經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤

1、經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤    作者：王帥作者單位：050082 石家莊市，白求恩國(guó)際和平醫(yī)院神經(jīng)外科                                     

2、                【摘要】  目的 回顧性分析28例顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤患者治療效果。方法 從手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的處理，術(shù)后血管痙攣的防治等方面總結(jié)應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，對(duì)28例顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤進(jìn)行的直視手術(shù)。結(jié)果 所有動(dòng)脈瘤均手術(shù)夾閉成功，根據(jù)格拉斯哥結(jié)果記分分為好21例，差4例，死亡3例。結(jié)論 經(jīng)翼點(diǎn)入路，應(yīng)用顯微外科技術(shù)，及早手術(shù)可有效治愈前交通動(dòng)脈瘤。 【關(guān)鍵詞】  顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤 顯微神經(jīng)外科

3、 翼點(diǎn)入路    前交通動(dòng)脈瘤的發(fā)生率約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30%，它的直接手術(shù)是神經(jīng)外科高難度、高危險(xiǎn)性手術(shù)，具有較高的病死率和致殘率。我科對(duì)28例前交通動(dòng)脈瘤行經(jīng)翼點(diǎn)入路開(kāi)顱手術(shù)夾閉，獲得了較好的療效，報(bào)告如下。 1  資料與方法 1.1  一般資料 選擇1995年10月至2007年4月我科顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤患者28例，其中男13例，女15例；年齡2472歲，平均年齡52歲。其中首次蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)23例，2次SAH 5例。按Hunt和Hess分級(jí)，級(jí)12例，級(jí)9例，級(jí)4例，級(jí)3例。所有患者均行數(shù)字減影腦血管造影檢查(DSA)證實(shí)。 1.2 

4、; 臨床表現(xiàn) 臨床上均以SAH起病，表現(xiàn)為突發(fā)性頭痛、惡心、嘔吐，明顯的腦膜刺激征，伴或不伴有意識(shí)障礙。視神經(jīng)損傷7例,肢體不同程度癱瘓13例。 1.3  輔助檢查 以SAH起病患者經(jīng)急診頭顱CT檢查證實(shí)，同時(shí)伴有腦內(nèi)血腫5例，腦室內(nèi)積血7例。所有患者均行DSA腦血管造影，動(dòng)脈瘤直徑5 mm的3例，510 mm 18例，1115 mm 4例，1525 mm 3例。主要由右側(cè)供血16例，左側(cè)供血12例。動(dòng)脈瘤體方向向上方的9例，向前方的5例，向后方的7例，向下方的3例，方向復(fù)雜的4例。 1.4  手術(shù)方法 早期手術(shù)(72 h內(nèi))16例，延期手術(shù)(2周后)12例。于氣管插管靜脈

5、復(fù)合麻醉和控制性低血壓下手術(shù)，全部患者均自?xún)?yōu)勢(shì)供血側(cè)經(jīng)Yasargil翼點(diǎn)入路開(kāi)顱，手術(shù)顯露以盡量減少腦牽拉，充分解剖顱底腦池和盡量暴露載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)近端為基本原則，術(shù)前行腰穿蛛網(wǎng)膜下腔穿刺置管腦脊液外引流，以Mayfield三頭釘頭架固定頭部，切口取自耳屏前方，顴弓上緣至中線(xiàn)發(fā)際內(nèi)弧形切口，皮膚和帽狀腱膜一起翻開(kāi)，掀起顳肌，取下圍繞翼點(diǎn)的額顳頂骨瓣，磨除外側(cè)1/3蝶骨嵴，圍繞外側(cè)裂弧形+放射狀剪開(kāi)硬腦膜，顯微鏡下循外側(cè)裂靜脈額側(cè)剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜,充分打開(kāi)側(cè)裂池，釋放腦脊液，充分降低顱內(nèi)壓，直到腦回縮滿(mǎn)意，打開(kāi)視交叉池及頸動(dòng)脈池，逐漸暴露雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)、大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈，待充分顯露載瘤動(dòng)脈后

6、，再解剖瘤頸，分離暴露滿(mǎn)意后再根據(jù)瘤頸的長(zhǎng)短、寬窄及動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，準(zhǔn)確選擇動(dòng)脈瘤夾及夾閉角度來(lái)夾閉動(dòng)脈瘤，檢查動(dòng)脈瘤位置并予以適當(dāng)調(diào)整，清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，用罌粟堿棉片濕敷載瘤動(dòng)脈使其擴(kuò)張。開(kāi)顱后，顯露及處理動(dòng)脈瘤的操作均在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。 2  結(jié)果     本組28例動(dòng)脈瘤均經(jīng)手術(shù)夾閉成功，治愈出院25例，死亡3例，病死率10.7%。根據(jù)格拉斯哥結(jié)果記分(Glasgow outcome scale score,GOS)將本組治療結(jié)果分為：好(45分)，差(23分)及死亡。出院時(shí)評(píng)定結(jié)果：好21例，差4例，死亡3例。早期手術(shù)中7例動(dòng)脈瘤發(fā)生

7、破裂出血，占43.7%；晚期手術(shù)中3例發(fā)生破裂，占25%。延期手術(shù)12例中，保守治療期間發(fā)生再次出血3例，均為動(dòng)脈瘤破裂致腦內(nèi)血腫、腦疝，術(shù)前Hunt和Hess分級(jí)為級(jí)，術(shù)后意識(shí)狀況未改善，很快死亡。3例出現(xiàn)交通性腦積水，均為延期手術(shù)患者，行腦室腹腔分流術(shù)后治愈。出院時(shí)殘留偏癱或部分神經(jīng)功能障礙4例，主要?dú)w因于術(shù)后嚴(yán)重的腦血管痙攣。術(shù)后710 d復(fù)查DSA顯示動(dòng)脈瘤消失25例，載瘤動(dòng)脈通暢。 3  討論 3.1  動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 一般認(rèn)為，破裂動(dòng)脈瘤的早期手術(shù)為破裂后72 h內(nèi)施行手術(shù)。支持早期手術(shù)者認(rèn)為，早期手術(shù)可有效防止致命的再次出血，同時(shí)可盡早清除腦內(nèi)血腫及蛛網(wǎng)

8、膜下腔出血，防止因顱內(nèi)壓過(guò)高及血管痙攣發(fā)生而繼發(fā)進(jìn)一步的腦功能損害，從而降低病死率，且縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用1；反對(duì)者則認(rèn)為，早期手術(shù)難度較大，且手術(shù)易造成動(dòng)脈瘤破裂。早期患者腦組織腫脹、血凝塊形成妨礙動(dòng)脈瘤顯露等因素致使手術(shù)難度增大，延期手術(shù)時(shí)瘤頸、瘤體反應(yīng)性增厚，瘤囊內(nèi)部分機(jī)化，囊內(nèi)血栓形成，有利于瘤頸的暴露，相對(duì)減少了出血的機(jī)會(huì)2。     2000年以前，我科動(dòng)脈瘤患者大部分行延期手術(shù)，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及顯微神經(jīng)外科手術(shù)技巧的不斷提高，近年來(lái)大多數(shù)患者均行早期手術(shù)治療，本文早期手術(shù)動(dòng)脈瘤破裂率為43.7%，明顯高于延期手術(shù)動(dòng)脈瘤破裂比例，但并未影響手

9、術(shù)效果，早期手術(shù)與延期手術(shù)的病死率和致殘率已經(jīng)無(wú)明顯差異。早期手術(shù)杜絕動(dòng)脈瘤再出血，然后全力以赴地使用各種措施防治腦血管痙攣和延遲性腦缺血，不需要擔(dān)心再出血的威脅和面對(duì)2種截然相反治療需求的矛盾。因此，除再出血外，蛛網(wǎng)膜下腔出血致殘或致死的原因，以繼發(fā)性缺血損傷為重要因素之一。遲發(fā)性血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般于出血后第3天開(kāi)始，至第68天達(dá)高峰3，腦血管痙攣與腦池內(nèi)積血的多少密切相關(guān)4。早期手術(shù)清除腦池內(nèi)積血可防止再出血，尚可預(yù)防和減輕腦血管痙攣。手術(shù)中應(yīng)用罌粟堿棉片覆蓋顯露的動(dòng)脈壁可以迅速緩解腦血管痙攣。出血后的患者，有條件者應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)，但Hunt和Hess分級(jí)級(jí)的

10、患者，手術(shù)效果欠佳，死亡率高，應(yīng)酌情考慮5。 3.2  動(dòng)脈瘤術(shù)中暴露 經(jīng)翼點(diǎn)入路對(duì)于處理Willis環(huán)前部及基底動(dòng)脈上端的動(dòng)脈瘤，具有特別的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)徑路最短，視野角度最大，可在直視下順利夾閉。翼點(diǎn)入路通過(guò)解剖側(cè)裂池和顱底腦池，利用顱底自然的平面和空間，可在很少腦牽拉下暴露頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段及其分支：眼動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，     顯微鏡下術(shù)野放大，照明充足，術(shù)中首先開(kāi)放側(cè)裂池，再依次打開(kāi)頸動(dòng)脈池、視交叉池、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈池，如存在顱內(nèi)血腫則予以小心清除，附著在視神經(jīng)、血管、腦葉之間所有的蛛網(wǎng)膜應(yīng)盡可能分開(kāi)，這

11、樣能最大程度地釋放腦脊液，擴(kuò)大操作空間。為了更加有效的利用有限的空間，在解剖腦池時(shí)一般不使用腦自持牽開(kāi)器，而是以吸引器管壁和雙極電凝鑷靈活地相互配合，根據(jù)操作的需要控制暴露野，使需要解剖的結(jié)構(gòu)得到盡可能多的操作空間，自頸內(nèi)動(dòng)脈近端向遠(yuǎn)端逐漸精心輕柔地暴露雙側(cè)大腦前動(dòng)脈，術(shù)中應(yīng)盡量找到和識(shí)別5對(duì)動(dòng)脈，雙側(cè)A1、雙側(cè)A2、雙側(cè)Heubner回返動(dòng)脈、雙側(cè)額極動(dòng)脈。接近動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)特別小心，因動(dòng)脈瘤壁往往與視神經(jīng)或額底腦組織粘連，周?chē)€往往存在機(jī)化的血凝塊及增生的纖維組織，更使動(dòng)脈瘤周?chē)Y(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，增加了解剖動(dòng)脈瘤的難度，容易誤傷正常血管及神經(jīng)或使動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂。我科的體會(huì)是，這時(shí)應(yīng)使用雙極電凝行鈍

12、性分離而少用銳性分離，以雙極電凝鑷尖輕柔的將不同的組織結(jié)構(gòu)分開(kāi)，并以吸引器頭予以協(xié)助分離暴露，但忌用力撕扯及牽拉，分離清楚的結(jié)構(gòu)之間如仍有粘連，則以顯微剪刀剪斷，鈍性分離的幅度和力量及吸引器吸力的大小需隨時(shí)調(diào)整，這需要術(shù)者豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的操作技巧，動(dòng)脈瘤瘤頸顯露清楚后即可夾閉，對(duì)于瘤頸較寬的患者，可在顯微鏡下控制小雙極電流量，雙極電凝逐步縮窄瘤頸，以利夾閉，夾閉后再將瘤體充分分離暴露，如瘤體較大，可穿刺抽血縮小瘤體，電灼瘤體、瘤頂使瘤體進(jìn)一步縮小，破口閉合，這時(shí)可將動(dòng)脈瘤夾暫時(shí)取下，近一步電灼使瘤體縮小，仔細(xì)探查瘤周，確認(rèn)小的動(dòng)脈穿支均被分離，以防被不慎夾閉，根據(jù)瘤頸的寬度和位置以及與載

13、瘤動(dòng)脈的關(guān)系，正確選擇動(dòng)脈瘤夾的大小和形狀，動(dòng)脈瘤夾應(yīng)盡可能平行貼近于載瘤動(dòng)脈，以減少動(dòng)脈瘤夾閉后瘤頸殘余及術(shù)后出血，可用少許明膠海綿包繞在動(dòng)脈瘤頸周?chē)?，希望通過(guò)輕度的組織反應(yīng)起到加固作用，暴露的腦池和蛛網(wǎng)膜下腔用罌粟堿稀釋液浸泡23 min，使載瘤動(dòng)脈擴(kuò)張，腦池和蛛網(wǎng)膜下腔的積血用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈，所有患者術(shù)后使用尼莫地平1周，以預(yù)防腦血管痙攣。 3.3  動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的預(yù)防及處理 動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂出血是動(dòng)脈瘤手術(shù)兇險(xiǎn)和困難最集中的表現(xiàn)，采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，術(shù)中盡可能在暴露和分離動(dòng)脈瘤時(shí)不擠壓瘤體部，避免加于瘤壁以壓力，要防止吸引器頭部吸住瘤壁，吸引器在瘤體周?chē)纬傻呢?fù)壓也可

14、引起瘤壁破裂。動(dòng)脈瘤頸部或體部周?chē)Y(jié)構(gòu)不清時(shí)多用鈍性分離，盡量少用銳性分離，以防誤傷動(dòng)脈瘤或小的動(dòng)脈穿支，分離瘤頸的器械要光滑，不要過(guò)細(xì)過(guò)尖。要有軟軸腦牽開(kāi)器，腦壓板壓力不宜過(guò)大，避免用手牽腦壓板。使用載瘤動(dòng)脈暫阻斷技術(shù)是預(yù)防出血的有效方法，可減低瘤體內(nèi)的壓力，防止分離粘連時(shí)瘤體出血。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的緊急處理：(1)立即控制性低血壓，由助手在頸部壓迫頸動(dòng)脈，臨時(shí)阻斷雙側(cè)大腦前動(dòng)脈，控制或減少出血，然后迅速完成分離動(dòng)脈瘤頸，放置動(dòng)脈瘤夾，切不可盲目用明膠海綿和棉片壓迫，否則出血自顱底涌出，腦組織急性膨出，使手術(shù)難以進(jìn)行。(2)用兩套吸引器，迅速吸除積血并尋找出血部位，找到出血部位后，吸引器頭對(duì)準(zhǔn)

15、破口吸引，保持術(shù)野清晰，但應(yīng)與瘤體保持適當(dāng)距離，不應(yīng)將瘤壁吸住，以免加大動(dòng)脈瘤破口，以雙極電凝鑷迅速分離出動(dòng)脈瘤頸；如動(dòng)脈瘤破口不大或位于瘤頸或體部，也可用低強(qiáng)度雙極電凝器反復(fù)電灼瘤壁，直到破口被封閉為止。(3)保持鎮(zhèn)靜、操作準(zhǔn)確，防止誤傷顱底大血管和神經(jīng)。 3.4  術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理 本組有2例術(shù)后出現(xiàn)腦積水，均為延期手術(shù)病例，考慮為蛛網(wǎng)膜下腔粘連，均行腦室腹腔分流術(shù)后痊愈出院。于術(shù)后第2天出現(xiàn)非典型緘默癥1例，經(jīng)處理1周后逐漸好轉(zhuǎn)，出院時(shí)殘留偏癱或部分神經(jīng)功能障礙3例，主要?dú)w因于術(shù)后嚴(yán)重的腦血管痙攣。其原因可能是手術(shù)操作及動(dòng)脈瘤夾閉對(duì)載瘤動(dòng)脈或動(dòng)脈穿支的刺激，血管痙攣會(huì)導(dǎo)致

16、相應(yīng)的腦組織缺血、缺氧，甚至壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的現(xiàn)代治療原則，應(yīng)盡早手術(shù)治療預(yù)防再出血；手術(shù)后應(yīng)用“三高”療法，即高血壓、高血容量、高度擴(kuò)張血管，預(yù)防遲發(fā)性腦缺血6。 【參考文獻(xiàn)】    1 張義松，羅祺.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)及血管內(nèi)治療(附305例報(bào)告).中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2007,12：7678. 2 張建林,姜汝明,辛呂明,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)治療(附32例報(bào)告).泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,23：53. 3 Dietrich HH， Dacey RG Jr. Molecular keys to the problems of cerebral vasospasm. Neurosurgery，2000,46:517530. 4 Satoh S, Ikegaki I,Suzuki Y,et al. Neuroprotective properties of a protein kinase