取栓或血管內(nèi)治療的患者。除考慮大血管閉塞、醫(yī)院能在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)實(shí)施動(dòng)脈溶栓的情況外，反對(duì)盲目進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。對(duì)的確經(jīng)濟(jì)困難的患者，可考慮實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)尿激酶靜脈溶栓。提高溶栓率是卒中質(zhì)量控制的

3、關(guān)鍵指標(biāo)，首先應(yīng)注意減少院前延誤，120急救系統(tǒng)是其中重要環(huán)節(jié)。出診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)懂得快速識(shí)別疑似卒中患者，熟知卒中早期表現(xiàn)就近送往可開展全天候溶栓治療的醫(yī)療中心。盡早激活卒中團(tuán)隊(duì)，預(yù)定急診CT和實(shí)驗(yàn)室檢查。做好組織化管理，使院內(nèi)延誤控制在60分鐘以內(nèi)是實(shí)現(xiàn)溶栓率提高的基礎(chǔ)。動(dòng)脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：一、臨床部分1 年齡1880歲；2 明確診斷缺血性腦血管病，且造成較明確的神經(jīng)功能障礙（NIHSS4分），同時(shí)癥狀持續(xù)超過1小時(shí)；3 起病至干預(yù)在36小時(shí)內(nèi)（對(duì)于前循環(huán)612小時(shí)內(nèi)，后循環(huán)624小時(shí)內(nèi)的患者，在充分影像學(xué)支持的情況下，可考慮動(dòng)脈溶栓）；4 患者或家屬對(duì)動(dòng)脈溶栓的效益/風(fēng)險(xiǎn)知情同意。二、影像

4、部分1 CT/MRI未見異常或不符合排除標(biāo)準(zhǔn)；2 DSA發(fā)現(xiàn)與臨床神經(jīng)功能障礙相一致的血管分布區(qū)血栓證據(jù)；3 DSA的TICI分級(jí)25分；腔隙性腦梗死；神經(jīng)功能障礙迅速改善；卒中起病中有明確的癇性發(fā)作；由介入治療腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等引起的缺血性卒中；臨床高度懷疑SAH（無論CT有無陽性發(fā)現(xiàn)）；伴發(fā)腦動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形等；懷疑為細(xì)菌性腦栓塞；懷疑急性心肌梗塞后心包炎；既往有腦出血、SAH、腦腫瘤病史；3月內(nèi)有腦外傷史； 6周內(nèi)有卒中史； 30天內(nèi)有懷孕、分娩、泌乳史； 1030天內(nèi)有手術(shù)史、實(shí)質(zhì)臟器活檢史、腰穿史； 1030天內(nèi)有外傷史、內(nèi)臟損傷史、潰瘍形成史； 1030天內(nèi)有活動(dòng)性出血史；

5、遺傳性、獲得性出血素質(zhì)：（APTT、PT、凝血因子、PLT正常的1.7倍）； 造影劑過敏； SBP185mmHg或DBP110mmHg；或經(jīng)過積極治療（靜脈給藥）血壓仍未降至185/110mmHg以下。20 嚴(yán)重的肝腎疾??；21 伴發(fā)其他嚴(yán)重疾患，預(yù)計(jì)生存年限1/3MCA分布區(qū)（MCA區(qū)梗死）;（4）SAH;（5）顱內(nèi)腫瘤。2 DSA排除標(biāo)準(zhǔn)（1）懷疑顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤；（2）嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄影響介入操作；（3）懷疑其他非動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈病，如動(dòng)脈炎等。注： “充分影像學(xué)支持”指時(shí)間窗在6小時(shí)以上的的急性缺血性腦血管病患者，在急診平掃CT，CTP、MR(T1、T2、DWI、PWI)等影像學(xué)信息

6、存在的情況下，排除梗塞、出血、梗塞后出血轉(zhuǎn)化等病理情況，同時(shí)證實(shí)有可挽救的腦組織。在這樣的情況下，可延長動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗。：椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性腦血管病溶栓窗可根據(jù)病情適當(dāng)延長。醫(yī)院卒中綠色通道靜脈RT-PA溶栓的流程，即：對(duì)疑似卒中的患者，在到達(dá)急診后10分鐘 ，神經(jīng)科醫(yī)生或具備溶栓資質(zhì)的醫(yī)生須到診，啟動(dòng)綠色通道；完成急診血常規(guī)、血生化、凝血象、心電圖等檢查，所有部門確保在45分鐘內(nèi)出具結(jié)果；進(jìn)行初步檢查，臨床確認(rèn)卒中，醫(yī)生陪同進(jìn)行急診CT檢查，開始知情同意談話；排除出血，在影像中心書面報(bào)告同時(shí)（45分鐘）啟動(dòng)溶栓程序（藥物準(zhǔn)備、簽署知情同意、追蹤檢驗(yàn)結(jié)果、獲得體重?cái)?shù)據(jù)等）；再次評(píng)估，包括NIHSS評(píng)分、心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)護(hù)等，有條件者可同