翼點入路顯微手術(shù)治療鞍區(qū)腫瘤臨床分析

1、翼點入路顯微手術(shù)治療鞍區(qū)腫瘤臨床分析                         作者：孫邦勇,楊堃,蔡雄,王子珍,黃秋虎  【摘要】  目的：總結(jié)翼點入路在鞍區(qū)腫瘤顯微手術(shù)的臨床應(yīng)用經(jīng)驗。方法： 回顧性分析2005年9月2008年9月我科經(jīng)翼點入路對鞍區(qū)腫瘤進行顯微外科手術(shù)的病例42例，討論鞍區(qū)腫瘤經(jīng)翼點入路顯微手術(shù)的適應(yīng)

2、證、并發(fā)癥，分析影響選擇經(jīng)翼點入路顯微外科手術(shù)的相關(guān)因素。結(jié)果：42例患者中，行鏡下全切術(shù)31例，次全切除術(shù)11例，全切率為73.8%。術(shù)后并發(fā)癥：額紋消失1例；尿崩及電解質(zhì)紊亂18例；無死亡病例()。結(jié)論：翼點入路為鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)操作創(chuàng)造了良好的手術(shù)視野，能較充分顯露瘤體及其周圍結(jié)構(gòu)，提高鞍區(qū)腫瘤的全切除率，為提高患者的生存質(zhì)量和減少腫瘤的復(fù)發(fā)創(chuàng)造必要條件。 Throw away the apple because of the core.  【關(guān)鍵詞】  顯微外科手術(shù); 翼點入路; 鞍區(qū)腫瘤   &#

3、160;    ABSTRACT Objective: To summarize the clinical experience of the microsurgical operation for sellar region tumors via the pterional approach. Methods： The clinical 

4、;data of 42 patients with sellar region tumors were retrospectively analyzed. All patients were treated by microsurgery via modified transpterional in our hospital inrecent 3 

5、years. The operative resutlts and complications of microsurgery were discussed, and the factors affecting the choice of the pterional approach were analyzed.Results： Of 42 cases,&#

6、160;31 had total resection, and 11 cases had subtotal resection, with total resection rate as 73.8%. 1 patients had facial paralysis. 18 patients had diabetes insipidus a

7、nd electrolyte disorder. There was no death.Conclusion： The pterional approach for removing sellar region tumors can offer clear operation visual fields, and sufficient exposure of

8、 the tumor and it's surrounding structures. It can improve the patients'life quality and decrease the recurrence of the tumor.    KEY WORDS Microsurgery; Pteriona

9、l approach; Sellar region tumorsThere is more trouble in having nothing to do than in having much to do.      鞍區(qū)是顱內(nèi)腫瘤的好發(fā)部位，常見的有垂體腺瘤、顱咽管瘤和腦膜瘤等，手術(shù)治療是此區(qū)腫瘤最有效、最直接的手段，正確選擇手術(shù)入路是處理鞍區(qū)腫瘤的關(guān)鍵。翼點入路是神經(jīng)外科處理鞍區(qū)腫瘤的常用手術(shù)入路，為了總結(jié)翼點入路在鞍區(qū)腫瘤顯微手術(shù)治療的臨床經(jīng)驗，提高手術(shù)操作水平及治療效果，改善患者的預(yù)后。本文回顧

10、性分析我院神經(jīng)外科2005 年 9月2008 年9月，采用翼點入路顯微手術(shù)治療鞍區(qū)腫瘤42例患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。1  資料與方法Joy put heart into a man.  1.1  臨床資料Knowledge will not be aquired without pain and application.      本組共42 例患者，其中男性25 例，女性17例，年齡366歲，平均38.7歲。病理分型：垂體瘤 22

11、 例，顱咽管瘤 7例，腦膜瘤 13例。臨床癥狀：視力下降31例，單眼失明1例，視野改變19例，雙顳側(cè)偏盲15例，單側(cè)偏盲3例；閉經(jīng)6例，泌乳5例，性欲低下3例，肢端肥大5例，多飲多尿6例，甲狀腺功能低下2例，頭痛28例(醫(yī)藥學(xué)/臨床醫(yī)學(xué)論文 )。術(shù)前顱腦CT及 MR 表現(xiàn)：可顯示腫瘤的大小、形狀、生長方向及與海綿竇、視神經(jīng)、視交叉的關(guān)系。其中鞍內(nèi)鞍上21例，鞍旁17例，突入三腦室4 例，4例伴有腦室擴大。1.2  方法1.2.1  術(shù)前準備  術(shù)前要進行激素的替代療法。具體方

12、法為：地塞米松片0.75mg口服，每日3次，連續(xù)用3d，手術(shù)當(dāng)天早晨再肌肉注射地塞米松 5mg。The emperor treats talent as tools, using their strongpoint to his advantage.  1.2.2  手術(shù)方法 本組42例均行開顱手術(shù)治療，按 Yasargil 翼點入路或改良翼點入路開顱1。患者取仰臥位，手術(shù)側(cè)肩部墊高，頭位抬高，頸部延伸，以利于顱內(nèi)靜脈回流。頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)45度，切口起于耳屏前1cm，垂直于顴弓向上到顳上線再轉(zhuǎn)向前至發(fā)際內(nèi)。根據(jù)腫瘤侵犯范圍不同

13、切口可向外、向后移動選擇不同改良入路。翻開皮瓣時注意勿損傷顳淺動脈主干和面神經(jīng)的額枝。以標準 4 孔開顱，蝶骨嵴應(yīng)盡量咬平或磨平，要求與前顱窩底、眶后壁平齊。切開硬腦膜后顯微鏡下貼近額葉開放側(cè)裂池，放出腦脊液，同時電凝注入蝶頂竇的橋靜脈并離斷，并分別向前、后分離額葉及顳極，腦組織張力降低后輕抬額葉和（或）顳葉，暴露頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)、視交叉、大腦中動脈與大腦前動脈近端，及鞍區(qū)視交叉前間隙、視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈間隙、頸內(nèi)動脈外側(cè)及終板池間隙，見到腫瘤后辨清腫瘤與周圍正常腦結(jié)構(gòu)的關(guān)系，先行腫瘤穿刺，再切開腫瘤行囊內(nèi)取瘤，隨著瘤體的縮小，從腫瘤表面與周圍組織結(jié)構(gòu)分界面即蛛網(wǎng)膜下腔層仔細

14、分離，分塊切除腫瘤，爭取達到腫瘤全切。在鞍上要注意辨認和保護垂體柄，盡量保證其結(jié)構(gòu)的完整，避免損傷和保護鞍區(qū)神經(jīng)和血管等重要結(jié)構(gòu)。 論文教育信息網(wǎng)  2  結(jié)果      本組 42例患者,行全切除術(shù)31 例（73.8%)，次全切除術(shù)11例(26.2%),次全切除者大多是質(zhì)地堅韌與周圍組織結(jié)構(gòu)粘連緊密的腫瘤。術(shù)后并發(fā)癥：額紋消失1例，約在術(shù)后2個月左右有一定程度的恢復(fù)。尿崩及電解質(zhì)紊亂18例，通過術(shù)后應(yīng)用垂體后葉素治療，其中16例患者于術(shù)后2周左右恢復(fù)，2例約在術(shù)后1個月恢復(fù)

15、至基本正常。31例視力下降患者中視力明顯改善者27例，3例無明顯變化，1例較術(shù)前稍有加重。高熱、上消化道出血2例，均經(jīng)對癥治療后控制良好。本組無死亡及重殘病例。2例甲狀腺功能低下者口服甲狀腺素片替代治療，術(shù)后1個月復(fù)查甲狀腺功能恢復(fù)正常而停藥。術(shù)后癲癇1例，給予口服丙戊酸鈉片0.5g，每日1次，服藥3個月后漸停藥，未見復(fù)發(fā)。1例遺留輕度精神癥狀。對于次全切除病例術(shù)后進行放療，1例顱咽管瘤于術(shù)后16個月復(fù)發(fā)，再次手術(shù)恢復(fù)良好。對于腫瘤切除完全者術(shù)后6個月、1年定期影像學(xué)檢查隨訪。尚未見有復(fù)發(fā)及生長擴大跡象。3  討論    隨著顱底顯微

16、神經(jīng)外科技術(shù)發(fā)展及術(shù)者顯微解剖知識的熟練掌握，鞍區(qū)腫瘤的全切率有了明顯提高，致殘率及死亡率也大幅度下降，已由原來的 10%20%降至現(xiàn)在的 3%1。本組病例中全切率達73.8 %，且無死亡病例，我們分析可能與以下因素有關(guān)。Beg from beggers and you'll never be rich.  3.1  手術(shù)入路的選擇    腫瘤的切除效果與采用恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路及良好的腫瘤顯露關(guān)系密切24。翼點入路利用外側(cè)裂作為自然解剖間隙，直達鞍上、鞍旁，手術(shù)路徑最短，對腦組織牽拉最小，能

17、對鞍區(qū)、前顱凹、中顱凹以及上斜坡等廣泛顱底病變進行探查和操作，是開展顯微神經(jīng)外科和顱底外科最常用的入路之一，該方法可以充分暴露鞍區(qū)視交叉前間隙、視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈間隙、頸內(nèi)動脈-動眼神經(jīng)間隙的腫瘤。對腫瘤與頸內(nèi)動脈和海綿竇粘連緊密者不宜過分強求全切，以免造成嚴重的并發(fā)癥。3.2  手術(shù)技巧    切除腫瘤的關(guān)鍵在于充分暴露腫瘤，宜盡量在直視下進行顯微手術(shù)操作，可以最大限度減少因視野不佳、盲目操作而造成的副損傷。術(shù)中良好的顯露，最低限度地牽拉腦組織，減少對鄰近重要結(jié)構(gòu)的損傷，是取得最佳手術(shù)效果的關(guān)鍵之一 。本組應(yīng)用翼點入路及改良

18、翼點入路，顱骨鉆孔盡量靠近顱底,可磨除部分額眶內(nèi)板來增加暴露，蝶骨嵴應(yīng)盡量咬平或磨平，使骨窗盡量接近前顱窩、中顱窩底部。打開外側(cè)裂池，盡可能釋放腦脊液后，額葉從眶頂自然脫離形成的間隙進入鞍區(qū)，輕微牽拉腦組織就可獲得良好的手術(shù)顯露，利用切除蝶骨嵴所得的空間直達鞍區(qū)，提供了到達鞍上、鞍旁的最短路徑，能夠有效地減少對額葉的牽拉和對嗅神經(jīng)的損傷，可以到達鞍上、第三腦室前部、鞍旁及中顱窩底、鞍后上斜坡等部位，通過利用視交叉前間隙、視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈間隙、頸內(nèi)動脈-動眼神經(jīng)間隙等解剖窗進行操作來切除腫瘤，術(shù)中盡量采用銳性分離，每次切除的瘤塊不宜過大，分塊切除腫瘤，并在直視下保護鞍區(qū)的重要結(jié)構(gòu)如垂體柄、下丘腦

19、、頸內(nèi)動脈及其分支、視神經(jīng)及視交叉等。進入鞍區(qū)后可根據(jù)需要仔細解剖深部外側(cè)裂，雙側(cè)頸內(nèi)動脈池、鞍上池及終板池，很好顯露雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉、雙側(cè)頸內(nèi)動脈、雙側(cè)大腦前動脈、手術(shù)側(cè)海綿竇等重要結(jié)構(gòu)，降低了鞍區(qū)占位病變的手術(shù)的難度。如果腫瘤向鞍后發(fā)展較多，切口設(shè)計是向顳后彎行，形成較大的額顳骨瓣，便于術(shù)中抬起顳葉對鞍后腫瘤切除。3.3  手術(shù)并發(fā)癥的防治    術(shù)后并發(fā)癥只要處理方法及時妥當(dāng)，一般都是可以治愈的，不至于發(fā)生嚴重的后果。防治并發(fā)癥的措施要貫穿于術(shù)前準備、術(shù)中細致操作和術(shù)后管理的整個過程中。除了神經(jīng)外科手術(shù)常規(guī)準備外，在術(shù)前要進行

20、激素的替代療法。鞍區(qū)腫瘤術(shù)后發(fā)生一系列并發(fā)癥的根本原因在于術(shù)中損傷了垂體柄和下丘腦內(nèi)的重要神經(jīng)核團，或者是損傷了由 Willis環(huán)發(fā)出的供應(yīng)這些重要結(jié)構(gòu)血供的穿通動脈57。因此，術(shù)中細致操作，保護好這些重要結(jié)構(gòu)可有效地減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的機會，即使發(fā)生的機會不能減少，也可明顯地減輕術(shù)后并發(fā)癥的嚴重程度。一般情況下，腫瘤與周圍正常神經(jīng)結(jié)構(gòu)之間都有明確的邊界，分離腫瘤時，應(yīng)循腫瘤的表面進行，采用銳性分離，對與腫瘤粘連緊密的垂體柄、漏斗、內(nèi)側(cè)隆起和灰結(jié)節(jié)等結(jié)構(gòu)應(yīng)在高倍鏡下辨認清楚，輕柔細致分離。垂體柄由于腫瘤的擠壓和破壞，其可向前、向后或側(cè)方等方向發(fā)生不同程度的移位、扭曲、變細甚至無法辨認

21、。在術(shù)中要仔細辨別垂體柄以免誤傷。術(shù)中尋找垂體柄的方法是：辨認其表面縱行的條索狀靜脈髓紋和側(cè)后方為主的串珠鏈；從內(nèi)側(cè)隆起的漏斗處辨認；或找到垂體柄穿入鞍隔膜中央的部位后逆行追蹤垂體柄，但當(dāng)腫瘤波及鞍內(nèi)鞍上，鞍隔孔擴大時此標記可能消失3，4，8，9。 翼點入路利用外側(cè)裂作為自然解剖間隙，直達鞍上、鞍旁，手術(shù)路徑最短，對腦組織牽拉小，能對鞍區(qū)、前顱凹、中顱凹以及上斜坡等廣泛顱底病變進行探查和操作，實現(xiàn)對鞍區(qū)腫瘤的良好顯露和最佳切除，可以提高鞍區(qū)腫瘤的全切除率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床中推廣應(yīng)用10?！緟⒖嘉墨I】  1 周國勝，周文科，張新中，等.&#

22、160;改良翼點入路顯微手術(shù)治療鞍區(qū)腫瘤J.醫(yī)學(xué)信息(手術(shù)學(xué)分冊), 2006,19(1):1012.2 宋偉正,劉窗溪,毛慶,等. 鞍區(qū)腫瘤的臨床特點及顯微手術(shù)治療J.華西醫(yī)學(xué), 2009,24(5):10651066.3 王瑞奇,仝海波,王永紅, 等. 經(jīng)翼點入路顯微手術(shù)切除鞍區(qū)腫瘤46例J.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2007,38(9):831833.4 王政剛,齊洪武,張旭東,等. 經(jīng)翼點入路顯微切除大型垂體腺瘤J.中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2006,11( 10):581584.5 Yasargil