急性腦水腫與顱內(nèi)高壓new

1、腦水腫與急性顱內(nèi)腦水腫與急性顱內(nèi)高壓綜合征高壓綜合征提提 綱綱 基本概念 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié) 腦血流的調(diào)節(jié)機(jī)制 腦水腫的分類 小兒急性腦水腫的病因 急性顱高壓的臨床表現(xiàn) 小兒急性顱高壓的診斷 顱高壓的治療基本概念（一） 顱內(nèi)壓(ICP) 顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力 顱內(nèi)容物： 腦及腦膜腦脊液(CSF)腦血流(CBF) 病損物 腦水腫 腦組織水分異常增加而引起的腦容積增大和重量增加 腦血流量(CBF) 腦灌注壓(CCP)腦血管阻力(CVR)基本概念（二） 腦灌注壓(CCP)=平均動(dòng)脈壓(MAP)平均顱內(nèi)壓(MICP) 腦血流量 CBF CVR 血液粘稠度 l 血管長(zhǎng)度 血管腔半徑平均動(dòng)脈壓平均顱內(nèi)

2、壓腦血管阻力MAPMICPCVR8l4基本概念（三） kPammH2OmmHg新生兒0.0980.19610200.71.5嬰兒0.2940.78430802.25.9幼兒0.3921.47401502.911.0年長(zhǎng)兒0.5881.76601804.413.2mmH2O13.6=mmHg 顱壓正常值基本概念（四）kPammHgmmH2O新生兒 0.78 5.9 80 3歲 0.98 7.35 3歲 1.96 14.7200 mmH2O確診顱高壓300 mmH2O嚴(yán)重顱高壓顱壓異常判定標(biāo)準(zhǔn)基本概念（七） kPammHg輕度增高輕度增高1.472.671120中度增高中度增高2.805.3321

3、40重度增高重度增高5.3340顱高壓分度顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)（一） 腦組織 腦水分被擠出，量有限，流動(dòng)轉(zhuǎn)移慢，代償作用有限 顱內(nèi)血容量：占顱內(nèi)容積10% 顱壓高、顱內(nèi)血管受壓，血液被擠出顱腔 腦脊液： 顱壓上矢狀竇壓力5mmHg時(shí)，上矢狀竇兩旁蛛網(wǎng)膜顆粒單向瓣開(kāi)放，腦脊液吸收入靜脈血中，其吸收率與顱內(nèi)壓高低成正比容積代償顱內(nèi)容量壓力曲線顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)（二） 顱內(nèi)容積擴(kuò)大的體積 容量增加的速率 顱內(nèi)總?cè)萘?硬腦膜是否開(kāi)放 血和腦脊液可被轉(zhuǎn)移的量影響容量壓力曲線的因素顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)（三）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)（四） 顱腔容積小，可代償空間小 6 歲小兒腦容積已接近成人 16歲時(shí)顱腔容積才與成人相同 成人腦脊液較小兒多

4、10，故調(diào)節(jié)空間大 小兒蛛網(wǎng)膜顆粒少，腦脊液吸收慢 小兒腦組織代謝率高，對(duì)缺血缺氧敏感年齡小代償功能差顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)（五） 1494例小兒腦水腫的預(yù)后 嬰 兒：656例(43.9%)，病死率31.3% 年長(zhǎng)兒：181例(12.1%)，病死率10.5%年齡愈小，病死率愈高腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制（一）腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)(Bayliss效應(yīng)) 在血壓8.010.7kPa (60 180mmHg)時(shí)，通過(guò)腦血管直徑變化，可自動(dòng)控制腦血流量，不受血容量與血壓影響。 CBF MAP CBF CVR CBF CBF不變 MAP CBF CVR CBF CBF不變MAPMICPCVR腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制（二）代謝調(diào)節(jié) 1. pH

5、：pH 腦血管擴(kuò)張，腦血流 pH 腦血管收縮，腦血流 2. 體溫： 腦代謝 CO2 pH 體溫在2537C時(shí)，溫度每1 C， 腦代謝率 6.7%，顱壓 5.5腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制（三）化學(xué)調(diào)節(jié) PaCO2 腦血管擴(kuò)張，CBF PaCO2 腦血管收縮，CBF PaCO2 40mmHg：PaCO2 1mmHg， CBF2.5% PaCO22040mmHg：PaCO2 1mmHg， CBF 4 PaO2： 增高時(shí)，腦血管收縮，CBF 降低時(shí)，腦血管擴(kuò)張，CBF神經(jīng)調(diào)節(jié) 各種類型腦水腫特點(diǎn)血管源性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫間質(zhì)性腦水腫滲透性腦水腫流體靜力壓性腦水腫發(fā)病機(jī)制Cap內(nèi)皮損傷，血管通透性增加腦細(xì)胞內(nèi)鈉鈣

6、泵損傷腦脊液循環(huán)吸收障礙血漿低滲狀態(tài)動(dòng)脈和靜脈壓增高水腫主要部位腦白質(zhì)腦灰質(zhì)腦室周圍白質(zhì)腦灰質(zhì)腦白質(zhì)水腫液成分血漿漏出液細(xì)胞內(nèi)水鈉腦脊液細(xì)胞內(nèi)水細(xì)胞外水鈉細(xì)胞外液體積或正常正常毛細(xì)血管滲透性正常正常正常正常常見(jiàn)病因腦腫瘤、腦膿腫、腦外傷缺氧、缺血、中毒性腦病、顱內(nèi)感染阻塞性腦積水輸液不當(dāng)致血漿低滲狀態(tài)腎炎合并高血壓腦病細(xì)胞內(nèi)水腫無(wú)有無(wú)有無(wú)血管源性腦水腫示意圖 細(xì)胞間緊密連接處血管內(nèi)皮細(xì)胞血漿滲出膠質(zhì)細(xì)胞足突 細(xì)胞間緊密連接處血管內(nèi)皮細(xì)胞血漿滲出膠質(zhì)細(xì)胞足突細(xì)胞毒性腦水腫示意圖膠質(zhì)細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞水Na泵Ca泵Na滲透壓升高細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間緊密連接處膠質(zhì)細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞水Na泵

7、Ca泵Na滲透壓升高細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)水Na泵Ca泵Na滲透壓升高細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間緊密連接處間質(zhì)性腦水腫示意圖滲出的腦脊液積水的腦室滲出的腦脊液積水的腦室滲透性腦水腫示意圖滲透壓降低水細(xì)胞內(nèi)滲透壓正常細(xì)胞外膠質(zhì)細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞細(xì)胞間緊密連接處滲透壓降低水細(xì)胞內(nèi)滲透壓正常細(xì)胞外膠質(zhì)細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞滲透壓降低水細(xì)胞內(nèi)滲透壓正常細(xì)胞外膠質(zhì)細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞細(xì)胞間緊密連接處小兒急性腦水腫的病因 急性感染 顱內(nèi)感染：腦膜炎、腦炎、腦膿腫 顱外感染：毒痢、肺炎、中毒性腦病 缺氧 窒息、溺水、觸電、心臟停搏、休克、驚厥、CO中毒、癲癇持續(xù)狀態(tài) 中毒 重金屬(鉛、汞)、農(nóng)藥、獸藥、VitA、

8、四環(huán)素、白果、酒精 其它 腫瘤、顱腦外傷、顱內(nèi)出血及血腫、嚴(yán)重貧血、瑞氏綜合征、水電解質(zhì)紊亂、血液病、高血壓腦病急性顱高壓臨床表現(xiàn)（一） 1.劇 烈 頭 痛： 腦膜血管神經(jīng)受擠壓、牽扯或炎性 滲出 物刺激，腦室系統(tǒng)急性梗阻。發(fā)生率80-90% 常呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇或可夜間疼醒 彌漫性并無(wú)特異性，無(wú)定位意義 咳嗽、用力排便、頭位改變可加重 嬰幼兒不能自述可表現(xiàn)躁動(dòng)、用手拍頭、用頭撞墻；新生兒可有睜眼不眠、腦性尖叫急性顱高壓臨床表現(xiàn)（二） 2.嘔吐 延髓嘔吐中樞受刺激所致 兒童噴射性嘔吐常難于發(fā)現(xiàn)，與其他疾病所致的嘔吐難于區(qū)別 一般與飲食無(wú)關(guān)，可與頭痛劇烈程度相關(guān) 原因不明的嘔吐應(yīng)警惕顱高壓急性

9、顱高壓臨床表現(xiàn)（三） 3.驚厥： 大腦皮層運(yùn)動(dòng)中樞受刺激（腦組織缺氧、水腫），發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短不一，驚厥持續(xù)狀態(tài)為導(dǎo)致顱內(nèi)高壓的重要病因急性顱高壓臨床表現(xiàn)（四） 4.意識(shí)障礙：是最重要的癥狀之一。 大腦皮層廣泛受累及腦干上部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損傷 可以出現(xiàn)情感障礙， 如興奮、 躁動(dòng)不安、 容易激惹和失眠。 進(jìn)一步出現(xiàn)多睡， 常迅猛發(fā)展， 由不易發(fā)覺(jué)的表情淡漠、 遲鈍， 很快地發(fā)展為嗜睡、 躁動(dòng)或兩者交替， 進(jìn)而隨著腦干上部的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損進(jìn)展到昏迷。急性顱高壓臨床表現(xiàn)（五） 5.體溫調(diào)節(jié)障礙： 下丘腦植物神經(jīng)中樞、體溫調(diào)節(jié)中樞受累，產(chǎn)熱、散熱 6.呼 吸 不 規(guī) 則 中樞性呼吸衰竭 腦疝，腦干、延髓呼吸中樞受

10、累 7.血 壓 增 高 延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞發(fā)生代償性加壓反射，又稱Cushing反應(yīng)急性顱高壓臨床表現(xiàn)（六） 8.瞳孔改變： 視網(wǎng)膜軸漿運(yùn)轉(zhuǎn)欠佳，視神經(jīng)受壓，使視網(wǎng)膜中央靜脈淤血，視乳頭水腫； 外肌、提上瞼肌麻 雙側(cè)瞳孔大小不等，忽大忽小，形狀不規(guī)則急性顱高壓臨床表現(xiàn)（七） 9.前 囟 膨 隆、緊張 小嬰兒可有骨縫裂開(kāi)，頭圍增大，頭面部淺表靜脈怒張 10.肌張力增強(qiáng)：錐體外系受累，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受刺激?？沙霈F(xiàn)去大腦、去皮層強(qiáng)直。急性顱高壓臨床表現(xiàn)（八） Cushing現(xiàn)象：顱高壓危象，為腦疝的先兆 不可逆的意識(shí)障礙 雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大固定，光反射消失 腦性高血壓、緩脈 呼吸不規(guī)則急性顱高壓臨床表現(xiàn)（九）

11、 腦疝是顱內(nèi)壓增高，腦實(shí)質(zhì)受壓，迫使較易移位的腦組織在顱腔內(nèi)位置發(fā)生改變，由壓力較高處通過(guò)解剖上的裂孔向壓力低處移位。當(dāng)發(fā)生嵌頓壓迫部分腦組織和顱神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)一系列癥狀、體征。腦 疝（1）急性顱高壓臨床表現(xiàn)（九）小腦幕裂孔疝 大腦、腦干下移，顳葉內(nèi)側(cè)海馬鉤回疝入小腦幕孔 中腦受壓迫：影響動(dòng)眼神經(jīng)雙側(cè)瞳孔不等大，先小后大對(duì)光反射遲鈍或消失，眼瞼下垂 腦干受壓迫：中樞性呼吸衰竭呼吸節(jié)律改變； 意識(shí)障礙加重，進(jìn)行性呼吸、心率、 血壓改變腦 疝（2）急性顱高壓臨床表現(xiàn)（九）枕骨大孔疝 又稱小腦扁桃體疝。腦干向下推移，小腦下端扁桃體被擠入枕骨大孔 延髓受壓迫 雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失 呼吸中樞與呼吸肌

12、聯(lián)系中斷，中樞性呼衰，至呼吸停止 很快昏迷加深腦 疝（3）急性顱高壓診斷（一） 存在導(dǎo)致腦水腫的病因 臨床有顱高壓的癥狀和體征具備1項(xiàng)主要癥狀、2項(xiàng)次要癥狀可診斷主要癥狀次要癥狀前囟膨隆或緊張昏睡或昏迷瞳孔不等大或擴(kuò)大驚厥和/或四肢肌張力增高視乳頭水腫嘔吐呼吸不規(guī)律頭痛不明原因的血壓增高甘露醇試驗(yàn)治療：1g/kg，4小時(shí)內(nèi)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，血壓下降急性顱高壓診斷（二） 測(cè)壓 腰穿測(cè)壓：急性顱高壓時(shí)一般不行腰穿，如必需行此檢查，應(yīng)于術(shù)前應(yīng)用甘露醇，且放液需緩慢。-側(cè)腦室穿刺測(cè)壓 顱壓監(jiān)測(cè)儀測(cè)壓 非損傷性：前囟測(cè)壓130mmH2O(10mmHg) 損 傷 性：腦室、硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔前囟B超扇形掃描

13、腦室縮小（側(cè)腦室徑腦橫徑0.25）EEG 急性期彌漫性異常，背景活動(dòng)變慢或伴陣發(fā)性高幅慢波其它：CT、MRI是目前腦水腫臨床早期診斷最可靠方法顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 側(cè)腦室測(cè)壓 蛛網(wǎng)膜下腔測(cè)壓 硬膜外測(cè)壓 硬膜下腔測(cè)壓 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)急性顱高壓診斷（三） 注意事項(xiàng) 嬰幼兒在顱內(nèi)壓增高時(shí)， 大多缺乏特征性表現(xiàn)。 主要表現(xiàn)為煩躁不安、 精神萎靡、 面色蒼灰、 前囟隆起、 顱縫分離等， 較易出現(xiàn)驚厥和肌張力的改變。急性顱高壓診斷（三） 注意事項(xiàng) 詳細(xì)的詢問(wèn)病史和體格檢查是關(guān)鍵 癥狀：頭痛、嘔吐、驚厥 體征：T、R、BP、意識(shí) （前囟）瞳孔、肌張力顱高壓的治療（一） 一般治療：1.收入ICU科，密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼

14、吸、血壓、瞳孔、意識(shí)狀態(tài)及肌張力等。2.保持呼吸道通暢，安靜、側(cè)臥、上半身抬高30以利靜脈回流。3.維持能量、營(yíng)養(yǎng)、水、電解質(zhì)平衡。顱高壓的治療（二）病因治療 顱內(nèi)感染者抗感染治療； 顱內(nèi)占位或出血者手術(shù)治療； 腦積水行腦脊液分流術(shù)； 糾正CO2潴留、腦缺血、缺氧及代謝紊亂等。顱高壓的治療（三） 降顱內(nèi)壓及減輕腦水腫治療 目前公認(rèn)的第一線三聯(lián)藥為甘露醇+呋塞米+地塞米松。 當(dāng)腦水腫患兒并發(fā)心力衰竭、肺水腫、腎衰竭時(shí)，以清蛋白+呋塞米+地塞米松為佳。顱高壓的治療（三） 降顱內(nèi)壓及減輕腦水腫治療 （1）脫水劑： 甘露醇：劑量為每次0.5-1g/kg，30分鐘內(nèi)靜脈注入，3-4/d。重癥1-2g/k

15、g，q2-4h 1次。10分鐘發(fā)揮作用，30分鐘達(dá)高峰，維持4-6小時(shí)，可使顱壓降低40%-60%，活動(dòng)性顱內(nèi)出血最好不用；持久用藥可致腎衰竭和電解質(zhì)紊亂；3-6小時(shí)可有反跳現(xiàn)象；連續(xù)用藥5-6次后應(yīng)與其他藥交替，連續(xù)使用數(shù)天無(wú)意義。顱高壓的治療（三） 降顱內(nèi)壓及減輕腦水腫治療 甘油：劑量為每次0.5-1g/kg，5-10分鐘發(fā)揮作用，30-60分鐘達(dá)高峰，60-120分靜脈滴入，3-6小時(shí)一次。靜脈注射極少致腎衰及電解質(zhì)紊亂，與甘露醇聯(lián)合用藥可提高療效，減緩甘露醇的反跳顱高壓的治療（三） 降顱內(nèi)壓及減輕腦水腫治療 速尿：劑量為每次1-2mg/kg，2-3/d，靜注2-5分鐘起效，1- 2小時(shí)

16、作用最強(qiáng)，持續(xù)4-8小時(shí)，可單用或與甘露醇合用?，F(xiàn)主張先用甘露醇，再用速尿，心功能不全先用速尿再用甘露醇。顱高壓的治療（三） 降顱內(nèi)壓及減輕腦水腫治療 白蛋白加速尿：白蛋白劑量為0.4g/kg，白蛋白可提高血管內(nèi)膠體滲透壓，速尿可利尿、脫水，一般在靜脈滴注白蛋白結(jié)束后30分鐘內(nèi)靜脈注入速尿，可使降壓作用更持久。顱高壓的治療（三） 降顱內(nèi)壓及減輕腦水腫治療 醋氮酰胺 劑量為20-40mg/（kg.d），24-48小時(shí)起效，為碳酸酐酶抑制劑，可減少腦脊液生成，利尿造成全身脫水。顱高壓的治療（三） 降顱內(nèi)壓及減輕腦水腫治療 （2）類固醇激素： 地塞米松：開(kāi)始地塞米松大劑量沖擊0.5-1mg/kg，q4h，共2-4次，此后迅速減量0.1-0.5mg/kg，q8h，2-7天。 甲潑尼龍：15-30mg/kg，1/d，連用3天 氫化可的松：5-8mg/kg，1-2/d顱高壓的治療（三） 降顱內(nèi)壓及減輕腦水腫治療 （3）過(guò)度通氣： 人工輔助通氣，降低血PaCO2形成呼堿和高氧血癥，使腦血管收縮，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓。該法作用快，無(wú)反跳，但不持久，只用于短期顱高壓的急診處理。顱高壓的治療（三） 降顱內(nèi)壓及減輕腦水腫治療（4）亞冬眠療法： 亞低溫除可使腦血流量下降，腦體積縮小，顱內(nèi)壓降低外，還可降低腦代謝率，保護(hù)血腦屏障，增強(qiáng)對(duì)缺氧的耐受力，特別適用于顱高壓伴高