護(hù)理專業(yè)藥理第22章抗慢性心功能不全藥

1、 第二十二章第二十二章 抗慢性心功能不全藥抗慢性心功能不全藥一、慢性心功能不全：一、慢性心功能不全： （congestive heart failure，CHF） 不同原因引起的心臟損害心排血量組織血液灌流不足及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。心肌收縮力心肌收縮力心輸出量心輸出量心臟排空心臟排空靜脈淤血靜脈淤血肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血咳嗽、咯血咳嗽、咯血呼吸困難呼吸困難體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血頸頸V怒張、肝脾腫大、腹水、怒張、肝脾腫大、腹水、下肢浮腫、胃腸淤血、惡心、下肢浮腫、胃腸淤血、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等嘔吐、厭食、腹瀉等腎血流量腎血流量水鈉潴留水鈉潴留血容量血容量靜脈壓靜脈壓醛固酮醛固酮二、心

2、衰時(shí)機(jī)體代償：二、心衰時(shí)機(jī)體代償： 1、心臟代償：心臟代償： （1）HR （2）心臟擴(kuò)張 （3）心肌肥厚 2、心臟以外代償心臟以外代償: : （1）交感神經(jīng)系統(tǒng)激活：交感神經(jīng)系統(tǒng)激活： HR、心力、血管收縮BP（2）RAAS 激活：激活：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）Ang促心肌細(xì)促心肌細(xì) 胞生長胞生長 心室肥厚心室肥厚強(qiáng)烈收縮血管強(qiáng)烈收縮血管醛固酮醛固酮水腫水腫惡性循環(huán)惡性循環(huán) 病死率病死率血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素I （AngI）腎素腎素 神經(jīng)激素系統(tǒng)激活引起的血管收縮、心率、血容量等，在CHF早期可短暫維持血液循環(huán)與重要器官血流灌注，但長期活性則心臟前、后負(fù)

3、荷，助長心肌肥厚與重構(gòu)持續(xù)進(jìn)行，最終導(dǎo)致CHF向不可逆方向發(fā)展。 心肌肥厚與重構(gòu)：指各種CHF發(fā)病過程中，心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)多種病理變化的總和，最終發(fā)展為心力衰竭。三、三、CHF治療藥物分類治療藥物分類:1、 強(qiáng)心苷類：強(qiáng)心苷類：洋地黃毒苷、地高辛等2、 RAAS 抑制藥：抑制藥：卡托普利、氯沙坦3、利尿藥：利尿藥：呋塞米、氫氯噻嗪等。4、擴(kuò)血管藥：擴(kuò)血管藥：硝普鈉、硝酸酯類等。5、受體阻斷藥：受體阻斷藥：卡維地洛、美托洛爾6、其他：其他：磷酸二酯酶抑制劑等。 第一節(jié)第一節(jié) 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷(cardiac glycosides)定義：是一類具有強(qiáng)心作用的苷類化合物藥物：洋地黃毒苷、地高辛、毛花苷C、毒

4、毛花苷K。常用地高辛。結(jié)構(gòu)： 強(qiáng)心苷 苷元：發(fā)揮藥理作用。糖：作用時(shí)間。 表表22-1 常用強(qiáng)心苷體內(nèi)過程特點(diǎn)常用強(qiáng)心苷體內(nèi)過程特點(diǎn) 內(nèi)容內(nèi)容 洋地黃毒苷洋地黃毒苷 地高辛地高辛 毛花苷毛花苷C 毒毛花苷毒毛花苷K po吸收率吸收率（%） 90100 6085 2030 25血漿蛋白結(jié)合率血漿蛋白結(jié)合率（%） 97 25 20 5肝腸循環(huán)率肝腸循環(huán)率（%） 26 7 少少 少少 原型腎排泄率原型腎排泄率（%） 10 6090 90100 100代謝轉(zhuǎn)化率代謝轉(zhuǎn)化率（%） 70 20 少少 0消除半衰期消除半衰期（t1/2） 57d 36h 23h 1219h給藥方法給藥方法 po po iv

5、iv【藥理作用藥理作用】（一）對(duì)心臟的作用（一）對(duì)心臟的作用1、對(duì)心肌收縮性能的影響、對(duì)心肌收縮性能的影響（正性肌力作用）：直接作用于心肌細(xì)胞，心肌收縮力。 （1）心肌收縮敏捷：）心肌收縮敏捷：加快心肌纖維縮短速度舒張期相對(duì)。 增加衰竭心臟輸出量的機(jī)理： 心力每博輸出量。 心肌收縮速度心動(dòng)周期的收縮期、舒張期靜脈血回心心輸出量。 動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足代償升高的交感神經(jīng)興奮性外周血管擴(kuò)張心臟射血阻力心輸出量。（2）降低衰竭心肌耗氧量：降低衰竭心肌耗氧量：衰竭心臟衰竭心臟強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷兒茶酚胺類兒茶酚胺類心力心力心率心率室壁張力室壁張力總耗氧量總耗氧量 思考：思考：擬腎上腺素藥如AD能否治療CHF？（3

6、）增加衰竭心臟輸出量：）增加衰竭心臟輸出量： CFH：心力心排血量心腔靜脈回流心輸出量。 強(qiáng)心苷：心力心排血量回心血量心輸出量。 正常心臟：心力心排血量不，但耗氧量。2、對(duì)心率的影響、對(duì)心率的影響（負(fù)性頻率）：（1）反射作用）反射作用: 衰竭心臟心力心輸出量交感活性竇房結(jié)（+） HR。 強(qiáng)心苷心力心輸出量迷走神經(jīng)竇房結(jié)（-）HR（2）直接興奮迷走神經(jīng)）直接興奮迷走神經(jīng) 3、對(duì)心肌電生理特性的影響：、對(duì)心肌電生理特性的影響： （1）治療劑量：）治療劑量： 竇房結(jié)自律性心率。 心房不應(yīng)期。 房室結(jié)傳導(dǎo)減慢。 機(jī)理：興奮迷走神經(jīng)K+外流加速、Ca2+內(nèi)流減慢。 （2）大劑量：）大劑量：室性心動(dòng)過速、

7、心室纖顫 機(jī)理：直接興奮交感神經(jīng)，并過度抑制Na+、K+-ATP酶細(xì)胞內(nèi)K+自律性 4、對(duì)心電圖的影響：、對(duì)心電圖的影響： （1）P-P間期間期：HR。 （2）P-R間期間期：房室傳導(dǎo)延緩。 （3）Q-T間期間期：心肌收縮敏捷。 （4）T波低平或倒置。波低平或倒置。 （5）ST段下凹呈魚鉤狀：段下凹呈魚鉤狀：動(dòng)作電位復(fù)極化2相縮短。 （6）中毒量強(qiáng)心苷類）中毒量強(qiáng)心苷類：引起各種心律失常，也使ECG發(fā)生相應(yīng)變化。正常心電圖正常心電圖P-R間期間期Q-T間期間期S-T段段（二）對(duì)神經(jīng)及內(nèi)分泌的影響：（二）對(duì)神經(jīng)及內(nèi)分泌的影響： 1、治療量強(qiáng)心苷：、治療量強(qiáng)心苷：正性肌力作用反射性興奮迷走神經(jīng)心率

8、。 2、中毒量強(qiáng)心苷：、中毒量強(qiáng)心苷：興奮交感神經(jīng)各種心律失常。（三）對(duì)腎臟的作用：（三）對(duì)腎臟的作用： 強(qiáng)心苷對(duì)心衰者有明顯的利尿作用。 機(jī)理： 1、正性肌力作用腎血流量。 2、直接抑制腎小管Na+-K+-ATP酶腎小管對(duì)Na+重吸收?！咀饔迷碜饔迷怼繌?qiáng)心苷強(qiáng)心苷（- -）心肌細(xì)胞膜上）心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶酶細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Na+ Na+- Ca2+交換交換細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Ca2+心力心力。強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷（-）Na+、K+-ATP酶酶治療量：治療作用。中毒量：細(xì)胞內(nèi)K+自律性心律失常。 【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 主用于CHF及某些心律失常的治療1、CHF（1）CHF伴心房纖顫者療效最佳。

9、（2）高血壓、先天性心臟病、心瓣膜病引起的CHF療效良好。（3）繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲亢的CHF，療效較差。（4）肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷、活動(dòng)性心肌炎的CHF，強(qiáng)心苷療效差且易中毒。 （5）嚴(yán)重二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎無效。心肌收縮力心肌收縮力心輸出量心輸出量心臟排空心臟排空靜脈淤血靜脈淤血肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血咳嗽、咯血咳嗽、咯血呼吸困難呼吸困難體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血頸頸V怒張、肝脾腫大、腹水、怒張、肝脾腫大、腹水、下肢浮腫、胃腸淤血、惡心、下肢浮腫、胃腸淤血、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等嘔吐、厭食、腹瀉等腎血流量腎血流量水鈉潴留水鈉潴留血容量血容量靜脈壓靜脈壓醛固酮醛固酮強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷2、心律失常心

10、律失常（1）房顫：房顫：首選。心房各部位發(fā)出的極快而細(xì)微的纖維性顫動(dòng)（350600次/ /分） 房顫危害：引起心室率過快心搏出量。 機(jī)理：興奮迷走神經(jīng)及直接（-）房室結(jié)房室傳導(dǎo)減慢隱匿性傳導(dǎo)心室率心排血量。 （2）房撲：）房撲：常用。此時(shí)心房的沖動(dòng)較房顫時(shí)少而強(qiáng)（250300/分），更易傳入心室，使室率快而難于控制。 機(jī)理：縮短心房ERP房撲轉(zhuǎn)為房顫心室率。（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速： 興奮迷走神經(jīng)心率。【不良反應(yīng)及處理不良反應(yīng)及處理】1、胃腸道反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：最常見的早期中毒癥狀。 表現(xiàn)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。 注意：區(qū)別中毒與用量不足。2、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：神經(jīng)系

11、統(tǒng)反應(yīng)：頭痛、眩暈、失眠、疲倦、譫妄等癥狀。 黃視癥、綠視癥等，是強(qiáng)心苷中毒的先兆，為停藥指征。 3、心臟毒性：心臟毒性：強(qiáng)心苷中毒常見且最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。（1）快速型心律失常：快速型心律失常：室性早搏最早見最多見（1/3），嚴(yán)重者室性心動(dòng)過速、心室纖顫，是中毒致死的主要原因。（2）竇性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯：竇性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯： 竇性心動(dòng)過緩：心率60次/min為中毒先兆，是停藥指征之一；嚴(yán)重者竇性停搏。 機(jī)理：過量強(qiáng)心苷竇房結(jié)自律性。 、房室傳導(dǎo)阻滯：抑制房室結(jié)。預(yù)防中毒：（1）中毒先兆：中毒先兆：胃腸道癥狀、黃視癥、綠視癥、室性早搏、竇性心動(dòng)過緩。（2）避免誘發(fā)因素：避免誘發(fā)因素

12、：低血鉀、高血鈣、酸中毒、心肌缺血等。（3）維持水電解質(zhì)平衡。維持水電解質(zhì)平衡。（4）檢測血藥濃度。檢測血藥濃度。（5）凌晨4點(diǎn)患者對(duì)強(qiáng)心苷類最敏感。（6）暴風(fēng)雪或低氣壓時(shí)敏感性。中毒治療：（1）停藥。）停藥。（2）快速性心律失常：）快速性心律失常： 補(bǔ)補(bǔ)K+：po或iv gtt。 機(jī)理：K+可阻止強(qiáng)心苷與Na+-K+-ATP酶結(jié)合阻止毒性發(fā)展。 嚴(yán)重者用苯妥英鈉：嚴(yán)重者用苯妥英鈉：a、抗心律失常 b、與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+-ATP酶恢復(fù)該酶的活性。 室性心動(dòng)過速及心室纖顫：室性心動(dòng)過速及心室纖顫：利多卡因iv。 高鈣引起的遲后除極：高鈣引起的遲后除極：用鈣通道阻滯劑。 （3）竇性心動(dòng)過緩、

13、停搏、）竇性心動(dòng)過緩、停搏、房房室傳導(dǎo)阻滯：室傳導(dǎo)阻滯：阿托品。（4）嚴(yán)重危及生命的地高辛中毒：）嚴(yán)重危及生命的地高辛中毒：地高辛抗體iv。 地高辛抗體的Fab片段對(duì)強(qiáng)心苷有高度選擇性和強(qiáng)大親和力強(qiáng)心苷自Na+-K+-ATP酶的結(jié)合中解離出來毒性解除。（地高辛抗體80mg拮抗1mg地高辛）【給藥方法給藥方法】1、傳統(tǒng)給藥法：、傳統(tǒng)給藥法：先短期給予最大效應(yīng)量（全效量），然后給予維持量；根據(jù)病情，全效量分為緩給法和速給法。此給藥法對(duì)急性重癥患者可產(chǎn)生最大療效，但不良反應(yīng)發(fā)生率高。2、逐日維持量給藥法：逐日維持量給藥法：可減少中毒發(fā)生率。地高辛0.25mg/d，67d達(dá)到穩(wěn)定而有效的治療濃度?！舅?/p>

14、物相互作用藥物相互作用】1、奎尼丁使90%患者的地高辛血藥濃度提高一倍，宜酌減地高辛用量1/31/2。2、維拉帕米、胺碘酮減少地高辛排泄，應(yīng)減少地高辛用量1/2。3、排鉀利尿藥可誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒，注意補(bǔ)鉀。一、一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 （ACEI） 卡托普利、依那普利、賴諾普利、雷米普利、群多普利等。Ang 強(qiáng)烈收縮血管惡化病情。醛固酮水鈉潴留。促進(jìn)細(xì)胞生長血管壁和心室肥厚、組織重構(gòu)。組織重構(gòu)：CHF時(shí)，心肌細(xì)胞肥大增生，伴有心室形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變和機(jī)械效能ACEIAngII擴(kuò)血管心臟負(fù)荷抑制心肌和血管重構(gòu)CHF病死醛固酮釋放水鈉潴留目前ACEI已成為治療CHF的一線藥物。

15、氯沙坦氯沙坦1、直接阻斷血管緊張素（Ang）與其受體結(jié)合拮抗作用。2、對(duì)CHF的作用與ACEI相似，不良反應(yīng)較少。3、主用：、主用：（1）高血壓治療。 （2）血漿腎素活性、Ang或不能耐受ACEI的CHF患者。 二、血管緊張素二、血管緊張素受體阻斷藥受體阻斷藥 三、三、 醛固酮拮抗藥醛固酮拮抗藥 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 CHF時(shí)血中醛固酮濃度20倍以上1、病理生理：、病理生理： （1）保鈉排鉀。 （2）促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，刺激蛋白質(zhì)與膠原蛋白合成心肌、大血管重構(gòu)加速心衰惡化。 （3）阻止心肌攝取NANA游離濃度冠狀動(dòng)脈痙攣和心律失常。2、作用：、作用：阻斷醛固酮受體保護(hù)心臟、血管等靶器官。3、應(yīng)用：、應(yīng)

16、用：嚴(yán)重CHF患者，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，加用小劑量螺內(nèi)酯?！舅幚碜饔盟幚碜饔谩?、鈉水排出血容量心前負(fù)荷2、鈉排出血管平滑肌Ca2+血管擴(kuò)張心臟負(fù)荷。3、呋塞米等直接擴(kuò)血管外周阻力肺水腫?！九R床應(yīng)用臨床應(yīng)用】1、輕度、輕度CHF：單用噻嗪類利尿藥。2、中度、中度CHF：po強(qiáng)效利尿藥或噻嗪類留鉀利尿藥合用。3、重度、重度CHF、慢性、慢性CHF急性發(fā)作、急性發(fā)作、急性肺水腫：急性肺水腫：呋塞米iv?；舅幚碜饔茫?、擴(kuò)張靜脈回心血量心臟前負(fù)荷肺淤血。2、擴(kuò)張動(dòng)脈外周阻力心臟后負(fù)荷心排血量組織供血。常用藥物：硝普鈉、有機(jī)硝酸酯類、肼屈嗪、哌唑嗪等。 常用于治療常用于治療CHF的血管擴(kuò)張藥的血管

17、擴(kuò)張藥：藥物藥物 擴(kuò)血管擴(kuò)血管 主用于主用于硝酸甘油硝酸甘油 VA 缺血性心臟病、急性心衰缺血性心臟病、急性心衰肼屈嗪肼屈嗪 小小A 腎功能不良或不能耐受腎功能不良或不能耐受ACEI的的CHF者者硝普鈉硝普鈉 V、小、小A 二尖瓣反流、急性心梗及高血壓所致頑固性、急性心衰二尖瓣反流、急性心梗及高血壓所致頑固性、急性心衰哌唑嗪哌唑嗪 V、A 缺血性心臟病的缺血性心臟病的CHF注：注：V為靜脈，為靜脈，A為動(dòng)脈為動(dòng)脈常用藥物：卡維地洛、美托洛爾、比索洛爾等。【藥理作用藥理作用】1、上調(diào)、上調(diào)受體：受體：心肌細(xì)胞對(duì)兒茶酚胺的敏感性心力改善心臟功能。 CFH患者心肌細(xì)胞1受體下調(diào)。2、降低、降低RAA

18、S興奮性：興奮性：心衰時(shí)異常增高的RAAS興奮性心臟負(fù)荷。3、抗心律失常：抗心律失常：心律失常是CFH患者猝死的主要原因。 其心律失常引起的猝死率因心輸出量的死亡率。4、抗心肌和血管增生、重構(gòu)作用：抗心肌和血管增生、重構(gòu)作用：拮抗CFH時(shí)過度升高的兒茶酚胺對(duì)心肌和血管的毒性、降低RAAS興奮性抗增生等?！九R床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 多種原因的CFH：連續(xù)應(yīng)用13月后見效。 注意事項(xiàng)：治療CFH時(shí)必須與常規(guī)治療藥如地高辛、利尿藥等合用。 用藥原則： （1）從小劑量開始，嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)。 （2）調(diào)整劑量應(yīng)緩慢，避免心功能。 （3）慎用于新近發(fā)生的CFH。 （4）只適用于慢性心衰的長期治療，不能搶救急性失代償性心衰、難治性心衰等需要用正性肌力藥和因大量體液潴留需強(qiáng)心利尿者?！窘砂Y禁忌癥】 支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩（心率60次min）、及以上房室傳導(dǎo)阻滯（已安裝起搏器者除外）、明顯體液潴留需大量利尿者 第五節(jié)第五節(jié) 其他治療其他治療CFH的藥物的藥物 受體激動(dòng)藥和磷酸二酯酶抑制劑可能CHF患者的死亡率，故不宜作常規(guī)治療用藥。 一、一、受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥 CHF因長期交感神經(jīng)興奮1受體下調(diào)對(duì)受體激動(dòng)藥敏感性。 傳統(tǒng)受體激動(dòng)藥因?qū)κ荏w缺乏選擇性正性肌力的同時(shí)外周阻力心臟負(fù)荷心肌耗氧量及心律失常不