小腦下前動(dòng)脈顯微外科應(yīng)用解剖的研究

1、小腦下前動(dòng)脈顯微外科應(yīng)用解剖的研究    【摘要】 目的 探討小腦下前動(dòng)脈(AICA)的顯微解剖結(jié)構(gòu)，為橋小腦角區(qū)手術(shù)提供相關(guān)的顯微解剖學(xué)依據(jù)。方法 采用10例成人頭顱標(biāo)本,在手術(shù)顯微鏡下對(duì)雙側(cè)20支AICA及其分支進(jìn)行解剖觀察和測(cè)量。結(jié)果 AICA出現(xiàn)率為95,其分支迷路動(dòng)脈、回返穿動(dòng)脈、弓下動(dòng)脈和小腦弓下動(dòng)脈，出現(xiàn)率分別為95、80、70及5。AICA在面神經(jīng)根附近形成AICA袢,出現(xiàn)率為90。AICA直徑為0.561.87 mm，平均（1.29±0.43）mm。AICA袢與內(nèi)耳門(mén)關(guān)系密切, 80穿過(guò)面、蝸神經(jīng)。結(jié)論 熟悉AICA的顯微解剖

2、，在橋小腦角區(qū)手術(shù)中，可避免損傷相關(guān)動(dòng)脈。    【關(guān)鍵詞】 顯微外科手術(shù)；神經(jīng)解剖學(xué)；橋小腦角；小腦下前動(dòng)脈    Microsurgical anatomy of the anterior inferior cerebellar artery: an applicative study CHEN Li-hua*,CHEN-Ling, A Samii,LING Feng,M Samii,WU Hao,ZHANG Zhi-ping.*Department of Neurosurgery Xuanwu Hospita

3、l, the Capital University of Medical Sciences.Beijing 100053，China Corresponding author: LING Feng Abstract: Objective To discuss the microanatomy of anterior inferior cerebellar artery (AICA) and to provide related microanatomical basis for surgery in the area of cerebellopontile angle. Methods Twe

4、nty AICAs and their branches at both sides in 10 adult brain specimens were observed anatomically and were measured under an operative microscope. Results The frequency of bilateral AICAs was 95 and double branches on the same side in one case(5), The frequencies of their branching labyrinthine arte

5、ry, recurrent perforating artery, subarcuate artery, and cerebellar subarcuate artery were 95, 80, 70, and 5, respectively. The frequency of AICA formed the AICA loop near the facial nerve root was 90. The diameter of AICAs was 1.29±0.43 mm (0.56-1.87 mm). The AICA loop was closely associated w

6、ith the internal auditory foramen, and 80 penetrates between facial nerve and auditory nerve. Conclusion Being familiar with the microanatomy of AICA helps avoid the damage of related arteries in the area of cerebellopontine angle during operation.    Key words: Microsurgery；Neur

7、oanatomy；Cerebellopontile angle； Anterior inferior cerebellar artery 腦橋小腦角(CPA)區(qū)和內(nèi)耳道的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)難度較大。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,CPA區(qū)腫瘤全切率可達(dá)95以上,面神經(jīng)保留率亦達(dá)90以上。但由于手術(shù)入路不同，所觀察和測(cè)量的解剖數(shù)據(jù)亦會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，同時(shí)腫瘤膨張性生長(zhǎng)使相應(yīng)解剖關(guān)系發(fā)生變異或移位，不同顯露條件下(如顯微鏡下、內(nèi)窺鏡下)亦會(huì)出現(xiàn)不同結(jié)果。在CPA區(qū)手術(shù)中，與面、蝸神經(jīng)關(guān)系最為密切的動(dòng)脈是小腦下前動(dòng)脈（AICA），因此，作者在顯微鏡下觀察和測(cè)量AICA與毗鄰結(jié)構(gòu)，及其解剖學(xué)關(guān)系，探討AICA

8、的出現(xiàn)率、分支及分布等，為CPA區(qū)手術(shù)提供相關(guān)的解剖學(xué)依據(jù)。    1 材料與方法 1.1 材料 2005年112月，選用國(guó)人成年頭顱濕性標(biāo)本10例，其中男6例，女4例，均經(jīng)10甲醛溶液固定，保存完好。所用標(biāo)本均為顱形發(fā)育正常、勻稱(chēng)，頭面部無(wú)明顯病變、畸形及外傷改變 (標(biāo)本均由Samii顱底外科訓(xùn)練中心提供)。實(shí)驗(yàn)設(shè)備包括手術(shù)顯微鏡(Zeiss，德國(guó))，神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)器械、顯微手術(shù)器械、兩腳規(guī)、量角器、三角尺、各種標(biāo)尺、游標(biāo)卡尺、可固定兩腳規(guī)、Sony707數(shù)碼相機(jī)(510萬(wàn)像素)、負(fù)壓吸引器及不銹鋼頭顱固定架。 1.2 方法 解剖前，先將4 例標(biāo)本用

9、等滲鹽水經(jīng)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈進(jìn)行灌注沖洗。在頸部分離出頸總動(dòng)脈、椎動(dòng)脈；通過(guò)輸液管沖洗頸總動(dòng)脈和椎動(dòng)脈，將顱內(nèi)淤血沖洗出后，分別用50ml注射器抽取配制好的45紅色乳膠約40ml，分別灌入雙側(cè)頸總動(dòng)脈和椎動(dòng)脈，向顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)灌注紅色乳膠。灌注時(shí)頭顱倒置，灌注壓力不可過(guò)大，避免血管損傷致使乳膠溢出，靜置24h后備用。余6例未灌注。然后移去顱蓋骨,在大腦腳水平切除大腦, 剪開(kāi)雙側(cè)小腦幕,并翻向后以暴露CPA區(qū), 咬除枕骨鱗部,磨除內(nèi)耳道上壁,顯露AICA,然后在手術(shù)顯微鏡下詳細(xì)解剖觀察。對(duì)手術(shù)涉及的重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量、拍照。 2 結(jié)果 2.1小腦下前動(dòng)脈 AICA起自基底動(dòng)脈，雙側(cè)多數(shù)對(duì)稱(chēng)，且多于

10、展神經(jīng)腹側(cè)環(huán)繞腦橋。入橋小腦角池后，行于面、蝸神經(jīng)上或下，或于面、蝸神經(jīng)之間穿行，可呈袢狀突入內(nèi)耳道。此前常發(fā)出弓下動(dòng)脈。AICA從起點(diǎn)向下外穿行,進(jìn)入CPA區(qū),主要分支有迷路動(dòng)脈、回返穿動(dòng)脈(recurrent perforating artery, RPA)、弓下動(dòng)脈和（或小腦弓下動(dòng)脈。其分支迷路動(dòng)脈以1支或2支隨面神經(jīng)入內(nèi)耳道。 AICA在接近面、蝸神經(jīng)之前，通常分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支,分別供應(yīng)小腦下部和小腦前外側(cè)面。主干或外側(cè)支在內(nèi)耳門(mén)附近形成袢樣結(jié)構(gòu)。外側(cè)支經(jīng)小腦絨球上方與小腦上動(dòng)脈的皮質(zhì)支吻合,內(nèi)側(cè)支向內(nèi)至小腦下部再?gòu)澫蚯巴鈧?cè)，與小腦下后動(dòng)脈皮質(zhì)支吻合。 10例標(biāo)本20側(cè)，AICA出現(xiàn)

11、為19側(cè)（95),其中單干18側(cè)(90),雙干1側(cè)（5），共有AICA 20支，見(jiàn)圖2,缺失1側(cè)（5）。AICA 19支起自基底動(dòng)脈中、下1/3, 其中1支AICA向上凸起，緊貼三叉神經(jīng)后根下方；另1支起自椎動(dòng)脈。本組測(cè)得AICA直徑為0.561.87 mm，平均為（1.29±0.43）mm。AICA橫過(guò)面、蝸神經(jīng)腹面有3支,占15 (3/20), AICA從前下向后穿行于面、蝸神經(jīng)之間有16支,占80(16/20), 1支AICA經(jīng)面、蝸神經(jīng)背面進(jìn)入CPA。AICA發(fā)出后經(jīng)展神經(jīng)根的上面或下面向下后外方斜行, 在小腦中腳處形成橋臂袢，至絨球外上方彎向下內(nèi)側(cè), 形成一個(gè)凸向外的內(nèi)耳道

12、袢, 最后分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支, 分布于小腦下面的前外側(cè)部, 還發(fā)出分支至腦橋、延髓及第、腦神經(jīng)根及齒狀核。 2.2 小腦下前動(dòng)脈袢 AICA 在伴隨面、蝸神經(jīng)向外側(cè)走行，接近內(nèi)耳門(mén)處常折返向內(nèi)側(cè)彎曲成袢狀,形成動(dòng)脈袢或突入內(nèi)耳道中, 并環(huán)繞面、蝸腦神經(jīng)根,出現(xiàn)率為90（18/20）。其中從面、蝸神經(jīng)之間穿過(guò)的為80(16/20), 從面、蝸神經(jīng)腹側(cè)面經(jīng)過(guò)的為15（3/20）。此動(dòng)脈血管袢突入內(nèi)耳道內(nèi)有1支,在內(nèi)耳門(mén)口處有2支,位于內(nèi)耳門(mén)外有15支。AICA成袢后回返向腦干方向，沿途發(fā)出細(xì)小回返穿通支到面、蝸神經(jīng)，終支到面、蝸神經(jīng)發(fā)出的腦干附近和小腦。AICA在血管袢頂附近發(fā)出1、2支迷路動(dòng)脈（

13、內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈）。AICA袢突入內(nèi)耳道內(nèi)的只有1例。 2.3 副小腦下前動(dòng)脈 有兩側(cè)基底動(dòng)脈上各發(fā)出1支副AICA,出現(xiàn)率為10（2/20）。起自AICA上方數(shù)毫米,管徑比AICA細(xì),且不與面、蝸神經(jīng)伴行。 其中1支副AICA主干進(jìn)入內(nèi)耳門(mén),并有細(xì)小分支向小腦走行。另1支行向AICA外側(cè)支分布區(qū), AICA主干不再分支。 2.4 迷路動(dòng)脈 迷路動(dòng)脈又稱(chēng)內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈，較細(xì)小,管徑為0.10.26mm，平均為（0.18±0.05）mm。隨面、蝸神經(jīng)進(jìn)入內(nèi)耳道，沿面神經(jīng)與內(nèi)耳道前內(nèi)側(cè)壁走行。本組迷路動(dòng)脈出現(xiàn)率為95（19/20），1側(cè)缺如。1側(cè)直接由基底動(dòng)脈發(fā)出,另18側(cè)起自AICA,占90。其中1

14、6側(cè)起于袢頂附近, 2側(cè)起自袢前段, 1側(cè)起自袢后段。17側(cè)為1支，其中1例迷路動(dòng)脈與回返穿動(dòng)脈共干；2例為2支。16支在面、蝸神經(jīng)下進(jìn)入內(nèi)耳門(mén)處,4支行于神經(jīng)中間，1支行走于神經(jīng)上面。 2.5 回返穿動(dòng)脈 回返穿動(dòng)脈(RPA)的出現(xiàn)率為80,單側(cè)1支者為15側(cè),單側(cè)2支的為1側(cè),共17支。均發(fā)自AICA袢。RPA位于面、蝸神經(jīng)之間有13支，3支行于上方, 1支行于下方。先行向內(nèi)耳門(mén)方向,再返回隨面、蝸神經(jīng)行向神經(jīng)根區(qū),進(jìn)入腦干內(nèi)分布于附近的神經(jīng)核及其神經(jīng)傳導(dǎo)束。 2.6 弓下動(dòng)脈與小腦弓下動(dòng)脈 20側(cè)中，本組觀察到14側(cè)有細(xì)小的弓下動(dòng)脈(占70),起自AICA袢前段, 在面、蝸神經(jīng)的后上方行

15、向弓下窩，再由弓下窩進(jìn)入弓下管,供應(yīng)半規(guī)管附近的鼓竇和該區(qū)的硬腦膜；6側(cè)缺失。小腦弓下動(dòng)脈發(fā)出弓下動(dòng)脈后最終行向小腦。小腦弓下動(dòng)脈1支發(fā)自AICA袢，19側(cè)缺失。 3 討論 3.1 小腦下前動(dòng)脈在聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)中的意義 AICA起源和分支變異不大,多起源于基底動(dòng)脈的中、下1/3段或椎動(dòng)脈。發(fā)出部位在基底動(dòng)脈起始段415mm處， 最多見(jiàn)于610mm 處,起點(diǎn)與基底動(dòng)脈形成向下開(kāi)放的45°角。AICA起始部15mm范圍內(nèi)常有13支中央穿動(dòng)脈，發(fā)出后分布至鄰近的腦干。Kim等測(cè)量26例標(biāo)本, 顯示98.1的AICA發(fā)自基底動(dòng)脈，1.9發(fā)自椎動(dòng)脈；AICA發(fā)出迷路動(dòng)脈占92.3,有RPA的占78.8。卜國(guó)鉉等認(rèn)為AICA 60呈袢狀進(jìn)入內(nèi)耳道,并分為迷路動(dòng)脈和弓下動(dòng)脈, 60的迷路動(dòng)脈為AICA在內(nèi)耳道的小分支,行于面、蝸神經(jīng)之間或上方,其直徑為0.15 mm,為終動(dòng)脈。AICA在行經(jīng)絨球時(shí)形成袢狀的位置恒定,動(dòng)脈造影時(shí)可作為定位絨球的依據(jù)。AICA最終走