幼兒園規(guī)則教育中的常見問題及思考

1、幼兒園規(guī)則教育中的常見問題及思考古人云：“沒有規(guī)矩，不成方圓?！绷己玫囊?guī)則是一切活動的保障。幼兒園教育指導(dǎo)綱要（試行）明確指出，幼兒園的常規(guī)要求應(yīng)有利于引發(fā)、支持幼兒的游戲和各種探索活動，有利于引發(fā)、支持幼兒與周圍環(huán)境相互作用。新綱要強(qiáng)調(diào)以人為本的教育理念，注重幼兒的自主學(xué)習(xí)和自主發(fā)展。這給幼兒園教師進(jìn)行常規(guī)教育帶來了困惑：自主和規(guī)則是怎樣的關(guān)系?怎樣才能使它們協(xié)調(diào)統(tǒng)一?教師們猶如“戴著鐐銬的舞者”，在對幼兒進(jìn)行常規(guī)教育時矛盾重重，并產(chǎn)生了許多問題。對此我進(jìn)行了觀察和思考。問題一：自主還要規(guī)則嗎案例：沒有規(guī)則的玩色活動在中班科學(xué)活動“顏色的變化”中，教師為每組幼兒準(zhǔn)備了紅色、黃色、藍(lán)色的水粉顏

2、料各一盤，水粉筆若干，記錄紙六張。在幼兒認(rèn)識操作材料后，教師布置活動任務(wù)：“請你們先想一想，把兩種不同顏色的顏料加在一起會變成什么顏色，然后用筆試一試?！彪S后，教師就讓幼兒自己去玩色。小羽拿起筆蘸了紅色顏料畫了起來，不一會兒，他又用同一支筆去蘸黃色顏料。其他幼兒也拿同一支筆去蘸不同顏料。有的幼兒不小心手上沾上了顏料，便隨意抹在桌子上。東東的袖子碰到了顏料，小瑜看見了，用筆指著東東說：“你的衣服上有顏料?！痹挍]說完，筆上的顏料甩在了小羽臉上。小羽叫了起來：“老師，小瑜把顏料弄到我臉上了?！苯處熣诹硪唤M指導(dǎo)，頭也沒抬一下，說：“不許把顏料弄到別人臉上、身上?！睎|東突然又叫：“糟糕!黃顏料里有其他

3、顏料了，還怎么玩呀?”其他幼兒也大叫起來：“老師，我們的紅顏料變成黑色的了，不能做實驗了?！保ǚ治觯簽榱擞變旱淖灾靼l(fā)展，教師給幼兒提供了一個無任何要求的自由開放的活動環(huán)境和氛圍。真能達(dá)到教師預(yù)期的效果嗎?回答是否定的。事實上，在混亂和沒有規(guī)則的狀態(tài)下，幼兒無法專注進(jìn)行玩色實驗，他們的內(nèi)心體驗并不愉快，只能用叫喊發(fā)泄著對某些幼兒破壞活動常規(guī)的不滿。由此可見自主需要一定的規(guī)則作為基礎(chǔ)，沒有規(guī)則，自主就是一句空話。）案例：規(guī)則指導(dǎo)下的自由玩色活動仍舊是中班科學(xué)活動“顏色的變化”。材料準(zhǔn)備也同前一個案例。教師在讓幼兒認(rèn)識操作材料，布置活動任務(wù)后說：“試驗前大家要記住一個小小的要求：蘸過紅色顏料的筆一定

4、要放回裝紅色顏料的盤里，不能去蘸其他顏料。蘸過黃色顏料的筆和藍(lán)色顏料的筆也一樣?？凑l每次都放得正確。下面請大家來試試，看看會怎么變。”孩子們開始嘗試，活動進(jìn)行得井然有序，他們一邊做實驗一邊欣喜地將結(jié)果講述給教師聽。幼兒發(fā)現(xiàn)用同樣的兩種顏色相加（不同分量）能變出不同的顏色。這是怎么回事?孩子們爭論起來。于是，教師引導(dǎo)他們用相同的分量，多一倍、多兩倍的分量再次試驗活動達(dá)到了預(yù)期的效果，孩子們還學(xué)到了活動設(shè)計中沒有涉及卻富有意義的東西。（分析：操作前教師清楚地將規(guī)則告訴了幼兒，這種規(guī)則既能規(guī)范幼兒的操作行為，又能引發(fā)和支持幼兒的自主探索、發(fā)現(xiàn)。）活動能否順利進(jìn)行且取得預(yù)期效果，需要一定的秩序和協(xié)作，

5、而秩序需要規(guī)則來維護(hù)，協(xié)作亦需規(guī)則來保障。我們不必?fù)?dān)心規(guī)則會“束縛”幼兒的自主活動，重要的是要制定一套行之有效的規(guī)則，讓幼兒在活動過程中自覺遵守。這樣既能維護(hù)秩序，又可以提高學(xué)習(xí)效率，使幼兒真正得到自主發(fā)展。問題二：什么樣的規(guī)則是必要的案例：高控制下的生活活動早操后回到活動室，教師說：“大家先解小便再去喝水。來，小貓走路。”孩子們齊聲說：“靜悄悄?！?0多名幼兒排著長隊全部走進(jìn)了廁所。廁所里一下子吵吵嚷嚷，你推我擠起來。教師聽見了說：“小貓怎么又有聲音了?”孩子們一時安靜下來。這時，小明被同伴擠了一下，小便澆到毛毛身上，毛毛叫了起來：“老師”教師說：“誰在擠來擠去？”（分析：教師為了便于管理，

6、對幼兒提出了統(tǒng)一要求，但由于環(huán)境的局限，統(tǒng)一要求不僅沒有帶來預(yù)期效果，反而成為造成混亂局面的根源。其實教師只要讓幼兒自己選擇先喝水還是先入廁，就可以避免局面的混亂。）有幾個女孩子等不及了，沒解小便就去喝水。教師一看喝水的人很多，就連忙跑到飲水機(jī)旁邊說：“要排隊接水，一人接一次，接好水的回到活動室座位上去喝，別燙著。”孩子們爭先恐后，你推我擠，不時有人將水灑在身上。教師見了，厲聲喝道：“再擠都別喝了?！焙⒆觽冞@才嚇得安靜下來。（分析：當(dāng)幼兒作出違反常規(guī)的舉動時，教師首先應(yīng)該思考一下是什么原因讓幼兒不遵守常規(guī)。是教師沒有提出必要的要求，還是要求根本就不合理或不必要?我們可以作這樣的假設(shè)：如果教師在

7、喝水前就提出明確要求，如果教師在飲水機(jī)前粘一條線，孩子們還會亂擠嗎?）貝貝接了滿滿一杯水，小心翼翼地走著。教師說：“干嗎接那么多?你喝得了嗎?”貝貝點點頭說：“我很渴?！闭f話時水灑在了地上。教師于是說：“下次少接點。”這時，龍龍又叫了：“老師，康康也接了很多?！苯處煟骸靶⌒狞c，別把地弄濕了，地濕了會滑的。”于是，孩子們都只接了一點點水。（分析：為了有一個在表面看來安靜、有序的本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見

8、呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(healthcare-associatedpneumonia,HCAP)M為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的

9、臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征，需要一個獨特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院48小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括:新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛

10、。發(fā)熱。肺實變體征和(或)濕性啰音。WBC1099X10/減重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(ATS)2001年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)需要機(jī)械通氣;入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大50%;O尿(每日177mol/L(2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30次/min;PaO2/FiO22007年ATS和美國感染病學(xué)會(IDSA)制訂了新的社

11、區(qū)獲得性肺炎治療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min;氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)20mg/dL)白細(xì)胞減少癥(WBC計數(shù)v4X109/L)血小板減少癥(血小板計數(shù)v100x109L)體溫降低(中心體溫v36C)低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)的定義與SCAPK近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(IDSA)制訂了成人HAP,VAP,HCAP處理指南。指南中界定了HCAP的病人范圍:在90d內(nèi)因急性感染曾住院R2d;居

12、住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍

13、團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4，多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和

14、體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高9倍。金葡菌肺炎為重癥CAP的一個重要病原體。在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、

15、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%50%。非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺

16、炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為210天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有

17、橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，

18、有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6卡氏抱子蟲肺炎（PCBPCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。PC

19、P為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1. 病原學(xué)：診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5

20、%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng)囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌1ml,真菌和寄生蟲35ml,分支桿菌510ml。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過2小時。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍