公路水運工程試驗檢測機構(gòu)換證復(fù)核要求

1、附件公路水運工程試驗檢測機構(gòu)換證復(fù)核申 請 書申請機構(gòu)名稱： （章）申請日期： 年 月 日交通運輸部工程質(zhì)量監(jiān)督局制填 表 須 知一、本表統(tǒng)一采用A4尺寸紙張，內(nèi)容必須打印，檢測機構(gòu)對填表內(nèi)容的真實、可靠性負責(zé)。二、本表可復(fù)印，填寫的內(nèi)容受表格限制時，可按本表格格式增加附頁，但須連同正頁編第 頁，共 頁。三、“所屬法人機構(gòu)”指的是檢測機構(gòu)不是獨立法人其所屬的法人機構(gòu)。若為獨立法人的此項不填。四、本申請書所選“”內(nèi)打“”。五、檢測機構(gòu)主要負責(zé)人簡歷欄：分別填寫檢測機構(gòu)行政、技術(shù)和質(zhì)量負責(zé)人簡歷。六、本申請書適用換證和增項復(fù)核的申請。一、試驗檢測機構(gòu)綜合情況機構(gòu)名稱機構(gòu)性質(zhì)社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)

2、法人 其他聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話傳真E-mail所屬法人機構(gòu)名稱及法人代表所屬法人機構(gòu)性質(zhì)社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話傳真E-mail法定代表人或機構(gòu)行政負責(zé)人電話手機營業(yè)執(zhí)照開戶銀行及帳號人員情況持試驗檢測人員證書總?cè)藬?shù)持試驗檢測工程師證書人數(shù)相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)試驗檢測用房總面積（m2）行政、技術(shù)和質(zhì)量負責(zé)人姓名性別出生日期職務(wù)職稱專業(yè)從事試驗檢測年限試驗檢測證書編號申請類型換證復(fù)核 增項復(fù)核 申請換證復(fù)核等級類型或增項內(nèi)容已有等級類型或已批準(zhǔn)的增項內(nèi)容認(rèn)證/認(rèn)可情況（認(rèn)證/認(rèn)可部門/時間/證號）二、組織機構(gòu)框圖注：1.獨立法人的畫出本試驗檢測機構(gòu)內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)

3、指導(dǎo)）部關(guān)系;2.非獨立法人的畫出本試驗檢測機構(gòu)在母體法人中所處位置、所有（人事、財務(wù)、后勤保障）二級機構(gòu)及內(nèi)、外部關(guān)系；3.直接關(guān)系用實線連接，間接關(guān)系用虛線連接。三、試驗檢測機構(gòu)主要負責(zé)人簡歷姓名性別出生日期照 片學(xué)歷職稱從事試驗檢測工作年限畢業(yè)院校、專業(yè)、時間職務(wù)試驗檢測證書編號業(yè)務(wù)專長本人主要工作經(jīng)歷和試驗檢測業(yè)績本人簽名：注：主要負責(zé)人指機構(gòu)行政、技術(shù)、質(zhì)量負責(zé)人。四、試驗檢測人員、設(shè)備、環(huán)境變動情況一覽表內(nèi)容申報等級（或上次復(fù)核）情況目前情況檢測人員職 務(wù)姓 名職 稱試驗檢測證書編號職 務(wù)姓 名職 稱試驗檢測證書編號行政負責(zé)人行政負責(zé)人技術(shù)負責(zé)人技術(shù)負責(zé)人質(zhì)量負責(zé)人質(zhì)量負責(zé)人檢測人

4、員持證總?cè)藬?shù)： 人，其中檢測工程師： 人（目前仍有 人在崗），檢測員 人（目前仍有 人在崗），相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)： 人檢測人員持證總?cè)藬?shù)： 人，其中檢測工程師： 人，檢測員 人，相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)： 人檢測人員變動情況：儀器設(shè)備儀器設(shè)備： 臺（套），價值： 萬元儀器設(shè)備： 臺（套），價值： 萬元主要增加儀器設(shè)備：工作環(huán)境機構(gòu)地址：用房面積： m2，其中試驗室 m2機構(gòu)地址：用房面積： m2，其中試驗室 m2五、在崗人員一覽表第 頁 共 頁序號姓名性別出生年月崗位職務(wù)任職部門學(xué)歷和專業(yè)職稱試驗檢測證書編號勞動合同（年限）社會保險（保險種類）從事試驗檢測年限是否新增人員/來本機構(gòu)時間注：新增人

5、員是指上次等級評定或換證復(fù)核后增加的人員。六、試驗檢測業(yè)務(wù)范圍表第 頁 共 頁序號試驗檢測參數(shù)采用的試驗檢測方法和標(biāo)準(zhǔn)（名稱/編號）所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號主要操作人員備注一、土申請參數(shù)強制性參數(shù)12非強制性參數(shù)12未申請參數(shù)：二、集料注：1.填寫時應(yīng)按公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級標(biāo)準(zhǔn)中所列試驗檢測項目及參數(shù)順序分別填寫申請參數(shù)和未申請參數(shù)，上表以公路工程 綜合甲級為例。2.增項復(fù)核只填寫增加部分。七、試驗檢測儀器設(shè)備一覽表第 頁 共 頁序號設(shè)備編號設(shè)備名稱型號規(guī)格生產(chǎn)廠家購置日期單價（元）量程或規(guī)格準(zhǔn)確度檢定/校準(zhǔn)周期檢定/校準(zhǔn)單位最近檢定/校準(zhǔn)日期保管人備注一、土強制性儀器設(shè)備12非強

6、制性儀器設(shè)備12缺少的儀器設(shè)備：二、集料注：1. 填寫時應(yīng)按公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級標(biāo)準(zhǔn)中所列試驗檢測項目及參數(shù)順序填寫，填完一個大項的強制性、非強制性、缺少的儀器設(shè)備再填寫下一個大項的儀器設(shè)備，上表以公路工程綜合甲級為例。2.增項申報只填寫增加部分。八、試驗檢測主要業(yè)績一覽表第 頁 共 頁序號項目名稱主要工作內(nèi)容及工作量項目（或授權(quán)）負責(zé)人起止日期完成情況注：1.填寫時應(yīng)按時間順序填寫，現(xiàn)場檢測項目應(yīng)填寫具有一定檢測規(guī)模和技術(shù)難度，能代表機構(gòu)技術(shù)能力的項目?，F(xiàn)場核查時應(yīng)提供合同或監(jiān)督備案通知書作為證明材料。2.增項復(fù)核只填寫增加部分。九、實際開展參數(shù)一覽表第 頁 共 頁序號項目批準(zhǔn)參數(shù)實際開展參數(shù)未開展參數(shù)總計%個個個注：1.填寫時應(yīng)按公路工程試驗檢測機構(gòu)等級標(biāo)準(zhǔn)中所列參數(shù)順序填寫，現(xiàn)場核查時應(yīng)提供報告原件。2.增項復(fù)核只填寫增加部分。十、試驗檢測人員培訓(xùn)記錄一覽表序號培訓(xùn)名稱培訓(xùn)組織單位主要培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)時間主講人參加培訓(xùn)的試驗檢測人員培訓(xùn)效果注：按參加新標(biāo)準(zhǔn)、新規(guī)范的宣貫培訓(xùn)，參加行業(yè)新辦法的宣貫培訓(xùn)，參加行業(yè)管理部門或?qū)I(yè)機構(gòu)組織的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，組織機構(gòu)內(nèi)部專業(yè)知識培訓(xùn)等分類填寫。十一、參加能力驗證和比對試驗記錄一覽表序號項目（參數(shù)）名稱能力驗證和比對試驗組織單位參加單位起止日期參加人員評價結(jié)果十二、受表彰和處罰（