國(guó)內(nèi)外光氣事故案例

1、二、國(guó)內(nèi)光氣生產(chǎn)事故統(tǒng)計(jì)與分析1、國(guó)內(nèi)光氣生產(chǎn)事故統(tǒng)計(jì)我國(guó)的光氣生產(chǎn)開(kāi)始于二十世紀(jì)六十年代，至八十年代已有光氣及光氣化產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)三十余家，生產(chǎn)規(guī)模小，工藝裝備水平不高，安全防護(hù)措施缺乏。自從煙臺(tái)合成革廠引進(jìn)光氣化產(chǎn)品生產(chǎn)裝置以后，才陸續(xù)有幾家規(guī)模較大的光氣化產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)。事故部位頻率本報(bào)告收集了國(guó)內(nèi)光氣及光氣化產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)自1964年至2001年間發(fā)生的事故共181起。其中主要是中毒事故，還有一些環(huán)境污染和灼傷等事故。將事故發(fā)生部位、事故原因分類統(tǒng)計(jì)的結(jié)果繪制成頻率分布圖（見(jiàn)圖3-1、3-2），以便于較為直觀地進(jìn)行分析。圖3-1 事故發(fā)生部位頻率分布圖圖中：1CO制備 2液氯氣化 3光氣合成

2、 4光氣化反應(yīng) 5光氣貯存 6光氣輸送 7尾氣處理 8光氣風(fēng)機(jī)檢修 9其它事故原因頻率圖3-2 事故發(fā)生原因頻率分布圖圖中：1管道、設(shè)備缺陷； 2個(gè)人防護(hù)用品缺乏或缺陷； 3違章操作； 4操作不當(dāng)； 5設(shè)計(jì)缺陷； 6安全裝置缺乏； 7管理不當(dāng)； 8違章指揮； 9其它。（1）事故發(fā)生部位的統(tǒng)計(jì)分析從圖3-1可以看出，事故發(fā)生部位頻率最高的是光氣化反應(yīng)，占事故總數(shù)的49.1%，其次是光氣合成，占事故總數(shù)的24.3%。究其原因，在光氣合成和光氣化反應(yīng)中，所處理物料既有易燃易爆的一氧化碳，又有劇毒的光氣、甲基異氰酸酯等，還有強(qiáng)腐蝕性的氯甲酸甲酯、氯氣等。光氣化反應(yīng)的工藝比較復(fù)雜，一般要經(jīng)過(guò)光氣貯存、輸

3、送、胺化、酯化或高溫光化、低溫光化、縮合等工序，對(duì)工藝的要求很嚴(yán)格。而我國(guó)許多廠開(kāi)始就沒(méi)有正式的規(guī)劃和設(shè)計(jì)，再加上后來(lái)廠家自行設(shè)計(jì)、改造，致使存在的問(wèn)題愈來(lái)愈多。（2）事故原因的統(tǒng)計(jì)分析從圖3-2中可以看出，因管道、設(shè)備缺陷引起的事故占事故總數(shù)的38.1%，另?yè)?jù)統(tǒng)計(jì)，181起事故中，中毒致死28人，其中屬于管道、設(shè)備故障及缺陷引起的死亡人數(shù)為20人，占66.7%。這些數(shù)據(jù)表明，生產(chǎn)設(shè)備缺陷是造成事故的一個(gè)主要原因。從圖3-2還可以看出，屬于人的原因有：個(gè)人防護(hù)用品缺乏或缺陷占21.5%（其中許多是不按規(guī)定穿戴防護(hù)用品或缺乏使用常識(shí)，在此也列入人的原因），違章操作占9.4%，操作不當(dāng)占12.2%

4、，管理不當(dāng)占5.0%，違章指揮占1.1%，人為失誤造成的事故占事故總數(shù)的49.2%，是造成事故的更為重要的原因。上述數(shù)據(jù)說(shuō)明，導(dǎo)致事故發(fā)生的主要因素是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，統(tǒng)計(jì)分析所得規(guī)律是與事故致因理論相符合的。2、典型事故案例光氣的劇毒特性，使得少量的光氣泄漏就會(huì)造成嚴(yán)重的后果，致人死亡、眾多人員中毒或者污染環(huán)境等等。另外，制備光氣用的氯氣發(fā)生泄漏后，也往往會(huì)造成嚴(yán)重的社會(huì)災(zāi)害。以下是一些較為典型的光氣和氯氣泄漏事故案例：（1）視鏡破裂，致1人死亡1987年8月30日中班21時(shí)左右，某廠二車間703工號(hào)光化崗位由低溫光化釜向高溫光化釜轉(zhuǎn)送第三批低溫光化料過(guò)程中，低溫光化釜光氣回流

5、管進(jìn)釜前視鏡玻璃突然破裂，視筒內(nèi)的液態(tài)光氣噴灑在當(dāng)班操作工王某的面部，王某吸入大量液態(tài)光氣，經(jīng)廠職工醫(yī)院全力搶救無(wú)效于8月31日凌晨3時(shí)10分死亡。調(diào)查表明，造成視鏡破裂的直接原因是視鏡玻璃材質(zhì)差、內(nèi)應(yīng)力大、質(zhì)量不符合要求。造成事故的主要原因是：設(shè)計(jì)缺陷 設(shè)計(jì)圖紙不完備，在設(shè)計(jì)圖上無(wú)視鏡質(zhì)量技術(shù)指標(biāo)要求，只有尺寸大小規(guī)格。管理上存在缺陷 從視鏡的申請(qǐng)計(jì)劃、訂貨采購(gòu)到入庫(kù)庫(kù)存管理中都忽視了視鏡玻璃質(zhì)量技術(shù)指標(biāo)要求，入庫(kù)前沒(méi)有進(jìn)行檢查驗(yàn)收，庫(kù)存管理中沒(méi)有進(jìn)行分類，只是把同尺寸規(guī)格的堆放在一起，發(fā)生事故的視鏡玻璃廠家無(wú)從查找。（2）TDI高溫光化釜夾套內(nèi)漏水，釜壓急劇上升，致光氣外泄1996年6月，

6、某廠TDI工段楊某，在將14#中高溫光化釜料向14#北高溫光化釜倒料時(shí)，發(fā)現(xiàn)14#北高溫光化釜壓力急劇上升，很快達(dá)到6kg/cm2，釜上的視鏡墊處向外漏出光氣，他感到釜內(nèi)異常，立即停止倒料，妥善處理后檢查光化釜，發(fā)現(xiàn)14#北高溫光化釜下部進(jìn)水處有一大米粒大的孔，對(duì)釜壁進(jìn)行測(cè)厚，其原14mm厚的密封頭、中心300直徑地方腐蝕嚴(yán)重，厚度只有57mm。破裂處只有12mm厚。由于處理及時(shí)，未造成人員傷亡。事故原因： 該設(shè)備1981年安裝使用，已到更換期但未更換。 釜封頭中心300mm地方，因長(zhǎng)期插入管壓料壓不凈。留有物料，加重腐蝕。 釜底中心300mm處受攪拌力的沖刷而加大腐蝕，而超過(guò)規(guī)定腐蝕余度。釜

7、下部水入口處未加擋板，受長(zhǎng)期水沖力作用而使釜壁減薄。（3）冷凝器漏水漏入光氣接收貯槽，造成光氣外溢事故1983年7月2日，某廠光氣生產(chǎn)工段，零點(diǎn)班（0-8）接班時(shí)，光氣合成通氣量小，阻力較大，接班后通氣量逐步下降而停車。檢查發(fā)現(xiàn)4#光氣合成接觸器內(nèi)有水。早晨7：50，廠房?jī)?nèi)外能嗅到較大光氣味道，檢查發(fā)現(xiàn)-20冷凝器漏冷凝水而進(jìn)入6#光氣接收貯槽，造成槽內(nèi)反應(yīng)，尾氣壓力增大，光氣外溢（當(dāng)時(shí)槽壓力達(dá)2.6kg/cm2），2小時(shí)后光氣槽反應(yīng)才減慢，現(xiàn)場(chǎng)雖噴氨破壞，可是仍造成3人光氣吸入，送醫(yī)院冶療后痊愈。事故原因是3#光氣合成接觸器內(nèi)漏進(jìn)鹽水，因時(shí)間長(zhǎng)而造成冷凝器腐蝕漏水，進(jìn)入光氣接收貯槽，從而造成

8、反應(yīng)壓力大，光氣外溢。（4）過(guò)量光氣進(jìn)入破壞系統(tǒng)，光氣外逸污染環(huán)境1986年8月6日，某廠發(fā)生一起環(huán)境污染事故，造成不良的社會(huì)影響。當(dāng)天夜班剛接班，未及時(shí)先處理回收鍋中的光氣氯苯，加上各崗位尾氣均需處理，光氣尾氣壓力過(guò)大，導(dǎo)致過(guò)量光氣氯苯進(jìn)入破壞系統(tǒng)，超出了該系統(tǒng)的承受能力，造成光氣外逸，未處理完的光氣尾氣通過(guò)42米高煙囪隨風(fēng)飄向鄰近的居民區(qū)，污染了部分農(nóng)作物。事故原因： 操作不當(dāng)； 光氣破壞系統(tǒng)設(shè)備陳舊，其破壞吸收能力已大大降低。（5）檢修操作不當(dāng)，液態(tài)光氣外泄致多人中毒1986年12月28日下午，某廠按計(jì)劃?rùn)z修清理光氣緩沖罐內(nèi)的結(jié)晶物。檢修人員在15時(shí)20分左右，拆除兩只光氣緩沖罐的封頭螺

9、栓后，發(fā)現(xiàn)東側(cè)罐內(nèi)有黃褐色液體流出，西側(cè)罐也有微量液體流出，因檢修人員都戴著防毒面具，起先都認(rèn)為流出的是污水，隨著刺激氣味逐漸增濃，并伴有辣眼的感覺(jué)，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)視人員發(fā)現(xiàn)東罐底部結(jié)霜，確認(rèn)罐內(nèi)流出的是液態(tài)光氣，就運(yùn)來(lái)燒堿進(jìn)行破壞，直到現(xiàn)場(chǎng)無(wú)味為止。在未進(jìn)行破壞之前，光氣隨風(fēng)飄至附近工廠，致使附近兩廠200余人吸入光氣，9人治療，重度中毒2人。事故原因： 在光氣設(shè)備檢修前，沒(méi)有考慮到液態(tài)光氣殘存的可能。對(duì)光氣設(shè)備、管道實(shí)施檢修多次，均只發(fā)現(xiàn)殘留的氣態(tài)光氣，經(jīng)過(guò)負(fù)壓抽空、破壞、高空排放等措施，即能消除并保證檢修安全。此次檢修仍按常規(guī)方法處理，忽視了氣溫低、停車時(shí)間長(zhǎng)等因素，致使拆罐后液態(tài)光氣外泄，

10、造成多人中毒事故。 對(duì)光氣性質(zhì)的了解不夠，技術(shù)素質(zhì)低，沒(méi)有意識(shí)到液態(tài)光氣出現(xiàn)外泄的可能性。一旦有液光出現(xiàn)，如何處理的安全措施沒(méi)有考慮周全。 對(duì)周圍環(huán)境將造成嚴(yán)重影響估計(jì)不足。光氣泄漏時(shí)，沒(méi)有采取相應(yīng)果斷措施，撤離廠外受污染區(qū)的人員，特別是沒(méi)有對(duì)靠現(xiàn)場(chǎng)最近的電石車間及浴池的洗澡人員采取應(yīng)有的措施，而且涉及人員多，又沒(méi)光氣吸入的判斷和預(yù)防常識(shí)，給急救治療帶來(lái)了一定困難。（6）光氣貯槽爆炸，致7人死亡1997年3月29日，某廠光氣貯槽發(fā)生爆炸，造成7人死亡，裝置停產(chǎn)6個(gè)月。光氣貯槽位于隔離體內(nèi)，由于原料和操作上的問(wèn)題，使光氣中含有Cl2和H2，在靜電火花下發(fā)生劇烈爆炸。爆炸將隔離體墻壁炸開(kāi)縫隙，光氣

11、由墻上的縫隙泄漏。生產(chǎn)控制室的進(jìn)風(fēng)口正位于光氣泄漏處附近，由于光氣量較大以及檢修更換問(wèn)題，控制室進(jìn)氣系統(tǒng)的活性炭保護(hù)措施失效，光氣進(jìn)入控制室，導(dǎo)致7人死亡。改進(jìn)措施是將控制室換氣的進(jìn)口移至安全位置，遠(yuǎn)離光氣隔離體。(7)違章操作，硝化裝置爆炸，致5人死亡 2007年5月11日13時(shí)28分，河北省滄州市中國(guó)化工滄州大化甲苯二異氰酸酯(簡(jiǎn)稱TDI)有限責(zé)任公司TDI車間硝化裝置發(fā)生爆炸。事故造成5人死亡，80人受傷，其中14人重度傷。廠區(qū)內(nèi)供電系統(tǒng)和DCS控制系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p壞，附近村莊幾千名群眾疏散轉(zhuǎn)移。事故發(fā)生簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)： 事故發(fā)生前有關(guān)裝置、系統(tǒng)曾出現(xiàn)過(guò)不正常工況。2007年5月10日16時(shí)許，由于

12、蒸汽系統(tǒng)壓力不足，氫化和光氣化裝置相繼停車；20時(shí)許，硝化裝置由于DNT儲(chǔ)罐液位過(guò)高而停車，但甲苯供料現(xiàn)場(chǎng)手閥沒(méi)有關(guān)閉，調(diào)節(jié)閥內(nèi)漏，導(dǎo)致甲苯漏入系統(tǒng)；22時(shí)許，氫化和光氣化裝置正常后，硝化裝置準(zhǔn)備開(kāi)車時(shí)發(fā)現(xiàn)物料變黑，有絡(luò)合物生成，遂根據(jù)操作規(guī)程采取頂酸操作，并一直持續(xù)到5月11日上午，歷時(shí)約12小時(shí)，期間出現(xiàn)多次系統(tǒng)溫度偏高、跳車等異常工況。5月11日10時(shí)54分，硝化裝置在系統(tǒng)溫度正常后開(kāi)車；13時(shí)02分，廠區(qū)消防隊(duì)接到MNT輸送泵（P1307）出口發(fā)生著火的報(bào)警；13時(shí)07分廠區(qū)消防車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，與現(xiàn)場(chǎng)操作人員將火迅速撲滅；13時(shí)08分系統(tǒng)停止投料；13時(shí)23分消防車撤離現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始準(zhǔn)備排

13、料；13時(shí)27分，硝化裝置部分設(shè)備和廢酸罐發(fā)生起火爆炸，并引發(fā)附近一個(gè)甲苯緩沖罐爆炸。直接原因：硝化裝置在處理黑色物料中的絡(luò)合物異常時(shí)，頂酸操作使系統(tǒng)硝酸過(guò)量，混酸的硝化能力過(guò)強(qiáng)，使泄漏進(jìn)入系統(tǒng)的甲苯深度硝化在甲苯投料后，導(dǎo)致系統(tǒng)繼續(xù)發(fā)生過(guò)硝化反應(yīng)，反應(yīng)放出的大量的熱，致使靜態(tài)分離器紊亂，失去正常分離作用，有機(jī)相和無(wú)機(jī)相發(fā)生混料?；炝狭魅隡NT槽和廢酸儲(chǔ)罐，并分別在MNT槽和廢酸儲(chǔ)罐中繼續(xù)反應(yīng)，溫度快速上升。雖然采取停車操作并準(zhǔn)備排料，但為時(shí)已晚，最終硝化物在高溫下著火、爆炸。間接原因：事故單位在執(zhí)行工藝操作規(guī)程不嚴(yán)格，操作不精心，生產(chǎn)、技術(shù)管理有漏洞。在生產(chǎn)裝置較長(zhǎng)時(shí)間處于非正常狀態(tài)下,未能

14、及時(shí)采取果斷而有效的措施。3、事故分析小結(jié)通過(guò)國(guó)內(nèi)光氣生產(chǎn)事故的統(tǒng)計(jì)分析與事故案例可以得出：（1）就發(fā)生部位看，光氣化反應(yīng)發(fā)生事故較多，其次是光氣合成和尾氣破壞系統(tǒng)。（2）管道、設(shè)備缺陷，設(shè)計(jì)缺陷及安全裝置缺乏引起的事故占48%，這表明提高工藝技術(shù)水平和設(shè)備的可靠性，實(shí)現(xiàn)連續(xù)化、密閉化生產(chǎn)是提高光氣安全生產(chǎn)的重要措施。（3）水進(jìn)入含光氣的設(shè)備內(nèi)，可能引發(fā)較為激烈的反應(yīng)，造成系統(tǒng)超壓；水進(jìn)入氯氣系統(tǒng)，則會(huì)造成嚴(yán)重的腐蝕，從而引起泄漏。因此，光氣、氯氣系統(tǒng)中應(yīng)嚴(yán)格控制水分含量，并應(yīng)采取有效措施，防止換熱設(shè)備腐蝕穿孔，避免水泄漏至光氣、氯氣系統(tǒng)。（4）181起事故中，中毒致死28人，其中因玻璃視鏡之

15、類的脆性材料破裂致人死亡6人，至于沒(méi)有造成人員傷亡的脆性材料裝置爆裂事故更是屢見(jiàn)不鮮，可見(jiàn)其危害之大。在光氣和光氣化產(chǎn)品生產(chǎn)中，限制、禁止使用玻璃視鏡之類的脆性材料對(duì)預(yù)防中毒事故發(fā)生是至關(guān)重要的。四、國(guó)外光氣生產(chǎn)事故統(tǒng)計(jì)與分析1、國(guó)外光氣生產(chǎn)事故統(tǒng)計(jì)序號(hào)年份地點(diǎn)死亡人數(shù)事故簡(jiǎn)況11974年德國(guó)某公司2冷凝的液態(tài)光氣進(jìn)入一個(gè)裝填有活性炭催化劑的塑料破壞塔（洗滌塔）。分解反應(yīng)所生成的CO2造成系統(tǒng)壓力急劇升高，破壞塔破裂。原因歸屬設(shè)備選材不當(dāng)。21975年美國(guó)某公司1外包檢修工拆除光氣化反應(yīng)器的浸入支腿，沒(méi)有妥善地消除污染。經(jīng)急救后繼續(xù)工作。后來(lái)發(fā)生肺水腫而死亡。原因歸屬違反檢修程序。31978年

16、美國(guó)某公司1沒(méi)有詳細(xì)資料41982年美國(guó)某公司11/4英寸管道上的閥門泄漏（由于熱膨脹超壓）。外來(lái)的槽車司機(jī)逃生方向判斷錯(cuò)誤致死。原因歸屬安全閥泄漏。51984年美國(guó)某公司1無(wú)詳細(xì)資料61984年印度某公司4000水進(jìn)入異氰酸甲酯（MIC）貯罐引起放熱反應(yīng)，使貯罐內(nèi)溫度、壓力急劇升高，貯罐的冷卻裝置已停用，防爆膜破裂，漏出大量MIC，泄漏出的MIC使工廠周圍的大量人員中毒、死亡。71994年韓國(guó)某公司5塔底一根8英寸不銹鋼管發(fā)生侵蝕，在已知道該管腐蝕嚴(yán)重、管壁變薄的情況下而沒(méi)有及時(shí)更換。原因歸屬違反檢修程序。81995年美國(guó)某公司1TDI裝置尾氣回收工段中用于光氣和HCl的三通控制閥發(fā)生故障，

17、導(dǎo)致高壓氣體進(jìn)入HCl吸收塔，造成光氣經(jīng)HCl貯罐排入大氣。92000年泰國(guó)某公司1光氣自斷裂的管道中泄漏，除致1人死亡外，還有近200人中毒。表3-1 1974年-2001年國(guó)外光氣生產(chǎn)死亡事故（1）各類事故統(tǒng)計(jì)分析國(guó)外1974年2001年光氣及光氣產(chǎn)品生產(chǎn)的光氣、氯氣事故共131起，按發(fā)生原因匯總列于表3-2。為了與國(guó)內(nèi)事故統(tǒng)計(jì)相比較，將國(guó)外資料國(guó)外異氰酸酯生產(chǎn)光氣及光氣化事故調(diào)查根據(jù)國(guó)外兩家光氣生產(chǎn)公司的有關(guān)光氣和氯氣事故數(shù)據(jù)庫(kù)，表3-2列出了1970年以來(lái)國(guó)外部分光氣及光氣化生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和直接原因。光氣泄漏所導(dǎo)致的死亡事故統(tǒng)計(jì)表表3-2年份國(guó)家事故說(shuō)明死亡人數(shù)1974德國(guó)a21

18、975美國(guó)b11978美國(guó)c11982美國(guó)d11984美國(guó)e11994韓國(guó)f51995美國(guó)g1事故說(shuō)明如下：（a）冷凝的液態(tài)光氣進(jìn)入一個(gè)裝填有炭催化劑的塑料破壞塔（洗滌塔）。分解反應(yīng)所生成的CO2造成系統(tǒng)壓力急劇升高，破壞塔破裂。原因?qū)僭O(shè)備選材不當(dāng)。沒(méi)有造成公眾死亡。（b）外包檢修工拆除光氣化反應(yīng)器的浸入支腿，沒(méi)有妥善進(jìn)行置換處理，造成光氣中毒，經(jīng)急救后繼續(xù)工作。后來(lái)發(fā)生肺水腫而死亡。原因歸屬違反檢修程序。未造成公眾死亡。（c）沒(méi)有詳細(xì)資料。（d）1/4英寸管道上的閥門泄漏（由于熱膨脹超壓）。外來(lái)的槽車司機(jī)逃生方向判斷錯(cuò)誤致死。原因歸屬安全閥泄漏。未造成公眾死亡。（e）沒(méi)有詳細(xì)資料。（f）塔底

19、一根8英寸不銹鋼管發(fā)生侵蝕，在已知道該管腐蝕嚴(yán)重、管壁變薄的情況下而沒(méi)有及時(shí)更換。原因歸屬違反檢修程序。未造成公眾死亡。（g）TDI裝置尾氣回收工段中用于光氣和HCl的三通控制閥發(fā)生故障，導(dǎo)致高壓氣體進(jìn)入HCl吸收塔，造成光氣經(jīng)HCl貯罐排入大氣。未造成公眾死亡。（2） 國(guó)外某公司MDI和TDI生產(chǎn)裝置光氣/氯氣事故歷史資料統(tǒng)計(jì)分析 MDI和TDI生產(chǎn)光氣和氯氣事故統(tǒng)計(jì)匯總表3-3事故類型事 故 原 因事 故 分 析事故次數(shù)死亡人數(shù)廠內(nèi)廠外誤操作裝置或設(shè)備操作錯(cuò)誤。操作錯(cuò)誤包括諸如閥門定位不正確，過(guò)濾器、放空和惰性氣體置換系統(tǒng)清理不徹底等。800操作程序操作程序不完善，或違反操作程序。認(rèn)真執(zhí)行

20、巡檢程序和其它操作程序文件，會(huì)有助于減少此類事故1310設(shè)備設(shè)計(jì)設(shè)備設(shè)計(jì)錯(cuò)誤。光氣管道流速過(guò)高導(dǎo)致腐蝕引起3例事故、泵和壓縮機(jī)密封選型錯(cuò)誤引起4例事故、安全閥質(zhì)量問(wèn)題引起2例事故。900設(shè)備制造包括管道焊接缺陷和容器制造問(wèn)題。焊接問(wèn)題引起3例事故，容器缺陷引起2例事故，管道系統(tǒng)問(wèn)題引起1例事故。300結(jié)構(gòu)材質(zhì)設(shè)備主體材料選擇錯(cuò)誤。有5例事故是由于設(shè)備材料規(guī)格錯(cuò)誤造成的。500材料規(guī)格和型號(hào)維修時(shí)使用材料規(guī)格或型號(hào)錯(cuò)誤，例如選用墊片錯(cuò)誤。5例事故是由選用墊片錯(cuò)誤引起、1例事故是由管道材質(zhì)錯(cuò)誤引起、3例事故是由儀表問(wèn)題引起。1000巡檢疏于檢查以及包括管道系統(tǒng)在內(nèi)的關(guān)鍵部位檢查頻率不夠。如果包括管

21、道系統(tǒng)在內(nèi)的重點(diǎn)設(shè)備按規(guī)定的巡檢方案檢查會(huì)避免8起事故的發(fā)生。800危害性研究和設(shè)計(jì)如果認(rèn)真進(jìn)行危害性研究可以發(fā)現(xiàn)工藝設(shè)計(jì)錯(cuò)誤，例如放空管尺寸、洗滌塔等。13例事故是放空系統(tǒng)設(shè)計(jì)問(wèn)題，放空管尺寸太小造成堵塞、液栓、壓力過(guò)高，導(dǎo)致洗滌系統(tǒng)事故，9例事故導(dǎo)致廢氣超標(biāo)排放。2400貯運(yùn)系統(tǒng)事故與產(chǎn)品輸送和貯存有關(guān)000個(gè)人安全作業(yè)程序如果嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)安全作業(yè)規(guī)程，可以避免此類事故。例如沒(méi)有或不正確使用個(gè)人防護(hù)器具。3例事故涉及到維修作業(yè)。5002、事故案例（1）漏水使大量異氰酸甲酯泄漏，造成工業(yè)慘案1984年12月3日，印度某公司發(fā)生異氰酸甲酯泄漏，中毒致死4000人，200000人深受其害。調(diào)查表明，該事故是由于120240加侖水進(jìn)入異氰酸甲酯（MIC）貯罐引起放熱反應(yīng)。貯罐內(nèi)的氯仿使貯罐腐蝕產(chǎn)生的游離鐵離子加速了反應(yīng)的進(jìn)行，使貯罐內(nèi)溫度急劇升高，壓力增大，使防爆膜破裂，安全閥開(kāi)啟，漏出大量MIC，漏出的MIC噴向NaOH洗滌器，因洗滌器能力太小，不