急診胸痛患者的識別和診治流程

1、.胸痛的臨床意義胸痛(chest pain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛。其原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致。以急性胸痛、胸部不適為主訴來醫(yī)院急診的患者十分常見。雖然沒有準(zhǔn)確的統(tǒng)計資料，但在我國大中城市的三級甲等醫(yī)院急診科，估計這類患者約占5-10%。胸痛作為多種疾病的首發(fā)病癥，其中隱匿著一些致命性疾病, 除最常見的急性冠脈綜合征ACS外，還有近幾年被逐步重視的急性肺栓塞PE、主動脈夾層等，它們都具有發(fā)病急，病情變化快，死亡率高的特點；而早期快速診斷，及時治療，可以顯著改善預(yù)后。雖然這些疾病僅占胸痛病人的1/4左右，但由于醫(yī)務(wù)人員受專業(yè)知識和檢測手段的限

2、制不能將其迅速準(zhǔn)確甄別，使得一些具有嚴(yán)重疾病的胸痛患者混于一般病人，延誤了救治時間，甚至造成嚴(yán)重后果。因此，及時正確地識別和診治各種胸痛有著非常重要的臨床意義。由于解剖、生理和心理因素的相互影響，牽扯痛、應(yīng)激反響及心理暗示等機(jī)制的作用，使得許多嚴(yán)重疾病被誤以為普通疾病，而相反情況也時有發(fā)生。有些可能發(fā)生猝死的疾病如ACS、主動脈夾層、肺動脈主干栓塞等與某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的帶狀皰疹等，同樣可有胸痛或胸背部不適。胸痛的病因鑒別至少包括以下常見疾?。?、胸壁病變：皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；流行性胸痛；肋軟骨炎。2、胸腔臟器病變：心絞痛，包

3、括穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性；急性心肌梗死；主動脈夾層；急性心包炎；心臟神經(jīng)官能癥；急性胸膜炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周圍炎、食管癌等。3、腹部臟器疾?。弘跸履撃[、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時可伴左下胸痛，常向左肩放射。由此可見，胸痛作為多種疾病患者共有的主訴，從頸、胸部到腹部，從皮膚、肌肉、骨骼到神經(jīng)，從胸廓、肺直至縱隔內(nèi)臟器，無論炎癥、腫瘤、畸形或血管病變，由于牽扯痛或病變侵襲都可以出現(xiàn)酷似心絞痛的病癥。在急診科，常見有疑似ACS胸痛病癥的患者，最后診斷為“良性疾病，如食管彌漫性痙攣、胃食管反流、食管

4、憩室、食管炎、膽石癥、膽囊炎和膈疝等，脊柱疾病如胸椎腫瘤或結(jié)核，胸壁組織疾病如肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、未出現(xiàn)皰疹前之帶狀泡疹等，這些疾病雖不致命但須識別。需要在急診室立即開場治療的急癥，如AMI、氣胸等更需及時檢出。存在的問題及對策ACS患者心肌存活與血管閉塞時間嚴(yán)密相關(guān)，在發(fā)病最初幾小時明確診斷并得以及時治療，患者將會獲得最大的益處。然而，目前從發(fā)病到獲得針對性治療的過程中，仍存在諸多時間上的延誤。因此，應(yīng)從院前開場對患者進(jìn)展正確的評估，到達(dá)醫(yī)院后，盡可能快地做出診斷并予以針對性的救治。時間上的延誤主要表現(xiàn)在三個環(huán)節(jié)：病人對ACS的認(rèn)識；院前轉(zhuǎn)運(yùn)過程；醫(yī)院內(nèi)評價過程。 其它的時間延誤還表現(xiàn)在從

5、掛號檢驗心電圖確定診斷藥物選擇等幾個環(huán)節(jié)上。醫(yī)生的臨床思路和急診科的運(yùn)作流程，也是造成延誤的重要因素?；颊摺MS人員及醫(yī)院三方面的延遲，均可降低急診介入PCI或溶栓治療的效果，增加死亡率。1 病人的延誤患者對病情的認(rèn)識缺乏是延誤治療最主要方面。ACS發(fā)病時常伴有前驅(qū)病癥，但這些病癥往往被患者無視或誤判，尤其是老年人、婦女、以及糖尿病和高血壓病人是最可能延誤的人群，此類人群發(fā)病時常缺少典型的病癥和體征。應(yīng)加強(qiáng)對患者的安康教育，當(dāng)中老年人出現(xiàn)疑似ACS (胸部不適，伴/不伴向臂、背部、頸部、下頜、上腹部放射；氣短、無力、惡心、大汗等)的病癥時，應(yīng)含服硝酸甘油片，數(shù)分鐘后無緩解應(yīng)呼叫急救車送往醫(yī)院

6、，而不提倡由家屬送往醫(yī)院。2、 院前轉(zhuǎn)運(yùn)的延誤在美國，院前轉(zhuǎn)運(yùn)時間約占延誤時間的5%，但在我國，估計這個比例會高一些，這與EMS機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、社區(qū)人員對患者病情的認(rèn)識有關(guān)。急救人員要提高對ACS的認(rèn)識，向病人和家屬宣傳在發(fā)病時如何求救當(dāng)?shù)谽MS系統(tǒng)撥打120和可提供24小時急救效勞的最近醫(yī)院，以及自身如何獲得快速適當(dāng)?shù)闹委?，如使用硝酸甘油和阿斯匹林。急救人員到達(dá)后，對于有多種危險因素和可疑ACS的患者，必須立即行12導(dǎo)聯(lián)必要時18導(dǎo)聯(lián)心電圖ECG檢查，心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)并觀察AMI患者病情變化。在院前及轉(zhuǎn)運(yùn)病人去醫(yī)院途中予心電監(jiān)護(hù)。有研究顯示，院前記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖大概需4分鐘，而對胸痛病人

7、其診斷準(zhǔn)確性可達(dá)85%。院前心電圖對胸痛病人進(jìn)展評價，能防止時間的耽誤，在到達(dá)醫(yī)院后更有利于決定是否進(jìn)展溶栓治療、急診PCI或搭橋手術(shù)CABG。研究說明：這些措施可以縮短時間耽誤2055分鐘。EMS系統(tǒng)應(yīng)該提供院前12導(dǎo)聯(lián)的心電圖, 所有急救車應(yīng)有能力在轉(zhuǎn)運(yùn)病人去醫(yī)院途中做心電圖。高度疑心而無禁忌者應(yīng)予200300mg阿斯匹林咀嚼片，并應(yīng)及時通知急診科，在病情允許的前提下，迅速將患者送往醫(yī)院。3、 醫(yī)院內(nèi)的延誤醫(yī)院內(nèi)的時間延誤約占1/3，這與醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)經(jīng)歷和醫(yī)院的管理水平醫(yī)療流程有關(guān)。1病史的識別缺血性胸痛病史和心電圖被作為篩選危險病人和確定治療策略的重要依據(jù)。有缺血性胸痛及心電圖ST段抬

8、高的病人應(yīng)被早期識別。如病人來院前未做心電圖，應(yīng)在到達(dá)急診科后10分鐘內(nèi)完成，確定心梗病人是否需要溶栓治療，做到溶栓開場時間小于30分鐘。2危險因素與臨床指標(biāo)的識別TIMI-和TIMI-9研究發(fā)現(xiàn)，高齡、女性、心梗史、前壁心梗、肺羅音、低血壓、心率快、糖尿病、房顫是增加AMI患者30天內(nèi)死亡的危險因素。無上述危險因素的病人住院死亡率僅為1.6 %，多于4個危險因素的高達(dá)22.3%。最近研究發(fā)現(xiàn)，除年齡外，心電圖ST段壓低、心力衰竭的體征和心臟標(biāo)記物陽性，預(yù)示死亡率和心梗率高。3心電圖診斷心電圖檢查可將病人分為3組：ST段抬高、ST段壓低1mm和 ST段無變化。對疑心ACS病人進(jìn)展危險分級有重要

9、的意義。透壁心梗和心內(nèi)膜下心梗的概念已被Q波心梗和非Q波心梗的概念所取代。雖然急診科醫(yī)生常無法肯定一個心?；颊呓K究開展為Q波心梗，還是非Q波心梗，但最初的評價和治療可依據(jù)有無 ST段抬高、ST段壓低和T波改變來決定。有典型的缺血性胸痛和相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 1mm的病人，診斷為AMI的敏感性和特異性分別為45%和98%。具備臨床病癥而心電圖不典型時，應(yīng)在數(shù)小時內(nèi)屢次復(fù)查。AMI早期即可出現(xiàn)Q波，提示臨床預(yù)后差，但并不影響溶栓。一項研究中，53%病例在發(fā)病一小時即出現(xiàn)Q波，Q波出現(xiàn)似乎說明梗死的X圍較大，但并不提示此時溶栓對降低死亡率、改善心功能作用小。雖臨床上判斷溶栓是否再通較為困難，但研究

10、顯示，溶栓后ST段回落與冠脈再通有很強(qiáng)的相關(guān)性。4血清學(xué)檢查有研究說明肌鈣蛋白升高的價值比臨床指標(biāo)和心電圖價值更大，死亡率隨肌鈣蛋白的升高而增加。此外，肌鈣蛋白水平可用于評估新的治療方法，如血小板b/a拮抗劑和低分子肝素LMWH。肌鈣蛋白逐漸升高也提示血栓形成加速和微血管栓塞，肌鈣蛋白不升高的病人，炎性標(biāo)記物的存在提示斑塊不穩(wěn)定和活動性炎癥。C反響蛋白CRP和肌鈣蛋白升高具有重要診斷價值。急診科醫(yī)生應(yīng)在院前或急診科內(nèi)迅速對ACS患者，尤其是AMI患者病癥出現(xiàn)時間、病情危險程度、溶栓風(fēng)險和轉(zhuǎn)運(yùn)到可熟練行PCI導(dǎo)管室的時間進(jìn)展準(zhǔn)確評估，及時選擇最理想的再灌注方式。要明確樹立“時間就是心肌的觀點，從

11、上述三個層面盡量縮短消耗的時間：縮短患者從發(fā)病到呼救/急診的時間，這需要進(jìn)展全民衛(wèi)生宣教；建立高效的院前急救系統(tǒng)，能進(jìn)展現(xiàn)場診斷和根本處理，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時間；患者到達(dá)急診科后盡早予再灌注治療，比方縮短就診至用藥door to needle或就診至球囊(door to balloon)時間。胸痛診治單元 / 胸痛中心為了提高胸痛患者的診療質(zhì)量，上世紀(jì)八十年代開場在一些興旺國家和地區(qū)醫(yī)院建立了胸痛中心chest pain center，CPC，以期到達(dá)“早期診斷、危險分層、正確分流、科學(xué)救治的目的。為胸痛患者的分類提供了有效的選擇、程序化的快速診斷措施、準(zhǔn)確的危險分層評估方法和最充分的治療手段。1、

12、CPC的概念CPC主要是到達(dá)對高?；颊呖焖僭\斷，多方位診治及專病專治的目的，使病人能快速有效地得到治療。其任務(wù)包括: (1)為了適應(yīng)臨床需要，宣傳和普及急性胸痛的醫(yī)療常識，縮短發(fā)病至就診時間，提高急診急救的水平。(2)從胸痛的病癥到管理，為胸痛注入新理念，規(guī)X胸痛中心的運(yùn)行機(jī)制，對高危胸痛患者應(yīng)用相關(guān)資源，確保其評價和救治快速通道全天候暢通無阻的規(guī)章制度保證，并建立有關(guān)胸痛中心的綠色通道救治制度。(3)制定科學(xué)的胸痛管理流程，流程要科學(xué)合理、簡潔可行，能為各類胸痛患者提供明確合理的評價和處理流向, 防止誤診、漏診和治療延誤。(4)對流程各環(huán)節(jié)包括完成時限、診斷和治療質(zhì)量等要有管理和評價標(biāo)準(zhǔn),

13、進(jìn)展質(zhì)量控制。完整的CPC應(yīng)該包括急診科胸痛門診、冠心病監(jiān)護(hù)病房 CCU、心血管內(nèi)科、心導(dǎo)管室、心血管外科，及相應(yīng)的檢驗科室(超聲科、放射科、核醫(yī)學(xué)檢查工程等), 并涉及到消化、呼吸等相關(guān)學(xué)科。同時也應(yīng)包括從患者、全科醫(yī)生到急救中心、急救車等多個院外環(huán)節(jié)的相互協(xié)作和配合。在規(guī)模較小的醫(yī)院，也可以胸痛診治單元的形式運(yùn)作。2、CPC對胸痛患者的個體治療策略對胸痛病人進(jìn)展快速的分類、危險分層和準(zhǔn)確的評估，最大程度減少患者的治療延誤。通過程序化的通道，應(yīng)做到：1最大程度上降低AMI患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率；2最大程度防止UA和NSTEMI患者開展成為STEMI；3 CPC為所有胸痛病人提供低費(fèi)用、高

14、效益的評估，以防止誤診和漏診、不適當(dāng)?shù)某鲈汉妥≡骸Ｒ虼?，CPC的主要任務(wù)集中在“生命綠色通道上，即快速、準(zhǔn)確診斷和治療ACS病人。生命綠色通道I經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療：對轉(zhuǎn)運(yùn)時間短于90分鐘的STEMI患者，以及經(jīng)有效的抗栓、抗心絞痛治療48小時后病情仍不穩(wěn)定的UA和NSTEMI患者，CPC提供的策略是：有條件的醫(yī)院應(yīng)立即行直接經(jīng)皮腔內(nèi)介入急診PCI治療。生命綠色通道冠脈搭橋：對2%5%直接PCI治療失敗的患者，有條件的醫(yī)院，應(yīng)立即實施急診CABG。對轉(zhuǎn)運(yùn)時間要超過90分鐘以上的ST段抬高且無溶栓禁忌的AMI患者，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷在患者家中或救護(hù)車上實施溶栓治療?；颊叩竭_(dá)CPC后，假設(shè)梗死相關(guān)血管IRA已

15、開通，直接進(jìn)入CCU；假設(shè)溶栓治療失敗，那么立即進(jìn)入通道I或。通道III：抗血栓治療 ：UA和NSTEMI占整個胸痛病人總數(shù)的30%以上，應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷、肝素或低分子肝素等進(jìn)展充分的抗血栓治療是這一通道的主要手段。在承受充分的抗血栓治療48小時后，假設(shè)患者病情仍不穩(wěn)定，應(yīng)立即進(jìn)入“生命綠色通道I。通道IV：常規(guī)觀察治療，在初步排除ACS后，患者進(jìn)入通道IV。穩(wěn)定型心絞痛、局部出現(xiàn) AMI前驅(qū)病癥的患者和少數(shù)病癥不典型的MI患者，應(yīng)根據(jù)運(yùn)動負(fù)荷試驗篩檢出這局部病例，并擇期行冠脈造影，決定下一步的血運(yùn)重建策略，防止漏診。在CPC觀察68小時后，患者的生化標(biāo)記物和負(fù)荷試驗陰性時，可以平安出院

16、。通道V：病人此次胸痛是非心源性的，應(yīng)邀請其它科會診處理。生命網(wǎng)CPC的冠心病群體防治策略：首要前提是高危人群及其家屬對心源性病癥的知曉。以“生命網(wǎng)為表現(xiàn)形式的社區(qū)科普教育方案以及定期隨訪是CPC實施的群體防治策略。3、胸痛中心的人員及設(shè)備理想的CPC應(yīng)該位于急診室或與之相鄰，以一個專門的部門或者是急診室中虛擬的單位存在，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員按規(guī)定執(zhí)行相應(yīng)的診療方案，可以有效地發(fā)揮其功能。人員主要由對急危重癥的救治有經(jīng)歷的急診科醫(yī)師和對缺血性胸痛具有高度警覺和趨向性的心內(nèi)科醫(yī)師組成。年資較高的心內(nèi)科醫(yī)師和熟練操作心內(nèi)科常規(guī)搶救技術(shù)的護(hù)士實行輪流值班；熟練行血管再通治療的醫(yī)護(hù)人員保證患者就診后30分鐘內(nèi)溶栓，90分鐘內(nèi)可行PCI全天24小時值班。24小時能聯(lián)系到心外科醫(yī)生。有心肺復(fù)蘇急救設(shè)備；心電圖儀；監(jiān)測心律、血壓和血氧的設(shè)備。快速檢查心肌標(biāo)記物的儀器，能快速獲得心肌酶CK、CK-MB、肌鈣蛋白、D二聚體和C反響蛋白的檢查結(jié)果。臨時起搏裝置。各種搶救必備的藥品包括溶栓藥物?？尚屑痹\放射、核素心肌顯像、超聲心動圖檢查?？膳c急救中心聯(lián)絡(luò)的系統(tǒng)。為保證對患者，尤其是對急病癥態(tài)下胸痛患者在較短時間作出正確判斷及提供有利治療方案，其