心力衰竭合并電解質(zhì)紊亂的診療原則

1、心力衰竭合并電解質(zhì)紊亂的診療原則首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 付研心力衰竭患者常伴有各種電解質(zhì)紊亂，它既影響患者的治療，又可促使病情惡化和產(chǎn)生各種合并癥而死亡。心力衰竭時(shí)誘發(fā)電解質(zhì)改變的可能因素有： (1) 全身血流動(dòng)力學(xué)、腎功能及體內(nèi)內(nèi)分泌的改變；(2) 交感神經(jīng)張力增高與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性增高的代償機(jī)制對(duì)電解質(zhì)的影響；(3) 心力衰竭使 Na+-K+-ATP 酶受抑制，使離子交換發(fā)生異常改變。同時(shí)，心力衰竭的藥物治療也可影響電解質(zhì)：如袢利尿劑及噻嗪類利尿劑可導(dǎo)致低鉀血癥、低鈉血癥和低鎂血癥，保鉀利尿劑如安體舒通可導(dǎo)致高鉀血癥，所以使用利尿劑的患者必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)

2、。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可引起高鉀血癥，尤其在腎功能不全的患者。一 、 血鈉異常 低鈉血癥低鈉血癥往往是心力衰竭進(jìn)展的標(biāo)志之一，應(yīng)該予以高度重視。 治療前首先要區(qū)別患者是真性低鈉血癥還是假性低鈉血癥(稀釋性低鈉血癥)，因?yàn)閮烧叩闹委煼桨甘墙厝徊煌摹?（1）引起低鈉血癥的原因：利尿劑引起的腎稀釋功能不足；心排出量減少引起的不恰當(dāng)?shù)难芗訅核厮郊澳X內(nèi)血管緊張素 II 水平增高導(dǎo)致過度口渴。 （2）常見的癥狀：輕度缺鈉的患者可有疲乏、無(wú)力、頭暈等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、昏迷，甚至死亡。 （3）治療盡管患者都伴有高度的水腫，但臨床觀察真性缺鈉患者血清鈉水平很低，患者常有惡心、嗜睡等癥狀

3、。而稀釋性低鈉血癥患者血清鈉水平只是輕度的下降，缺鈉的相關(guān)癥狀不明顯。 稀釋性低鈉血癥患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)很差，血漿滲透壓低，因此選用滲透性利尿劑甘露醇利尿效果要優(yōu)于其他利尿劑，聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)心劑和袢利尿劑。甘露醇 100250ml 需緩慢靜滴，一般控制在 23 小時(shí)內(nèi)靜滴，并在輸注到一半時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥 ( 西地蘭 )，1020 分鐘后根據(jù)患者情況靜脈注射速尿 100200mg 。 過快地糾正低鈉可導(dǎo)致中心性腦橋髓鞘破壞，建議每24小時(shí)糾正不超過8mmol/L。 真性低鈉血癥利尿劑的效果很差。應(yīng)當(dāng)采用聯(lián)合應(yīng)用大劑量袢利尿劑和輸注小劑量高滲鹽水的治療方法。補(bǔ)鈉的量可以參照補(bǔ)鈉公式計(jì)算：補(bǔ)鈉量 (g) (

4、142mmol/L-實(shí)測(cè)血清鈉 ) × 0.55 ×體重 (kg)/17 。根據(jù)臨床情況，一般第一天輸入補(bǔ)充鈉鹽量的 l/4l/3 ，根據(jù)患者的耐受程度及血清鈉的水平?jīng)Q定下次補(bǔ)鹽量。具體方案 1.4 3.0 的高滲鹽水 150ml，30 分鐘內(nèi)快速輸人，如果尿量增多，應(yīng)注意靜脈給予 10 KCl 2040ml/d ，以預(yù)防低鉀血癥。入液量為 1000ml ，每天測(cè)定患者的體重、 24 小時(shí)尿量、血電解質(zhì)和尿的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，直到利尿劑改為口服速尿 250500mg/d 。嚴(yán)密觀察心肺功能等病情變化，以調(diào)節(jié)劑量和滴速，一般以分次補(bǔ)給為宜。高鈉血癥（1）引起高鈉血癥的原因 右心衰竭

5、引起的腎前性少尿；合并急、慢性腎功能衰竭引起的腎性少尿；不適當(dāng)?shù)臄z入或輸入過多的高滲鹽水或碳酸氫鈉等都可以導(dǎo)致高鈉血癥。 （2）常見的癥狀 癥狀的輕重與血鈉升高的速度和程度有關(guān)，初期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展，特別是急性高鈉血癥，主要是腦細(xì)胞脫水的臨床表現(xiàn)，如神志恍惚、煩躁不安、抽搐、驚厥、昏迷乃至死亡。（3）治療 控制鈉的攝入，采用 5 葡萄糖溶液稀釋以及鼓勵(lì)多飲水，同時(shí)應(yīng)用排鈉型利尿劑。要嚴(yán)密觀察患者心肺功能，防治輸水過多過快，以免導(dǎo)致肺水腫。二、 血鉀異常 血鉀異常的心力衰竭患者有發(fā)生惡性心律失常及猝死的危險(xiǎn)，同時(shí)患者多同時(shí)應(yīng)用地高辛、類抗心律失常藥物，在低血鉀時(shí)均易導(dǎo)致心律失常。 心臟衰

6、竭時(shí)，排鉀利尿劑所致的低鉀血癥，保鉀利尿劑或應(yīng)用腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑時(shí)補(bǔ)鉀所致的高鉀血癥，均能增加病殘率和病死率。利尿劑引起的腎鉀喪失可以被心臟衰竭病人特征性的高醛固酮血癥和長(zhǎng)期使用袢利尿劑所致的持續(xù)氯缺失和代謝性堿中毒所加重。相反，長(zhǎng)期輸注肝素使醛固酮合成減少，可以引起高鉀血癥，特別是在胰島素依賴性糖尿病、接受補(bǔ)鉀和（或）保鉀藥物的病人中。低鉀血癥 （1） 心力衰竭患者低鉀的原因 胃腸淤血，吸收差；排鉀利尿劑的應(yīng)用；腎小管性酸中毒。（2） 低鉀血癥的癥狀 輕度乏力至嚴(yán)重的麻痹性腸梗阻、肌肉麻痹、心電圖改變 (T 波低平、 U 波 ) 、心律失常，并增加地高辛的致心律失常作用。 （3

7、） 低鉀血癥的治療 停用排鉀利尿劑及洋地黃制劑；補(bǔ)充鉀劑，通常應(yīng)用氯化鉀，口服與靜脈應(yīng)用均可有效吸收。嚴(yán)重低鉀者可靜脈補(bǔ)鉀，靜滴濃度不宜超過 40mmol/L ，速度最大為 20mmol/ h( 1.5g 氯化鉀 h) 。 補(bǔ)鉀量的估計(jì)：（1）輕度缺鉀：血清鉀在 3.03.5mmol/L 水平，每日補(bǔ)鉀 3 6 g 以口服補(bǔ)鉀為主；（2）中度缺鉀：血清鉀在 2.53.0mmol/L 水平，每日補(bǔ)鉀 6 8g 以口服或靜脈滴注為宜；（3）重度缺鉀：血清鉀在 2.02.5mmol/L 水平每日補(bǔ)鉀 8 12g 以靜脈補(bǔ)鉀為主；注意見尿補(bǔ)鉀，每 1000ml 液體中一般不超過 3g 鉀，嚴(yán)禁用氯化鉀

8、溶液直接靜脈推注。 高鉀血癥 （1）心力衰竭患者高鉀的原因 合并急慢性腎功能不全，尿量少；保鉀利尿劑及 ACEI 的應(yīng)用；攝入含鉀高的食物或含鉀藥物；靜滴鉀鹽過快。 （2）高鉀血癥的癥狀 乏力及心律失常。高鉀血癥會(huì)引起致死性心律失常，出現(xiàn)以下 ECG 改變： T 波高尖； PR 間期延長(zhǎng)； QPS 波增寬，均應(yīng)急診處理。 （3）高鉀血癥的治療 停用保鉀利尿劑，糾正酸中毒；靜注葡萄糖酸鈣劑對(duì)抗高鉀對(duì)心肌傳導(dǎo)的作用，這種作用是快速而短暫的，一般數(shù)分鐘起作用，但只維持不足 1 小時(shí)。如 ECG 改變持續(xù)存在， 5 分鐘后再次應(yīng)用。為了增加鉀向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移，應(yīng)用胰島素 10U 加入 50 葡萄糖 50ml 靜點(diǎn)可在 1020 分鐘內(nèi)降低血鉀，此作用可持續(xù) 46 小時(shí)；應(yīng)用袢利尿劑以增加鉀的腎排出；腎功能不全的嚴(yán)重高血鉀 ( 7mmol/ L) 患者應(yīng)當(dāng)立即給予透析治療。 三、低鎂血癥（1）低鎂血癥的原因 攝人少，吸收少；利尿劑 ( 噻嗪類與袢利尿劑 ) 導(dǎo)致腎排泄增加。鎂離子大部分與細(xì)胞內(nèi)緩沖液或骨結(jié)合 ( 分別占體內(nèi)總量的 31 和 67 ) ，只有大約 10 存在于細(xì)胞外間隙。常與低血鉀癥并存。 （2）低鎂血癥的癥狀 惡心，嘔吐，乏力，頭暈，震顫，痙攣，麻痹，嚴(yán)重低鎂可導(dǎo)致房性或室性心律失常。 （3）治療 心力衰竭患者的血清鎂值在正常低限，就要開始補(bǔ)鎂療法。 有癥狀的低鎂血癥