兒童咳嗽的診治進展

1、兒童咳嗽的診治進展咳嗽是機體維持呼吸道正常生理機制的一種防衛(wèi)機制，但咳嗽也可以是疾病的一個重要癥狀，有時咳嗽的影響甚至遠大于疾病本身的嚴重度。近年，已制定了各種有關(guān)咳嗽的診治指南，但是這些指南基本上是基于成人的經(jīng)驗和資料而定，涉及兒童的內(nèi)容相對匱乏，對兒童及青少年咳嗽診治的指導(dǎo)意義有限。 一、兒童咳嗽的診斷 咳嗽是兒童就醫(yī)的常見原因之一，至少有10的學(xué)齡兒童和20學(xué)齡前兒童的家長以咳嗽作為求診的主要癥狀。但由于兒童主訴咳嗽癥狀的頻度和嚴重度可信度較低，往往給醫(yī)生對疾病的判斷帶來困難。兒童咳嗽的原因與成人有顯著的不同，對于兒童咳嗽首先要判斷是特異性咳嗽，還是非特異性咳嗽。對于大多數(shù)兒童咳嗽，通過

2、全面的病史詢問和體格檢查，可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致咳嗽的原因。 詳細的病史詢問可提供十分有用的臨床資料，醫(yī)生首先要了解的是咳嗽的持續(xù)時間，以區(qū)分咳嗽是急性還是慢性。以往將持續(xù)咳嗽時間超過38周定義為慢性咳嗽，考慮到臨床上呼吸道感染后咳嗽持續(xù)超過3周的情況并不少見，我國和國外的一些成人咳嗽診治指南已將咳嗽持續(xù)時間超過8周定義為慢性咳嗽。目前認為這些定義并不完全適合于兒童，兒童的臨床資料顯示，呼吸道感染后咳嗽的持續(xù)時間一般不超過25天，因此美國胸科醫(yī)師學(xué)會認為，兒童慢性咳嗽的定義以咳嗽持續(xù)時間超過4周為宜。 兒童咳嗽的年齡對診斷有十分重要的意義，生后即出現(xiàn)的咳嗽往往提示有先天畸形的可能，常見的疾病包括：氣管軟

3、化、喉裂、氣管食道漏（TOF）。生后數(shù)周出現(xiàn)的咳嗽除仍要考慮前面幾種先天畸形外，還要考慮包括化膿性肺部疾病、原發(fā)性肺吸入、胃食管反流及衣原體感染等疾病。隨著年齡的增加，除了與呼吸道感染有關(guān)的咳嗽外，過敏性疾病導(dǎo)致的咳嗽有增多趨勢，包括咳嗽變異性哮喘、過敏性咳嗽、支氣管哮喘等。 兒童咳嗽的性質(zhì)同樣有助于診斷，醫(yī)生和病人（家長）對于咳嗽的描述往往不完全相同，但最重要的對咳嗽性質(zhì)的描述是要區(qū)分干咳還是有痰的咳嗽。6歲以上的兒童有能力將痰咳出，通過痰液的性質(zhì)分析有利于做出初步的判斷。但6歲以下的兒童很難將痰咳出，此時訊問病史的重點是咳嗽聲音的描述。一般認為兒童有痰鳴的咳嗽都是異常的，要考慮有肺部化膿性

4、感染的可能。有些兒童咳嗽可有特殊的表現(xiàn)，如衣原體感染時的間斷性的干性咳嗽和百日咳時的痙攣性陣咳。典型的氣管軟化癥的咳嗽呈犬吠樣，偶爾在食道發(fā)育不良和TOF的兒童也可聽到類似的咳嗽。候診時表現(xiàn)為用力的咳嗽，即所謂的雁鳴樣咳嗽，是典型的心因（習(xí)慣）性咳嗽的表現(xiàn)。一旦病人出現(xiàn)所謂“金屬樣”的高音調(diào)咳嗽聲，要高度懷疑氣管壓縮的可能，可見于血管環(huán)和縱隔腫塊等。有時病人訴說的咳嗽實際上并不是真正的咳嗽，而是清嗓的聲音，臨床上要注意鑒別。一般認為鼻后滴流（PND）導(dǎo)致的兒童咳嗽，臨床上可特別表現(xiàn)出這種清嗓癥狀，但這只是基于成人的資料加以推測而得，并未完全被兒科臨床所證實。習(xí)慣性咳嗽和兒童抽動癥也可表現(xiàn)出類似

5、的癥狀，曾有不少關(guān)于將兒童抽動癥和穢語抽動綜合征誤診為慢性咳嗽的報道。 病毒性呼吸道感染后咳嗽（post-viral cough）是兒童咳嗽的常見原因之一，咳嗽可以持續(xù)數(shù)周，仔細詢問病史往往可發(fā)現(xiàn)兒童咳嗽的家庭成員或密切接觸者有類似的咳嗽癥狀。研究表明，50的嬰兒百日咳的家庭成員有百日咳的實驗室依據(jù)或臨床表現(xiàn)。如生后12月內(nèi)的嬰兒出現(xiàn)咳嗽伴結(jié)膜炎，或母親有陰道分泌物，應(yīng)高度懷疑衣原體感染。原發(fā)性吸入可見于喉裂（常常伴有喉喘鳴音），但更常見的原因是張力低下和延髓功能低下（多見于先天愚性和腦癱患者）。 雖然約有5的健康兒童存在規(guī)律性的夜間咳嗽，兒童咳嗽發(fā)生的時間有一定的特征性。伴有清除夜間滯留的分

6、泌物的晨間劇咳，強烈支持肺部化膿性疾病的可能。深夜或凌晨出現(xiàn)的咳嗽，提示有氣道高反應(yīng)性疾病，雖然有些慢性非特異性咳嗽兒童進行正規(guī)的檢測可發(fā)現(xiàn)有相似的氣道高反應(yīng)性，但首先要考慮哮喘的可能。如入睡后咳嗽即消失，提示心因性咳嗽的可能，孩子清醒時可通過分散注意力減輕此種咳嗽癥狀。 除咳嗽聲音以外，還應(yīng)注意伴隨的呼吸音，如喘息或喉鳴聲，喘息聲多提示為胸內(nèi)的氣道疾病，而喉鳴則提示胸外的氣道疾病。分析加重或緩解咳嗽的因素很重要，但許多咳嗽可在運動和呼吸道感染時加重，會給臨床醫(yī)生診斷時帶來困難，如咳嗽反復(fù)對短效支氣管擴張劑治療有反應(yīng)（一般吸入后13分鐘即可起效），支持哮喘的診斷。詳細的家族史了解有助于對兒童咳

7、嗽的診斷，包括直系親屬的哮喘和過敏性疾病史，環(huán)境中的被動吸煙史。 對兒童咳嗽病人進行檢查時，醫(yī)生必須直接辨別病人的自發(fā)性咳嗽聲音，必要時要求病人咳嗽，以觀察分析咳嗽的性質(zhì)。要評估生命體征和有無呼吸窘迫及其嚴重程度，如出現(xiàn)與咳嗽相關(guān)的生長和營養(yǎng)狀況的改變，提示由于呼吸功的增加或慢性感染導(dǎo)致的代謝需求增加。呼吸運動的異常多提示延髓功能異常和肺部吸入，有時也可見于氣管軟化癥。如病人出現(xiàn)杵狀指，表明有慢性化膿性肺部疾病，但如咳嗽無痰，則要考慮間質(zhì)性肺疾病，還應(yīng)檢查有無皮膚的濕疹，以排除過敏性疾病如哮喘的診斷。 胸廓的異常提示為慢性的疾病過程，吸氣凹陷雖然在慢性咳嗽中并不多見，但可以因為胸外氣道的阻塞導(dǎo)

8、致咳嗽。如胸廓的畸形確是由于咳嗽所致，臨床上常表現(xiàn)為雞胸，是由于慢性小氣道阻塞的結(jié)果。胸廓的過度充氣表明有氣體的滯留，通常見于小氣道疾病。對每個病人都應(yīng)仔細檢查耳、鼻和咽喉，耳道異物、耵聹和鼓膜的毛發(fā)都可導(dǎo)致慢性咳嗽，而化膿性的中耳分泌物可能與化膿性支氣管炎有關(guān)。鼻部的過敏性炎癥可能提示下氣道的炎癥如哮喘。對兒童咳嗽的全面體格檢查必須包括腹部的檢查，通過肝臟邊緣的觸診可了解有無過度充氣。 二、兒童咳嗽的檢查方法 X線胸片是兒童咳嗽的最基本檢查手段，對所有持續(xù)咳嗽的兒童應(yīng)作為常規(guī)檢查，有些病人還必須進行胸部高分辯率CT（HRCT）檢查，以評估小氣道的狀態(tài)，敏感度甚至優(yōu)于肺功能的指標。肺功能檢查（

9、6歲）對于兒童咳嗽是否存在可逆性氣道阻塞的診斷十分有幫助，必要時可進行支氣管激發(fā)（舒張）試驗，以了解氣道的反應(yīng)性。通過X線胸片和肺功能檢查，可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)常見的導(dǎo)致兒童咳嗽的原因。但應(yīng)當(dāng)指出，兒童氣道反應(yīng)性增高并不一定表示其患有哮喘。 兒童持續(xù)咳嗽進行纖維支氣管鏡檢查的指征為：（1）懷疑有氣道畸形；（2）放射學(xué)檢查顯示有局限性變化；（3）異物吸入；（4）評估肺部吸入的疾病狀態(tài)；（5）肺部微生物學(xué)檢查；（6）肺泡灌洗。一項歐洲的系列研究顯示，1233例兒童慢性咳嗽的病人中，有11.6符合進行纖維支氣管鏡檢查的指征。 雖然許多兒童咳嗽與過敏狀態(tài)有一定的關(guān)系，但無必要對所有的兒童咳嗽者都常規(guī)進行過敏

10、原檢測，因其對疾病的確診意義有限。但當(dāng)懷疑哮喘是導(dǎo)致咳嗽的原因時，過敏原檢測則有助于疾病的處理。在成人，誘導(dǎo)痰液檢查有助于嗜酸性粒細胞性支氣管炎的診斷，并可作為使用激素治療咳嗽的一種判斷依據(jù)，但是其在兒童咳嗽中的價值尚未被確認。支氣管肺泡灌洗液的細胞分析和呼出NO測定在兒童咳嗽的診斷中的意義也尚未確定。 三、幾種常見兒童咳嗽的臨床特點 兒童咳嗽常見的癥狀原因主要為異物吸入、先天性氣道疾病、胃食管反流、咳嗽變異性哮喘和變應(yīng)性咳嗽，下面介紹一下各自的臨床特點。 1、異物吸入 兒童可發(fā)生異物吸入，約有50的兒童異物吸入時無目擊者，20的兒童異物吸入后1周以上才就診。因此對于每一個原因不明的持續(xù)咳嗽兒

11、童都要排除異物吸入的可能，如異物未能及時清除，可導(dǎo)致永久性的氣道損害。如病史中有出現(xiàn)過一過性屏氣后的呼吸窘迫、喘息或咳嗽，即使X線胸片正常，也要懷疑異物吸入，需考慮進行支氣管鏡檢查。異物吸入的兒童一般開始表現(xiàn)為刺激性干咳，如出現(xiàn)肺部的感染，咳嗽轉(zhuǎn)為有痰。呼氣相的X線胸片有助于提高兒童異物吸入的診斷率。 延髓功能異常者可由于原發(fā)或繼發(fā)的胃食管反流導(dǎo)致反復(fù)的肺部吸入，由于異物對喉部的刺激而出現(xiàn)咳嗽，也可以是吸入物在肺部的集聚而導(dǎo)致出現(xiàn)咳嗽，臨床多數(shù)表現(xiàn)為刺激性干咳。 2、先天性氣道疾病 氣管軟化癥是最常見的主要表現(xiàn)為咳嗽的先天性氣道疾病，通常為犬吠樣干咳，家長訴說其孩子一直表現(xiàn)出如此的咳嗽聲，這是

12、因為當(dāng)孩子的胸腔正壓達到足夠引起咳嗽的壓力時，氣管出現(xiàn)塌陷。氣管的塌陷本身可刺激氣道的粘膜導(dǎo)致咳嗽，并且由于分泌物滯留在塌陷部分氣道的遠端，使病人產(chǎn)生更多的咳嗽。氣管軟化癥的嚴重度與呼吸窘迫相關(guān)，而咳嗽的嚴重度并不與疾病的嚴重度完全平行。當(dāng)病人僅表現(xiàn)為咳嗽而無其它癥狀時，給診斷帶來很大的困難。即使進行支氣管鏡檢查，往往也不能發(fā)現(xiàn)任何異常征象，因此，對大多數(shù)病人而言，氣管軟化癥咳嗽的診斷是基于臨床體征而得出。3、胃食管反流（GER） 在嬰兒期，反流現(xiàn)象十分常見，臨床過程表現(xiàn)為自限性，通常不伴有咳嗽。健康兒童發(fā)生反流的現(xiàn)象并不常見，國內(nèi)有學(xué)者報道，持續(xù)咳嗽4周以上的兒童中，因原發(fā)性胃食管反流導(dǎo)致的

13、咳嗽僅占2。在兒童期，反流現(xiàn)象主要見于延髓調(diào)節(jié)功能低下和低張力者，患者發(fā)生因胃食管反流導(dǎo)致原發(fā)或繼發(fā)性吸入相關(guān)的咳嗽，因此對于大多數(shù)兒童咳嗽者，無須常規(guī)進行胃食管反流的檢查和治療。 4、咳嗽變異性哮喘（CVA）和變應(yīng)性咳嗽（AC） CVA是導(dǎo)致兒童慢性咳嗽最主要原因之一，約占兒童慢性咳嗽的3441.8。目前認為CVA是哮喘的一個臨床亞型，咳嗽是其唯一或主要的臨床表現(xiàn)，如不進行干預(yù)，約有1/3的CVA病人將發(fā)展成為典型的哮喘。CVA病人存在氣道的高反應(yīng)性，支氣管擴張劑治療有效是診斷的基本條件。 兒童AC的臨床表現(xiàn)與CVA相似，兩者的診斷容易混淆，但AC病人有過敏性特征，對支氣管擴張劑的治療無反應(yīng)

14、，而抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。 四、兒童咳嗽的治療 1、病因治療 兒童咳嗽首先應(yīng)仔細查明病因，盡可能針對病因采取特異性的治療方法，如對細菌性呼吸道感染采取敏感的抗生素治療，對氣道變應(yīng)性炎癥進行吸入糖皮質(zhì)激素治療等。 2、診斷性治療 對于有些兒童咳嗽可能需要通過診斷性治療才能得出疾病的診斷，診斷性治療方案制定必須基于引起咳嗽的可能病因，但診斷性治療的時間應(yīng)有限定。一般用支氣管擴張劑進行診斷性治療的時間不應(yīng)超過2周，有人建議兒童用吸入糖皮質(zhì)激素進行診斷性治療的時限為24周，如癥狀控制不理想應(yīng)重新進行評價。有些病人可能需要使用多種不同的診斷性治療方案。由于許多兒童咳嗽可以自然緩解，因此有

15、時很難單依據(jù)治療后的癥狀改善而確定疾病的診斷。 3、對癥治療 對兒童的治療與成人治療不同，更應(yīng)該強調(diào)其特殊性，如安全性、耐受性等等，慎重選擇治療方案。 對咳嗽的癥狀治療主要是止咳祛痰，兒童患者中盡量避免使用具有成癮性的中樞鎮(zhèn)咳藥物，如嗎啡和可待因等。而兒童對第一代抗組胺藥的耐受性相當(dāng)良好，很少出現(xiàn)明顯的鎮(zhèn)靜作用，臨床上多使用含有這類藥物成分的復(fù)方制劑治療兒童咳嗽。 抗組胺藥物：主要應(yīng)用H1受體拮抗劑，其共分兩代。兒童對第一代抗組胺藥的耐受性良好。第一代又稱為鎮(zhèn)靜性抗組胺藥，包括苯海拉明、氯苯那敏、去氯羥嗪、非那根等。藥理作用為：以其對細胞上組胺受體位點的可逆性競爭作用而阻止組胺作用于靶細胞的，以達到防止系列生理反應(yīng)的發(fā)生。但受體特異性差，故引致明顯的鎮(zhèn)靜和抗膽堿作用。盡管如此，以撲爾敏為代表的第一代藥物仍有不可替代的治療價值，還常應(yīng)用于術(shù)前鎮(zhèn)靜和心理治療等。 右美沙芬（dextromethorphan）：為嗎啡類左嗎喃甲基醚的右旋異構(gòu)體、通過抑制延髓咳嗽中樞而發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)咳作用。右美沙芬為目前應(yīng)用最多的非依賴型中樞鎮(zhèn)咳藥之一，它作用于中樞及外周的Sigma受體，鎮(zhèn)咳作用與可待因相似或較強，但無鎮(zhèn)痛或催眠作用，治療量對呼吸中樞無抑制作用，不產(chǎn)生依賴性和耐受性。主要用于干咳，適用于感冒、急性或慢性支氣管炎、咽喉炎、肺結(jié)核以及其他上呼吸道感染時的咳嗽。多