醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)

1、.醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，結(jié)合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：一、病案質(zhì)量管理實(shí)施全程監(jiān)控（一）、醫(yī)院病案管理委員會(huì)：由病案室、病案質(zhì)量評(píng)審小組、科室質(zhì)控小組組成。在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)辦、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織對(duì)門診、住院病歷進(jìn)行檢查。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)院病案管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)辦護(hù)理部病案室病案質(zhì)量評(píng)審小組科室質(zhì)控小組醫(yī)師、護(hù)士（二）、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)小組、質(zhì)控小組1、院病案管理委員會(huì)下設(shè)院病案質(zhì)量評(píng)審小組2、各?？瀑|(zhì)控小組人員應(yīng)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及一名高年資醫(yī)師組成。（三）、實(shí)行“病案質(zhì)量三級(jí)管理制度”一級(jí)管理：各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師（主

2、治醫(yī)師以上職稱）認(rèn)真檢查每份出院病歷，對(duì)書(shū)寫格式、容進(jìn)行全面檢查、評(píng)估。對(duì)疑難、危重、死亡病例、 重大手術(shù)病例 (甲類手術(shù) )應(yīng)重點(diǎn)檢查， 檢查后科主任或高級(jí)職稱醫(yī)師審簽。 經(jīng)科主任或高級(jí)職稱醫(yī)師審簽的病歷都應(yīng)達(dá)甲級(jí)病歷。.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查與護(hù)理有關(guān)的記錄。各臨床專科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)認(rèn)真記錄檢查容。二級(jí)管理：醫(yī)務(wù)辦、護(hù)理部及病案室負(fù)責(zé)檢查出院病歷，及時(shí)將不足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任 ,在規(guī)定的時(shí)間及圍予以完善。三級(jí)管理：醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查，對(duì)現(xiàn)病歷 (包括門診病歷 )、出院病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問(wèn)題和不足，提出改進(jìn)措施，并監(jiān)督實(shí)施。二、病歷書(shū)

3、寫要求病歷書(shū)寫要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)言通順、重點(diǎn)突出、主次分明。嚴(yán)禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。（一）住院病歷質(zhì)量要求1、病歷書(shū)寫應(yīng)入院后24 小時(shí)完成。2、由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫的病歷，住院醫(yī)師要審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志） 。住院醫(yī)師書(shū)寫的病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。3、進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)師不能書(shū)寫的病歷容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會(huì)診記錄。4、病人因同一種疾病再次入院，應(yīng)寫再次入院病歷。5、病人入院后，必須于24 小

4、時(shí)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄。6、首次病程應(yīng)入院8 小時(shí)完成（搶救急危病人，應(yīng)在搶救結(jié)束后6 小時(shí)完成）。容必須包括：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)并列出主要鑒別診斷、制定診療計(jì)劃及施行的診療措施。.7、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時(shí)完成。 查房間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，一般每周 2 次。副主任醫(yī)師（或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)）查房每周1-2 次。容要有對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析、診治計(jì)劃及更改診治計(jì)劃等。8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)(包括體檢及相關(guān)輔助檢查 )、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。

5、凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄住院前三天每天記錄 1 次，一級(jí)護(hù)理病人一般每天1 次、二級(jí)護(hù)理每三天1 次、三級(jí)護(hù)理每 5-7 天一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。9、科或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診記錄并簽字。10、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。11、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄。12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治

6、醫(yī)師必須書(shū)寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。13、溝通記錄：住院過(guò)程中一般不得少于三次，第一次為入院第2-3 天、將診斷情況和擬實(shí)施檢查、治療方案與患者溝通，第二次為病情變化、有特殊治療(包括手術(shù)、 )或患者欠費(fèi)時(shí)，第三次為出院時(shí)。如遇特殊情況，應(yīng)及時(shí)記錄。要有患者或其委托人應(yīng)簽字。各種知情同意書(shū)與患溝通后也要有患者或其委托人應(yīng)簽字。.14、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，

7、應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。（二）門診病歷質(zhì)量要求1、一般項(xiàng)目：門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫病人、性別、年齡（周歲）、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期、就診科室。2、初診病歷（ 1）主訴：主要癥狀 + 癥狀（部位） + 時(shí)間；（ 2）病史：現(xiàn)病史重點(diǎn)突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過(guò)去史、個(gè)人史和家族史） ;（ 3）體檢：有一般項(xiàng)目、 陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；（ 4）其他：必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄；（ 5）診斷：有診斷或初步診斷。 “待診”者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議；（

8、 6）處理：應(yīng)正確及時(shí)。（ 7）對(duì)實(shí)施搶救的急診病人，搶救結(jié)束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀況、救治措施與搶救經(jīng)過(guò)記錄于病歷上。對(duì)急診搶救無(wú)效死亡者，要記錄參加搶救人員、職稱和職務(wù)，死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時(shí)病歷交病案室保存。（ 8）凡門診實(shí)行的小手術(shù)（包括人工流產(chǎn)）病歷中要及時(shí)記錄手術(shù)名稱、方法、時(shí)間、術(shù)中、術(shù)后情況。3、復(fù)診病歷（ 1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣描述；.（ 2）體檢著重記錄原陽(yáng)性體征的變化和新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；（ 3）補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查；（ 4）三次不能確診應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并寫明會(huì)診意見(jiàn)、日期，并簽名。4

9、、醫(yī)師簽名：應(yīng)簽全名、并寫明技術(shù)職稱，字跡清楚。注：凡達(dá)不到上述要求者屬不合格病歷。三、病歷質(zhì)量評(píng)審及獎(jiǎng)懲細(xì)則（一）、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)1、嚴(yán)格執(zhí)行2010 版省病歷書(shū)寫規(guī)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。2、實(shí)施病歷質(zhì)量單項(xiàng)否決，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)即為乙級(jí)病歷。另視缺陷情況，可定為丙級(jí)病歷。 (見(jiàn)附件一 )。（二）、門診病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定1、門診病歷由醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組負(fù)責(zé)抽查。2、在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)門診病歷未書(shū)寫完整或未書(shū)寫者，每份病歷扣科室 10 元，每漏項(xiàng)一處、扣責(zé)任醫(yī)師 2 元，每 5 處扣科主任 5 元。每月抽查門診醫(yī)師病歷各 10 份，均書(shū)寫規(guī)、 及時(shí)、字跡清晰、 容完整、無(wú)漏項(xiàng)、涂改、刀刮現(xiàn)象，獎(jiǎng)勵(lì)門診醫(yī)師 2 元，每

10、50 份達(dá)標(biāo)，獎(jiǎng)勵(lì)科主任 5元。（三）、醫(yī)技科室報(bào)告單檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定輔助檢查報(bào)告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項(xiàng)目要齊全無(wú)誤，漏填或錯(cuò)填、每項(xiàng)扣報(bào)告者2 元。報(bào)告單必須由相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽名、不能代簽，違者扣相關(guān)者 10 元。對(duì)要求開(kāi)申請(qǐng)單的輔助檢查、一律開(kāi)申請(qǐng)單，否則相關(guān)科室拒絕出據(jù)報(bào)告。開(kāi)具申請(qǐng)單及填寫報(bào)告單一律使用藍(lán)黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復(fù)印的報(bào)告可使用藍(lán)色圓珠筆。.（四）、住院病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定醫(yī)務(wù)辦及醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組每月到各科室抽查運(yùn)行病歷10 份，將評(píng)審結(jié)果反饋給科主任或各科室質(zhì)控小組。13 項(xiàng)核心制度不落實(shí)的病歷，每項(xiàng)扣科室50 元。住院期間有轉(zhuǎn)科的病歷終末質(zhì)量由出院科

11、室負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出時(shí)必須按病歷書(shū)寫規(guī)的要求完成病歷。（五）、終末病案評(píng)審規(guī)定每月抽查各專科終末病歷比例為 20，終末病歷 40 份以下的科室抽 510 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術(shù)病歷、醫(yī)患糾紛病歷等必查） 。各科室甲級(jí)病案率達(dá)90%以上，不達(dá)標(biāo)的科室，將考核結(jié)果納入科主任、科室考評(píng)，并每份扣科室100 元。對(duì)缺項(xiàng)、漏填、錯(cuò)填者，每處扣住院醫(yī)師2 元；對(duì)刀刮、涂改者，每處扣住院醫(yī)師 20 元；每 5 處扣科主任 5 元。缺溝通記錄、 每次扣住院醫(yī)師 5 元。核心制度落實(shí)、 每缺一項(xiàng)扣住院醫(yī)師 5 元。對(duì)病歷 96 分以上的（指大病歷）、每份獎(jiǎng)勵(lì)住院醫(yī)師 2 元、獎(jiǎng)病歷書(shū)

12、寫者 1 元。每 5 份獎(jiǎng)勵(lì)科主任 5 元。入院記錄（小病歷） 、核心制度落實(shí)規(guī)全面、醫(yī)患溝通及時(shí)、交待病情清楚準(zhǔn)確、不漏項(xiàng)者，每份病歷獎(jiǎng)勵(lì)2 元。經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組檢查發(fā)現(xiàn)的丙級(jí)病歷，每份扣相關(guān)科室300 元，乙級(jí)病歷每份扣相關(guān)科室100 元。當(dāng)月病歷質(zhì)量檢查所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及獎(jiǎng)懲情況見(jiàn)醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)。六、優(yōu)秀病案評(píng)展規(guī)定每年進(jìn)行一次全院優(yōu)秀病案展評(píng)。1、評(píng)選程序：每月病案質(zhì)量評(píng)審小組評(píng)出前5 名優(yōu)秀病案，一年共累計(jì)60 份，再經(jīng)院病案管理委員會(huì)最終出10 份，進(jìn)行全院展覽、獎(jiǎng)勵(lì)。2、優(yōu)秀病案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附件二）。.3、獎(jiǎng)勵(lì)：展評(píng)優(yōu)秀病歷10 份，分一、二、三等分別給予獎(jiǎng)勵(lì)。七、出院病歷回收、保管管理

13、規(guī)定1、按照病歷書(shū)寫規(guī)要求住院病案原則上永久保存。2、根據(jù)本院實(shí)際情況出院病歷一周上交醫(yī)務(wù)辦或護(hù)理部。每份病歷超過(guò)期限 1 日扣科室 2 元，依此累計(jì)到科室人員將病歷送至病案室為止。3、醫(yī)務(wù)辦及護(hù)理部檢查后，對(duì)不合格、不完善病歷退回相關(guān)科室?？剖覒?yīng)及時(shí)修改并于3 日送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。4、病案管理人員與各科室護(hù)士長(zhǎng)交接出院病歷，對(duì)不合格病歷，病案管理人員有權(quán)拒絕簽收。對(duì)入庫(kù)病歷，發(fā)現(xiàn)缺頁(yè)及未質(zhì)量評(píng)審的病歷，每份扣病案管理人員2 元，各科室出院病歷送病案室前必須碼好大頁(yè)（病案員按大頁(yè)核對(duì)） ，否則每份扣科室10 元、質(zhì)檢護(hù)士 2 元。5、丟失病歷每份扣相關(guān)責(zé)任人50 元，扣科室

14、300 元。病案室半年統(tǒng)計(jì)上報(bào)一次入院病人數(shù)及出院病歷返回?cái)?shù)，入院病人數(shù) - 現(xiàn)住院人數(shù)= 出院人數(shù) 若出院人數(shù)與出院病歷返回?cái)?shù)不符， 所缺病歷按丟失病歷處理。八、關(guān)于病歷首頁(yè)填寫的相關(guān)規(guī)定1、首頁(yè)科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發(fā)現(xiàn)代簽按有關(guān)規(guī)定處罰。2、首頁(yè)不能有空項(xiàng)，號(hào)要如實(shí)填寫，患者實(shí)在不能提供的要寫明原因，郵編不能提供的； 寫未提供，、進(jìn)修醫(yī)師等沒(méi)有的、 要畫“- ”來(lái)表示。注：從即日起病案質(zhì)量管理按此規(guī)定執(zhí)行。.附件一病案質(zhì)量單項(xiàng)否決容1、首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫。2、缺入院記錄(實(shí)習(xí)醫(yī)生所書(shū)寫病歷無(wú)上級(jí)醫(yī)生審簽視無(wú)住院病歷 )。3、血型或HBsAg 、 HC

15、V-Ab 、 HIV-Ab書(shū)寫錯(cuò)誤。4、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)或鑒別診斷和診療計(jì)劃。5、缺三級(jí)查房記錄。6、缺手術(shù)記錄（為丙級(jí)病歷）。7、缺術(shù)前討論（甲類、新開(kāi)展、重大或致殘手術(shù)，病程中要有討論記錄）及科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。8、危重病例24 小時(shí)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。9、疑難或診斷未確定的病例72 小時(shí)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。10 、缺死亡病例討論。11 、缺危重、死亡前的搶救記錄。12 、缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄。13 、缺麻醉記錄單。14 、產(chǎn)科無(wú)新生兒記錄。15 、缺出院記錄或死亡記錄。16 、規(guī)定傳染病

16、漏報(bào)的 (臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)記錄 )。17 、字跡潦草（包括簽名）難以辨認(rèn)三處以上（為丙級(jí)）。18 、不正確的涂改病歷（刀刮、粘貼等）。19 、缺有創(chuàng)檢查（治療）協(xié)議簽字書(shū)書(shū)或缺患者（或近親屬）簽名。.20 、病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致原則性錯(cuò)誤。21 、缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單。22 、缺頁(yè)缺項(xiàng)致病歷不完整或記錄容前后矛盾。23 、病歷中摹仿或代替他人簽字。24 、低資歷的醫(yī)師、試用、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)定的容書(shū)寫病歷。25 、缺手術(shù)協(xié)議簽字書(shū)或缺患者（近親屬）簽名。26 、缺麻醉協(xié)議簽字書(shū)或缺患者（近親屬）簽名。27、輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協(xié)議簽字書(shū)。附件二優(yōu)秀

17、病案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)1、病歷書(shū)寫字跡工整，簽名規(guī)。2、病歷首頁(yè)填寫完整、正確。3、入院記錄(1)主訴簡(jiǎn)明完整可導(dǎo)致第一診斷。(2)現(xiàn)病史與主訴緊密結(jié)合，能反映主要疾病的發(fā)展變化過(guò)程，有鑒別診斷資料，記錄重點(diǎn)突出、層次清楚。(3)過(guò)去史、個(gè)人史、家族史記錄詳細(xì)、齊全。(4)體格檢查全面系統(tǒng)，陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細(xì)，?？茩z查記錄完整。（ 5）實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查齊全。（ 6）入院 3 日明確診斷，主要診斷無(wú)遺漏。4、首次病程記錄有診斷依據(jù)和鑒別診斷分析，有詳細(xì)的診療計(jì)劃。5、三級(jí)醫(yī)師查房制度完善，查房容能反映各級(jí)醫(yī)師水平，副主任醫(yī)師查房必須提出對(duì)疾病的進(jìn)一步治療方案。6、教學(xué)查房記錄規(guī)、容

18、新穎，具有國(guó)外新進(jìn)展。7、醫(yī)患溝通記錄完善。.8、疑難危重病歷討論、手術(shù)前討論、死亡討論等記錄規(guī)。9、輸血病歷要有血細(xì)胞分析、血型、輸血前檢查，輸血治療同意書(shū)簽定，病程中要有輸血（血型、成分、輸血量）記錄及輸血后效果記錄。10、各類化驗(yàn)檢查報(bào)告單齊全，粘貼整齊。附件三住院病歷書(shū)寫特別說(shuō)明1、實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師不能模仿或代替本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。其所開(kāi)醫(yī)囑、處方及所書(shū)寫病程記錄均須上級(jí)醫(yī)師簽字。2、上級(jí)醫(yī)師審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護(hù)理記錄均應(yīng)在72 小時(shí)完成。3、表格式病歷中沒(méi)有的項(xiàng)目用“”表示，不能空項(xiàng)。4、所有“知情同意書(shū)”、“委托書(shū)”、醫(yī)患溝通記錄等醫(yī)患雙方應(yīng)及時(shí)簽字。并應(yīng)在治療或手術(shù)實(shí)施前完成。