嬰幼兒先天性心臟病合并肺炎３３例治療分析

1、嬰幼兒先天性心臟病合并肺炎例治療分析                        作者：劉郴州郭青云劉東關浩鋒黃碧茵上官明【摘要】 目的 探討如何提高對嬰幼兒先心病合并肺炎的救治水平以及降低先心病肺炎的病死率。方法 總結分析33例收住本院PICU嬰幼兒先天性心臟病合并肺炎的病例。結果 33例嬰幼兒先天性心臟病合并肺炎患兒中先心病中以左向右分流居多，占9100%，經過鎮(zhèn)靜、抗炎

2、、強心、利尿、擴血管、機械通氣、限制液體入量等綜合治療，其中12例治愈出院，占3600%，6例院內死亡，7例病情嚴重放棄治療，放棄與死亡占3900%，死亡原因均為心力衰竭難以控制。結論 先心病的嬰幼兒患肺炎的臨床癥狀、體征與感染程度不一致，且心力衰竭出現(xiàn)早、易反復并難以控制，病死率高，如果未能早期手術治療，鎮(zhèn)靜、抗炎、強心、利尿、擴血管、機械通氣、限制液體入量等綜合治療措施仍是降低嬰幼兒先心病肺炎病死率的有效方法。 【關鍵詞】先天性心臟?。ㄏ刃牟。?；肺炎；嬰幼兒 據(jù)文獻報道1，先心病合并肺炎者病死率高達2770%，約占PICU內死亡總數(shù)的1/4，是PICU內嬰幼兒死亡的首要原因。因此，努力提高

3、先心病合并肺炎患兒的救治水平已成為降低嬰幼兒病死率的重要環(huán)節(jié)。本文總結2003年以來收住江門市中心醫(yī)院PICU的嬰幼兒先心病合并肺炎33例，并對診治中的問題做一分析。 1 臨床資料 11 一般資料 33例先心病合并肺炎患兒當中，男25例，女8例，平均年齡842個月(14 d3歲)，其中<6個月22例，占6700%，有30例未作胎兒期心臟彩超檢查，占91%，有24例來自農村或者外來務工人員，占7300%，均未作多胎兒期心臟彩超檢查。33例患兒中除15例生后不久發(fā)現(xiàn)心臟雜音或出現(xiàn)癥狀就診后疑診先心病外，其余均在患肺炎后就診方發(fā)現(xiàn)有先心病。最后診斷中：室間隔缺損（VSD）18例，房間隔缺損（A

4、SD）9例，動脈導管未閉（PDA）2例，法洛氏四聯(lián)癥1例，完全性大動脈轉位（TGA）1例，2例復合畸形(1例VSD合并ASD，另1例VSD合并PDA)。值得注意的是在這些先心病中左向右分流占9100%，有不同程度的肺動脈高壓占6400%。 12 嬰幼兒先心病合并肺炎的臨床特點 121 肺炎發(fā)病早、易反復。最早生后14 d即首次患肺炎，18例患兒于生后2個月以內首次患肺炎，占5500%。除7例是首次患肺炎外，其余均210次不等多次患肺炎，2次15例，36次10例，10次1例。 122 感染與臨床癥狀、體征不一致。與一般嬰幼兒肺炎不同的是，先心病合并肺炎時臨床癥狀多且重，入院時血氣提示型呼吸衰竭1

5、3例，其中12例需用呼吸機輔助通氣。本文中有2例入院時為輕癥肺炎，住院當中肺炎癥狀突然加重，實際是心力衰竭難以控制最后死亡。 123 肺炎是心力衰竭的誘因或使心功能不全加重的原因。17例有癥狀患兒患肺炎后心力衰竭進一步加重，原來無癥狀的22例患兒患肺炎后誘發(fā)心力衰竭。說明肺炎與心力衰竭的發(fā)生關系密切。 124 心力衰竭出現(xiàn)早且較重。先心病肺炎心力衰竭出現(xiàn)多較早，本文中28例患兒入院時有明顯心力衰竭,20例患肺炎后12 d內即出現(xiàn)心力衰竭。有1例患兒入院時即有心源性休克。 125 先心病肺炎心力衰竭難以控制而且易反復。本文中的心力衰竭患兒均是采用鎮(zhèn)靜、強心、利尿、擴血管、限制液體入量等綜合治療，

6、6100%的病例心力衰竭能夠緩解或者部分緩解，但是有3900%的病例心力衰竭控制仍難滿意而死亡或放棄治療。其中有相當一部分患兒是心力衰竭一度控制后又復發(fā)難以糾正，最后死亡。 13 心功能及肺動脈壓評價。17例患兒入院前即有生長發(fā)育遲緩及哺乳困難、活動后氣促等癥狀，提示分流量在中等度以上，存在心功能不全。28例患兒入院時即有明顯的心力衰竭，其中心率>160次/min者20例，有8例雖然心率不快，但有明顯心臟增大、浮腫、氣促等心功能不全表現(xiàn)，其中1例入院時心率緩慢，并有休克表現(xiàn)。臨床診斷心力衰竭患兒當中，X線或心電圖示心臟明顯增大者22例。經彩超檢查確定診斷者左向右分流占9100%，有不同程

7、度的肺動脈高壓占6400%。 14 治療措施及轉歸。所有患兒在院外均未予給地高辛口服治療，對入院時即有心力衰竭的患兒給予西地蘭、多巴胺酚丁胺等強心劑強心，速尿利尿，部分患兒使用酚妥拉明、卡托普利等血管擴張劑，限制每日液體入量在6080 ml/（kgd）以下，靜脈補液用輸液泵24 h均勻滴入。其他支持療法包括：氧療、鎮(zhèn)靜、機械通氣（經鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣（NCPAP）或者成比例輔助通氣（PAV）等糾正呼吸衰衰、糾正離子紊亂、輸注丙種球蛋白等。所有患兒均給予抗炎治療，初期根據(jù)經驗使用抗生素，痰培養(yǎng)結果出來后根據(jù)病原體的藥敏試驗選擇相應的抗生素治療。經以上綜合治療后其中有12例患兒肺炎治愈出院，占3

8、600%，但是仍有6例院內死亡，7例因病情嚴重放棄治療。放棄與死亡者占3900%，均有重度肺動脈高壓和難以控制的心力衰竭。住院1 h21 d。死亡主要原因是心力衰竭難以控制，導致呼吸功能下降及多臟器衰竭。有1例患兒入院時即心率緩慢并心源性休克經搶救無效死亡，有2例是住院當中病情一度緩解后復又加重，經搶救無效死亡。 2 討論 21 減少先心病患兒的出生率方面以及先心病早期手術方面存在的問題。盡管胎兒期心臟彩超檢查能夠在我國大中等城市普遍開展，有效地減少先心病患兒的出生率，但是由于有相當一部分家屬對胎兒期心臟彩超檢查認識不足或者不具備檢查條件，故未能進行檢查。從筆者的統(tǒng)計結果來看，我科收治的33例

9、先心病合并肺炎患兒當中，有30例未作胎兒期心臟彩超檢查，占91%，其中24例來自農村或者外來務工人員，均未作多胎兒期心臟彩超檢查。因此孕期保健中，不管是城市還是農村、不管是當?shù)鼐用襁€是外來務工人員，普及胎兒期心臟彩超檢查顯得尤為重要。 先心病目前治療的主要方法仍是外科手術，約90%的先心病患兒可望通過早期外科手術獲得根治，能和正常兒童一樣生長、發(fā)育、生活及工作，部分病例可用姑息治療、介入治療等改善生存質量2。本文報道院內死亡的6例病例以及病情嚴重放棄治療的7例，其家屬不知道目前我國可以很早期外科手術治療先天性心臟病或者是知道但是因為經濟原因未能進行，這方面有望加強宣傳力度以及全民醫(yī)療保險來解決

10、。 22 嬰幼兒先心病肺炎抗生素的使用。先心病的肺炎易遷延反復發(fā)作，故根據(jù)經驗使用抗生素未能滿足臨床要求。本文統(tǒng)計的病例中痰培養(yǎng)結果示：G-桿菌大多數(shù)為耐藥細菌,其中大部分產-內酰胺酶的銅綠假單胞菌僅對亞胺培南/西司他丁、丁胺卡那有較高的敏感性；G+球菌對頭孢噻吩、慶大霉素、紅霉素、環(huán)丙沙星耐藥率已超過80%,而對利福平比較敏感,對萬古霉素敏感。因此筆者認為入院后早期、多次的痰培養(yǎng)與病原體的藥敏試驗有助于臨床合理、有效使用抗生素。 23 嬰幼兒先心病肺炎的機械通氣治療。嬰幼兒先心病合并肺炎時臨床癥狀多且重，容易出現(xiàn)呼吸衰竭，因此呼吸機支持治療是一個很重要的手段。不需要氣管插管者，NCPAP是一

11、個較好的通氣模式，適當?shù)腃PAP能夠最大程度的解除先心病肺炎患兒的小呼吸道閉塞，使萎陷的肺泡重新開放，增大彌散面積，緩解小呼吸道黏膜水腫，改善彌散功能，使通氣/血流比值趨于合理，緩解低氧血癥、高碳酸血癥；同時應用適當?shù)腃PAP給胸腔一定正壓，使呼吸道壓和胸內壓增加，減少呼吸功，降低心臟跨壁壓(跨壁壓=心室內壓-胸腔內壓)，降低心臟后負荷，有利于緩解心肌缺血；適當?shù)腃PAP也可以使部分中心血容量轉入周圍靜脈系統(tǒng)，使擴張的左室舒張末期容量下降，降低心臟前負荷，有利于改善心力衰竭3。NCPAP在嬰幼兒先心病肺炎的治療中具有多重作用，因此當患兒出現(xiàn)呼吸衰竭時極力推薦使用。需要氣管插管者，筆者推薦使用成比例輔助通氣(PAV)模式，因為它是根據(jù)患者瞬時吸氣努力的大小、按照既定的比例提供同步的壓力支持，從而改善吸氣努力與通氣支持的關系，使呼吸形式更接近于生理變化，減少人機對抗，降低氣道峰值壓力正壓通氣可改善低氧血癥和二氧化碳潴留，有效地降低呼吸功，緩解呼吸肌疲勞,從而提高人機的協(xié)調性及