慢性腎衰竭_(2)_1教學課件

1、 慢性腎衰竭慢性腎衰竭 1掌握慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機制、臨床表掌握慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則。現(xiàn)、診斷、治療原則。 2熟悉慢性腎衰竭的分期、各種癥狀的發(fā)病機制。 3了解慢性腎衰的藥物的使用、追蹤、隨訪、透析療法。 4自學腎移植原理。定義、病因和發(fā)病機制定義、病因和發(fā)病機制一、慢性腎臟病和慢性腎衰竭定義和分期 各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史3個月），包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液和尿液成分異常，及影像學檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR60ml/min）超過3個月，稱為慢性腎臟?。?Chronic kidney diseases，CK

2、D）。 而廣義的慢性腎衰竭（ Chronic renal failure，CFR）則是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率（GFR）下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合癥，簡稱慢性腎衰。 美國腎臟病基金會（美國腎臟病基金會（NKF）制訂的慢性腎臟病臨）制訂的慢性腎臟病臨床實踐指南（床實踐指南（kidney disease outcom quality initiative, K/DOQI）提出的慢性腎臟病是指：）提出的慢性腎臟病是指：1.腎臟損傷（結(jié)構(gòu)或功能異常）腎臟損傷（結(jié)構(gòu)或功能異常）3個月，伴或不伴個月，伴或不伴有腎小球濾過率下降（有腎小球濾過率下降（GFR），臨床上表現(xiàn)為腎），臨床上

3、表現(xiàn)為腎臟病理學檢查異常或腎臟損傷；臟病理學檢查異?；蚰I臟損傷；2.GFR60ml/min3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)個月，有或無腎臟損傷證據(jù)。美國腎臟病基金會美國腎臟病基金會K/DOQI專家組對專家組對CKD分期的建議分期的建議 分期 特征 腎小球率過濾（ml/min） 1 已有腎損害，GFR正常 90 2 GFR輕度降低 6089 3 GFR中度降低 3059 4 GFR重度降低 1529 5 ESRD（腎衰竭） 15 根據(jù)1992年黃山會議座談會紀要，慢性腎衰竭可分為以下四個階段： 腎功能代償期； 腎功能失代償期； 腎功能衰竭期(尿毒癥前期)； 尿毒癥期。 我國我國CRF分期方法分期方法C

4、RF分期 CCR 血肌酐 說明腎功能代償期 50-80 133-177 CKD2腎功能失代償期 20-50 186-442 CKD3腎功能衰竭期 10-20 451-707 CKD4尿毒癥期 25mlmin，或Scr350umolL)患者中，部分患者由于腎小管分泌氫離子障礙或腎小管HCO-3的重吸收能力下降，因而發(fā)生正常陰離子間隙的高氯血癥性代謝性酸中毒，即腎小管性酸中毒。當GFR降低至350kLmolL)時，腎衰時代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，可發(fā)生高氯血癥性(或正氯血癥性)高陰離子間隙性代謝性酸中毒，即“尿毒癥性酸中毒”。 多數(shù)患者能耐受輕度慢性酸中毒，但動脈血HCO

5、365mmol1)有一定危險，需及時治療搶救。有時由于鉀攝入不足、胃腸道丟失過多、應(yīng)用排鉀利尿劑等因素，也可出現(xiàn)低鉀血癥。（4）鈣磷代謝紊亂 主要表現(xiàn)為鈣缺乏和磷過多。鈣缺乏主要與鈣攝入不足、活性維生素D缺乏、高磷血癥、代謝性酸中毒等多種因素有關(guān)，明顯鈣缺乏時可出現(xiàn)低鈣血癥。 血磷濃度由腸道對磷的吸收及腎的排泄來調(diào)節(jié)。當腎小球濾過率下降、尿內(nèi)排出減少，血磷濃度逐漸升高。血磷濃度高會與血鈣結(jié)合成磷酸鈣沉積于軟組織，使血鈣降低，并抑制近曲小管產(chǎn)生1、25(0H)2維生素D3(骨化三醇)，刺激甲狀旁腺激素(PTH)升高。在腎衰的早期，血鈣、磷仍能維持在正常范圍，且通常不引起臨床癥狀，只在腎衰的中、晚

6、期(GFR20mlmin)時才會出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(簡稱甲旁亢)和腎性骨營養(yǎng)不良。（5）鎂代謝紊亂 當GFR1g/24hr或糖尿病腎病 125/75mmHg 尿蛋白1g/24hr 130/80mmHg CKD5期 140/90mmHg 血糖 HbA1C 7% 蛋白尿 0.5g/24hr GFR下降速度 6.5mmol/L）伴有少尿、利尿效果欠佳的，及時透析。2.高血壓的治療 對高血壓進行及時、合理的治療，不僅是為了控制高血壓的某些癥狀，而且是為了積極主動地保護靶器官(心、腎、腦等)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管

7、緊張素受體1拮抗劑(ARB)、Ca通道拮抗劑、袢利尿劑、p阻滯劑、血管擴張劑等均可應(yīng)用，以ACEI、ARB、Ca抖拮抗劑的應(yīng)用較為廣泛。ACEI及ARB有使鉀升高及一過性血肌酐升高的作用，在選用和應(yīng)用過程中，應(yīng)注意檢測相關(guān)指標。透析前慢性腎衰患者的血壓應(yīng)13080mmHg，但維持透析患者血壓一般不超過14090mmHg 即可。3.貧血的治療和EPO的應(yīng)用 排除失血等因素，Hb1011gdl或Hct3033，即可開始應(yīng)用rHuEPO治療。 一般開始用量為每周80120Ukg，分23次注射(或20003000U次，每周23次)，皮下或靜脈注射；以皮下注射更為理想，既可達到較好療效，又可節(jié)約用量I4

8、I3。對透析前慢性腎衰患者來說，目前趨向于小劑量療法(2000 3000U，每周12次)，療效佳，副作用小。直至Hb上升至120(女)130(男)gL或Hct上升至033O36，是為達標，如Hb13gdl，宜謹慎觀察。在維持達標的前提下，每個月調(diào)整用量1次，適當減少EPO的用量。個別透析患者rHuEPO劑量可能需有所增加(30004000U次，每周3次)，但不應(yīng)盲目單純加大劑量，而應(yīng)當首先分析影響rHuEPO療效的原因，有針對性地調(diào)整治療方案。 4低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療 當GFR65(mgdl)者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防轉(zhuǎn)移性鈣化的加重。此時可短期服用氫氧化鋁制劑(1030ml次，

9、每日3次)，待Ca、P乘積65(mgd1)時，再服用鈣劑。 對明顯低鈣血癥患者，可口服1，25(OH)2D3(骨化三醇)，0.25ugd，連服24周；如血鈣和癥狀無改善，可將用量增加至05ugd。 對血鈣不低者，則宜隔日口服0.25ug。凡口服骨化三醇患者，治療中均需要監(jiān)測血Ca、P、PTH濃度，使透析前患者血iPTH(全段甲狀旁腺激素)保持在35110pgml(正常參考值為l065pgml)；使透析患者血鈣磷乘積盡量接近目標值的低限(CaX P707tmolL)并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時，并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時，則應(yīng)進行透析治療。對糖尿病腎病，可適當提前則應(yīng)進

10、行透析治療。對糖尿病腎病，可適當提前(GFR1015mlrain)安排透析。安排透析。 血液透析血液透析(簡稱血透簡稱血透)和腹膜透析和腹膜透析(簡稱腹透簡稱腹透)的療效相的療效相近，但各有其優(yōu)缺點，在近，但各有其優(yōu)缺點，在I臨床應(yīng)用上可互為補充。臨床應(yīng)用上可互為補充。但透析療法僅可部分替代。腎的排泄功能但透析療法僅可部分替代。腎的排泄功能(對小分子對小分子溶質(zhì)的清除僅相當于正常腎臟的溶質(zhì)的清除僅相當于正常腎臟的1015)，而不，而不能代替其內(nèi)分泌和代謝功能。能代替其內(nèi)分泌和代謝功能。 患者通常應(yīng)先做一個時期透析，待病情穩(wěn)定并符合有患者通常應(yīng)先做一個時期透析，待病情穩(wěn)定并符合有關(guān)條件后，可考慮

11、進行腎移植術(shù)。關(guān)條件后，可考慮進行腎移植術(shù)。 1血液透析 血透前血透前34周，應(yīng)預(yù)先給患者做動靜脈內(nèi)瘺周，應(yīng)預(yù)先給患者做動靜脈內(nèi)瘺(位置位置一般在前臂一般在前臂)，以形成血流通道、便于穿刺。血透，以形成血流通道、便于穿刺。血透治療一般每周做治療一般每周做3次，每次次，每次46小時。在開始血小時。在開始血液透析液透析48周內(nèi)，尿毒癥癥狀逐漸好轉(zhuǎn)；如能長周內(nèi)，尿毒癥癥狀逐漸好轉(zhuǎn)；如能長期堅持合理的透析，不少患者能存活期堅持合理的透析，不少患者能存活1520年以年以上。但透析治療間斷地清除溶質(zhì)的方式使血容量上。但透析治療間斷地清除溶質(zhì)的方式使血容量、溶質(zhì)濃度的波動較大，不符合生理狀態(tài)，甚至、溶質(zhì)濃度

12、的波動較大，不符合生理狀態(tài)，甚至產(chǎn)生一些不良反應(yīng)。研究提示，增加透析頻率產(chǎn)生一些不良反應(yīng)。研究提示，增加透析頻率(如如每日透析每日透析)，而每周透析總時間不變，則透析更充，而每周透析總時間不變，則透析更充分，更符合生理特點，值得進一步探討。分，更符合生理特點，值得進一步探討。2腹膜透析 持續(xù)性不臥床腹膜透析療法持續(xù)性不臥床腹膜透析療法(CAPD)設(shè)備簡單，易設(shè)備簡單，易于操作，安全有效，可在患者家中自行操作。每于操作，安全有效，可在患者家中自行操作。每日將透析液輸入腹腔，并交換日將透析液輸入腹腔，并交換4次次(6小時一次小時一次)，每次約每次約2L。CAPD是持續(xù)地進行透析，對尿毒癥是持續(xù)地進

13、行透析，對尿毒癥毒素持續(xù)地被清除，血容量不會出現(xiàn)明顯波動，毒素持續(xù)地被清除，血容量不會出現(xiàn)明顯波動，故患者也感覺較舒服。故患者也感覺較舒服。cAPD在保存殘存在保存殘存腎功腎功能方面優(yōu)于血透，費用也較血透低。能方面優(yōu)于血透，費用也較血透低。CAPD的裝的裝置和操作近年已有很大的改進，例如使用置和操作近年已有很大的改進，例如使用Y型或型或。型管道，腹膜炎等并發(fā)癥已大為減少。型管道，腹膜炎等并發(fā)癥已大為減少。cAPD尤其適用于老人、心血管功能不穩(wěn)定者、糖尿病尤其適用于老人、心血管功能不穩(wěn)定者、糖尿病患者、小兒患者或做動靜脈內(nèi)瘺有困難者。患者、小兒患者或做動靜脈內(nèi)瘺有困難者。 3腎移植 成功的腎移植

14、會恢復(fù)正常的腎功能成功的腎移植會恢復(fù)正常的腎功能(包括內(nèi)分泌和包括內(nèi)分泌和代謝功能代謝功能)，可使患者幾乎完全康復(fù)。移植腎可由，可使患者幾乎完全康復(fù)。移植腎可由尸體供腎或親屬供腎尸體供腎或親屬供腎(由兄弟姐妹或父母供腎由兄弟姐妹或父母供腎)，以后者腎移植的效果更好。要在以后者腎移植的效果更好。要在ABo血型配型和血型配型和HLA配型合適的基礎(chǔ)上，選擇供腎者。腎移植需配型合適的基礎(chǔ)上，選擇供腎者。腎移植需長期使用免疫抑制劑，以防排斥反應(yīng)，常用的藥長期使用免疫抑制劑，以防排斥反應(yīng)，常用的藥物為糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素物為糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素(或他克莫司或他克莫司)、硫唑嘌、硫唑嘌呤呤(或麥考酚嗎乙酯或麥考

15、酚嗎乙酯)等。近年腎移植的療效已明等。近年腎移植的療效已明顯改善，尸體供腎移植腎的存活率有較大提高，顯改善，尸體供腎移植腎的存活率有較大提高，其其1年存活率約為年存活率約為90，5年存活率約為年存活率約為70。由。由于移植后長期使用免疫抑制劑，故并發(fā)感染者增于移植后長期使用免疫抑制劑，故并發(fā)感染者增加，惡性腫瘤的患病率也有增高。加，惡性腫瘤的患病率也有增高。、腎移植n謝謝！n9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.2622.2.26Saturday, February 26, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*2/26/2022 3:11:25 AMn11、人總是珍惜為得到。22.2.26*Feb-2226-Feb-22n12、人亂于心，不寬余請。*S