TURP術(shù)后急性精神障礙的臨床觀察及分析

1、TURP術(shù)后急性精神障礙的臨床觀察及分析    摘要：目的：探討前列腺電切術(shù)后急性精神障礙的原因、預(yù)防及處理。方法：分析近2年來(lái)我院收治的33例前列腺電切術(shù)后精神障礙患者的特征、臨床表現(xiàn)以及診治經(jīng)過(guò)。結(jié)果：本組33例出現(xiàn)術(shù)后精神障礙，占同期前列腺電切手術(shù)患者（261）12.64。結(jié)論：前列腺電切術(shù)后出現(xiàn)精神障礙可能不是一種特殊現(xiàn)象。    關(guān)鍵詞：前列腺電切術(shù)術(shù)后 精神障礙 低鈉血癥      隨著中國(guó)社會(huì)老齡化加劇，中老年人多發(fā)的良性前列腺增生癥成為多發(fā)多見(jiàn)的疾病

2、。目前對(duì)于達(dá)到手術(shù)指征的患者，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral prostatectom TURP）成為手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后急性精神障礙(postoperative mentalstate changes)是指在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波動(dòng)的精神神經(jīng)癥狀。近2年隨著我院TURP手術(shù)的增多，我們發(fā)現(xiàn)不少患者術(shù)后存在急性精神障礙的表現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)告分析如下。1 臨床資料1.1一般資料：自2008年10月起近2年來(lái)我院共施行TURP術(shù)261例，術(shù)后未出現(xiàn)精神障礙組228例。年齡5295歲，平均69.1±11.7歲；術(shù)后出現(xiàn)精神障礙組33例，年齡6188歲，平均73.5±

3、6.3歲。術(shù)后出現(xiàn)精神障礙的33例患者均無(wú)精神病史，既往有高血壓者11例，冠心病史者13例，糖尿病6例，腦血管意外病史3例，老年癡呆癥2例。僅有1例術(shù)前恐懼，焦慮，緊張，手術(shù)前晚睡眠不足4小時(shí)。其余患者術(shù)前平穩(wěn)，無(wú)緊張情緒。33例患者術(shù)前均未使用鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)前減少分泌藥物：注射東莨菪堿30例，長(zhǎng)托寧3例。術(shù)中均采用持續(xù)硬膜外麻醉，麻醉應(yīng)用利多卡因、丁卡因或布比卡因。術(shù)中出血量為80550ml，輸血1例；術(shù)中未出現(xiàn)特殊情況。術(shù)中未使用速尿及補(bǔ)充鈉。手術(shù)經(jīng)過(guò)平穩(wěn)順利，手術(shù)時(shí)間為12小時(shí)，有19例術(shù)后出現(xiàn)程度不一的惡心嘔吐，予氯化鈉溶液靜推后癥狀均立即消失。所有患者均未采用術(shù)后靜脈或者硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛

4、；術(shù)后常規(guī)持續(xù)膀胱沖洗，靜脈補(bǔ)液，預(yù)防感染，止血等治療。術(shù)后當(dāng)天30例患者訴有下腹陣痛痙攣感（膀胱痙攣），尿管堵塞，沖洗液久為鮮紅色，引起恐懼，焦慮不安感。1.2臨床表現(xiàn)：術(shù)后精神障礙大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后當(dāng)夜或者第2天。一般夜間癥狀明顯，午間癥狀減輕，持續(xù)15天不等。24例患者表現(xiàn)為躁狂型，有煩躁不安、譫妄、胡言亂語(yǔ)、幻覺(jué)、地點(diǎn)人物定向障礙，神智欠清、思維混亂無(wú)邏輯，對(duì)答不切題。常自行拔尿管，治療不配合，占總數(shù)的72.7；6例抑郁型患者表現(xiàn)為情緒低落消極，情感淡漠，緘默少語(yǔ)，多眠嗜睡，飲食胃口差，占18.2；3例混合型表現(xiàn)為躁狂與抑郁狀態(tài)交替出現(xiàn)，占9.1。1.3診治經(jīng)過(guò)：當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁或譫妄等精

5、神癥狀時(shí)首先進(jìn)行仔細(xì)觀察及查體。予關(guān)心交流，了解患者的確切情況后排除腦血管或心臟等器質(zhì)性病變。必要時(shí)行腦部ct檢查，如一切基本正常則確定為術(shù)后精神障礙。對(duì)癥狀較輕者予耐心開(kāi)導(dǎo)解釋?zhuān)粚?duì)癥狀嚴(yán)重者給予藥物鎮(zhèn)靜處理：肌注安定、氟哌啶醇或氯丙嗪，甚至咪唑安定或氟哌啶醇靜脈滴注；同時(shí)積極治療膀胱痙攣及尿管牽拉止血。癥狀反復(fù)者予重復(fù)給藥直至癥狀基本控制。對(duì)抑郁型患者則進(jìn)行安慰劑交流為主的心理治療，并給予抗抑郁藥物，必要時(shí)請(qǐng)心理專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診處理。2 結(jié)果本組33例出現(xiàn)術(shù)后精神障礙，占同期前列腺電切手術(shù)患者（261）12.64，該組患者比未出現(xiàn)精神障礙組患者年齡偏高，基礎(chǔ)疾病稍多，但經(jīng)兩組間比較t檢驗(yàn)， (P

6、>0.05)也無(wú)顯著性差異。出現(xiàn)精神障礙組術(shù)中采取穩(wěn)定血鈉濃度措施的比例（2/33）明顯低于未出現(xiàn)精神障礙組術(shù)中采取穩(wěn)定血鈉濃度措施的比例（143/228）。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P<0.05，有顯著差異。精神障礙組術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣，過(guò)分關(guān)注沖洗液顏色者比例較未出現(xiàn)精神障礙組高（未作量化比較）。術(shù)后精神癥狀較輕者7例，予耐心解釋開(kāi)導(dǎo)，密切觀察，拉緊尿管，氣囊壓迫止血，未用藥物治療，約1226小時(shí)后，癥狀逐漸緩解。癥狀較重的患者12例予注射安定10mg或氟哌啶醇5mg后能安靜或入睡，3例患者注射安定10mg 后仍然煩躁，還出現(xiàn)多語(yǔ)、定向障礙以及行為怪異思維混亂等癥狀，再注射氯丙嗪25 mg后才

7、控制；癥狀嚴(yán)重的患者6例，予咪唑安定2030mg加入生理鹽水50ml中持續(xù)靜脈泵入或者肌注氯丙嗪50mg，才能使患者安靜，5例患者精神癥狀持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，達(dá)35天，需重復(fù)給藥才控制癥狀。所有患者精神障礙癥狀消失后，均神志清楚，恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，無(wú)后遺癥，亦無(wú)需繼續(xù)給藥?；颊邔?duì)術(shù)后發(fā)生的精神異常表現(xiàn)基本不能回憶清楚。3 討論手術(shù)后患者發(fā)生精神障礙的現(xiàn)象已被許多學(xué)者所關(guān)注，并有不少文獻(xiàn)15 報(bào)導(dǎo)，但在泌尿外科手術(shù)后發(fā)生精神障礙報(bào)導(dǎo)很少。術(shù)后精神障礙是指腦功能暫時(shí)性機(jī)能障礙，可導(dǎo)致康復(fù)延遲、其他并發(fā)癥增多、住院天數(shù)延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加，多見(jiàn)于老年人、全麻或重大手術(shù)后1。并且在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)男性患者占絕大多

8、數(shù)2。前列腺增生是男性老年人的常見(jiàn)疾病，隨著社會(huì)老齡化的趨勢(shì)，行前列腺手術(shù)的患者會(huì)越來(lái)越多，因而在泌尿外科常會(huì)遇到術(shù)后精神障礙的病例，需提高對(duì)該并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)患者術(shù)后的早日康復(fù)。術(shù)后精神障礙確切的發(fā)生機(jī)制尚不明確，常認(rèn)為是多種因素作用的結(jié)果。高齡、心腦精神疾患、長(zhǎng)期服用某些藥物、酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良、心理因素等。是發(fā)生術(shù)后精神障礙的易發(fā)因素3，而應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血和輸血、腦血流降低、低血壓、術(shù)后低氧血癥、電解質(zhì)紊亂以及術(shù)后疼痛等則促進(jìn)精神障礙的發(fā)生?；颊叽嬖诘幕A(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死也與術(shù)后精神障礙有關(guān)。本組病例均采用持續(xù)硬膜外麻醉，TURP屬微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)過(guò)程基本平穩(wěn)

9、，所有患者也未在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)明顯異常變化，說(shuō)明手術(shù)本身對(duì)患者影響也較小。術(shù)后出現(xiàn)精神障礙的病例除年齡偏大，基礎(chǔ)病變稍多之外，還存在術(shù)后過(guò)度關(guān)注疼痛，出血等，心理相對(duì)脆弱，焦慮不安，恐懼心理。術(shù)后當(dāng)夜睡眠差。術(shù)中術(shù)后有低鈉血癥，惡心嘔吐?tīng)縿?dòng)手術(shù)創(chuàng)面，加劇疼痛等都是誘因。術(shù)中低鈉血癥水中毒，對(duì)大腦活動(dòng)有一定影響。曾有報(bào)導(dǎo)，低鈉血癥對(duì)大腦缺血有加劇作用。故應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前對(duì)基礎(chǔ)病變的評(píng)估，術(shù)中因低滲的電切液被手術(shù)創(chuàng)面大量吸收，造成稀釋性低鈉血癥，從而對(duì)大腦產(chǎn)生影響，造成術(shù)后精神障礙。故推薦在TURP術(shù)中注意監(jiān)測(cè)血鈉，使用速尿或者靜脈推注鈉溶液。術(shù)中注意止血徹底及徹底沖洗殘余組織，術(shù)后拉緊尿管，以氣囊止血

10、，沖洗速度稍快，直     至沖洗液淡紅色，無(wú)殘余組織堵塞尿管。氣囊不宜太大，60ml左右即可，否則容易刺激膀胱頸引起膀胱痙攣。注意術(shù)前術(shù)后開(kāi)導(dǎo)解釋工作。我們觀察還發(fā)現(xiàn)有些出現(xiàn)精神障礙的患者注射安定鎮(zhèn)靜，有時(shí)不但不能控制癥狀反而更加明顯，明有的鎮(zhèn)靜藥物可能會(huì)促使患者發(fā)生胡言亂語(yǔ)、幻覺(jué)等精神障礙。因而我們主張術(shù)前盡量不用安定類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物，術(shù)后出現(xiàn)狂躁、譫妄等情況的患者，選用氟哌啶醇等藥物可能療效更佳。本組病例術(shù)后發(fā)生精神障礙的發(fā)病率12.64，與周蘇明等統(tǒng)計(jì)報(bào)導(dǎo)的發(fā)病率相仿。說(shuō)明前列腺電切術(shù)后出現(xiàn)精神障礙可能不是一種特殊現(xiàn)象。經(jīng)過(guò)觀察分析我們認(rèn)為這可能是老年人手術(shù)后發(fā)生的一種并發(fā)癥，并不一定與某種手術(shù)或麻醉有關(guān)系，但可能與患者的精神心理狀態(tài)，以及患者合并的心腦血管等基礎(chǔ)疾病有關(guān)。安定類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物是否為誘發(fā)因素尚待進(jìn)一步觀察研究。 參考文獻(xiàn)1Saravay SM,KaplowitzM,KurekJ,eta1.How do deliriumand dementia increase length of stay of elderly general medical inpatients.Psychosomatics,2004,45(3):23