妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南解讀2014

1、妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南解讀解讀本講座依據(jù)本講座依據(jù)美國內(nèi)分泌學會妊娠期及產(chǎn)后甲狀美國內(nèi)分泌學會妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺功能異常的管理指南腺功能異常的管理指南妊娠期甲狀腺功能生理變化妊娠期甲狀腺功能生理變化妊娠對甲狀腺功能的影響妊娠對甲狀腺功能的影響p妊娠期胎盤分娩妊娠期胎盤分娩HCGHCG對對TSHTSH受體有生物活性作用，受體有生物活性作用，F(xiàn)T4FT4、FT3FT3升高；升高；p妊娠期妊娠期TBGTBG升高；從妊娠升高；從妊娠610610周開始增加，周開始增加，20242024周達到平周達到平臺，高甲狀腺素血癥；臺，高甲狀腺素血癥；p妊娠期處于相對缺碘狀態(tài)妊娠期

2、處于相對缺碘狀態(tài)TBG對妊娠期TH水平的影響p TBG在排卵后第20天開始升高，20-24周達高峰， 維持到產(chǎn)后數(shù)周p TBG水平是非妊娠時的1.5-2倍p 血清TT4和TT3增加 p 血清TT4水平是非妊娠時的1.5-2倍 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. HCG對妊娠期TH水平的影響Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979甲狀腺疾病對妊娠的影響甲狀腺疾病對妊娠的影響p流產(chǎn)、死胎、宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)；流產(chǎn)、死胎、宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)；p妊娠高血壓疾病、胎盤早剝；妊娠高血壓疾病、胎盤早剝；p貧血；血脂和血糖代謝異常；貧血；血脂

3、和血糖代謝異常；p產(chǎn)后出血；產(chǎn)后出血；甲狀腺疾病對子代影響甲狀腺疾病對子代影響p神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常：神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常：國內(nèi)外均有文獻表明妊娠早期低國內(nèi)外均有文獻表明妊娠早期低T4T4水平對子代運動和智力水平發(fā)育影響水平對子代運動和智力水平發(fā)育影響p視力發(fā)育異常：包括視覺注意力、視覺反應能力視力發(fā)育異常：包括視覺注意力、視覺反應能力、視覺空間能力等、視覺空間能力等p宮內(nèi)生長受限、低體重兒、先天畸形、圍產(chǎn)兒死宮內(nèi)生長受限、低體重兒、先天畸形、圍產(chǎn)兒死亡；亡；妊娠期甲狀腺疾病的發(fā)生率妊娠期甲狀腺疾病的發(fā)生率p據(jù)文獻報道約據(jù)文獻報道約15%的的妊娠婦女患有不同程妊娠婦女患有不同程度的甲狀腺功能異常度的甲

4、狀腺功能異常，包括：，包括：p臨床甲狀腺功能減退臨床甲狀腺功能減退p亞臨床甲狀腺功能減退亞臨床甲狀腺功能減退p臨床甲狀腺功能亢進臨床甲狀腺功能亢進p亞臨床甲狀腺功能亢進亞臨床甲狀腺功能亢進p低甲狀腺素血癥和甲狀腺功低甲狀腺素血癥和甲狀腺功能正常的單純甲狀腺過氧化能正常的單純甲狀腺過氧化物酶抗體陽性的物酶抗體陽性的亞臨床甲減5.27%低T4血癥2.15%單純的TPOAb8.6%臨床甲減0.37%妊娠期多發(fā)病Shan ZY,chen YY,Teng WP et al.A study for maternal thyroid hormone deficiency during the first h

5、alf of pregnancy in China. Eur J Clin Invest,2009,39:3742我國育齡婦女普查臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性的患病率中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分科學會 中國十城市甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)狀況調(diào)查N=4438我國妊娠前半期婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性的患病率中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分科學會 中國十城市甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)狀況調(diào)查 高危人群篩查？高危人群篩查？普通人群篩查？普通人群篩查？妊娠期甲狀腺疾病妊娠期甲狀腺疾病高危人群的定義高危人群的定義甲狀腺疾病史和甲狀腺疾病史和/或甲狀腺手術(shù)史或甲狀腺手術(shù)史1型糖尿病型糖尿病甲狀腺疾病家族史甲狀腺疾病家族史甲

6、狀腺腫甲狀腺腫甲狀腺抗體陽性的婦女甲狀腺抗體陽性的婦女有甲減的癥狀或臨床表現(xiàn)有甲減的癥狀或臨床表現(xiàn)不孕婦女不孕婦女曾行頭頸部放射治療曾行頭頸部放射治療肥胖癥（肥胖癥（BMI40kg/m2 ） 其他自身免疫?。喊ò遵帮L、其他自身免疫?。喊ò遵帮L、腎上腺功能減退癥、甲旁亢、萎腎上腺功能減退癥、甲旁亢、萎縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等合征等服用胺碘酮服用胺碘酮服用鋰治療服用鋰治療碘放射造影劑暴露的婦女碘放射造影劑暴露的婦女30歲以上婦女歲以上婦女國外研究：應用高危人群篩查策略30%甲減婦女漏診30%70%Bi

7、jay Vaidya, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 203207.p納入納入1560例孕婦的前瞻性觀察性研究例孕婦的前瞻性觀察性研究,413例高危人群例高危人群應用高危人群篩查策略，應用高危人群篩查策略，30%甲減婦女漏診甲減婦女漏診國內(nèi)研究：應用高危人群篩查策略超過80%的甲減和甲亢婦女漏診81.6%18.4%80.4%19.6%p納入納入2899例孕婦的多中心研究例孕婦的多中心研究Wang W, et al. Euro J Endocrinol, 2011; 164: 263268.應用高危人群篩查策略，應用高危人群篩查策略，81.6

8、%甲減婦女漏診甲減婦女漏診應用高危人群篩查策略，應用高危人群篩查策略， 80.4%甲亢婦女漏診甲亢婦女漏診懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標的理由甲狀腺疾病是我國育齡婦女的常見病之一甲狀腺疾病是我國育齡婦女的常見病之一1甲狀腺疾病是我國妊娠前半期婦女的常見病之一甲狀腺疾病是我國妊娠前半期婦女的常見病之一2妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性對妊娠結(jié)局和后代陽性對妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在負面影響神經(jīng)智力發(fā)育存在負面影響3治療手段（治療手段（L-T4）經(jīng)濟、有效、安全）經(jīng)濟、有效、安全4指南推薦懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標推薦推薦11-3p根據(jù)我國國情，本

9、指南支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查p篩查指標選擇血清TSH、FT4、TPOAbp篩查時機選擇在妊娠8周以前。最好是在懷孕前篩查推薦級別：推薦級別：B妊娠期甲狀腺疾病的高危人群篩查推薦推薦11-1p篩查高危妊娠人群有30-80%的甲狀腺疾病漏診推薦級別：推薦級別：A推薦推薦11-2p成本效益分析顯示，篩查整個妊娠人群優(yōu)于不篩查推薦級別：推薦級別：B妊娠期甲狀腺功能正常值判讀妊娠期甲狀腺功能正常值判讀p建立正常值的原則pATA建議pFT4pTT4，TBG影響p地區(qū)正常值建立妊娠期參考值指標的入選人群建立妊娠期參考值的人群應依據(jù)美國臨床生化研究院建立妊娠期參考值的

10、人群應依據(jù)美國臨床生化研究院(NACB)的標準的標準排除服用藥物者排除服用藥物者(雌雌激素類除外激素類除外)妊娠婦女樣本量至少妊娠婦女樣本量至少120例例排除有甲狀腺疾病排除有甲狀腺疾病個人史和家族史者個人史和家族史者NACB排除排除TPOAb、TgAb陽陽性者性者(免疫化學發(fā)光等敏免疫化學發(fā)光等敏感測定方法感測定方法)排除可見或者可以排除可見或者可以觸及的甲狀腺腫觸及的甲狀腺腫如何建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考值如何建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考值？指南推薦:建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考值推薦推薦1診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚

11、期）特異的血清甲狀腺指標參考值推薦級別：推薦級別：A建立妊娠期甲狀腺指標參考值的制定方法2.5th：第：第2.5個百分位點個百分位點97.5th：第：第97.5個百分位點個百分位點推薦推薦1-2p參考值制定方法采取美國國家生化研究院（NACB）推薦的方法p參考值范圍是2.5th- 97.5th推薦級別：推薦級別：AATA指南推薦的參考值A(chǔ)TA指南（指南（2011）妊娠三期特異的妊娠三期特異的TSH參考值：參考值：u孕早期：孕早期：0.1-2.5mIU/Lu孕中期：孕中期：0.2-3.0mIU/Lu孕晚期：孕晚期：0.3-3.0mIU/L國內(nèi)孕早期TSH參考值上限高于ATA試劑：DPCBayer

12、AbbottRoche中外妊娠期參考值對比本指南推薦建立本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值本指南推薦建立本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值, ,原因是原因是: :國內(nèi)目前報告的妊娠期國內(nèi)目前報告的妊娠期TSHTSH參考值高于參考值高于ATAATA提出的妊娠期提出的妊娠期TSHTSH參考值，可能與國內(nèi)普通人群的參考值，可能與國內(nèi)普通人群的TSHTSH值升高有關(guān)。值升高有關(guān)。同一種測定方法，不同公司試劑的測定值也存在較大差異。同一種測定方法，不同公司試劑的測定值也存在較大差異。TSHTSH值還受到碘攝入量的影響。值還受到碘攝入量的影響。TSHTSH（mIU/LmIU/L） T1T1T2T2T3T3美國美國

13、ATAATA0.1-2.5 0.1-2.5 0.2-3.00.2-3.00.3-3.00.3-3.0 中國中國DPC DPC 0.13-3.930.13-3.930.26-3.500.26-3.500.42-3.850.42-3.85Roche Roche 0.05-5.17 0.05-5.17 0.39-5.220.39-5.220.6-6.840.6-6.84Abbot Abbot 0.03-3.60.03-3.60.27-3.80.27-3.80.28-5.070.28-5.07Bayer Bayer 0.03-4.510.03-4.510.05-4.500.05-4.500.47-4.

14、540.47-4.54李佳, 滕衛(wèi)平, 單忠艷, 等. 中國漢族碘適量地區(qū)妊娠月份特異性TSH和T4的正常參考范圍. 中華內(nèi)分泌代謝雜2008;24:605-608. 羅軍，韓密，宋夢帆，許詩珺，范建霞. 兩種免疫試劑妊娠期甲狀腺功能檢測結(jié)果的比較. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志 待發(fā)表 YanY, Dong Z, Dong L, et al. Trimester- and method-specific reference intervals for thyroid tests in pregnant Chinese women: methodology, euthyroid definition an

15、d iodine status can influence the setting of reference intervals. Clinical Endocrinology2011;74(2): 262269建立本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值的意義本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考參考值值p國內(nèi)目前報告的妊娠期TSH參考值高于ATA提出的妊娠期TSH參考值顯著高于2.5mIU/Lp同一種測定方法，不同公司試劑的測定值也存在較大差異pTSH值還受到碘攝入量的影響妊娠期妊娠期參考參考值分為值分為以下以下兩類兩類：p本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值p

16、指南推薦的參考值指南推薦的參考值杭州地區(qū)妊娠期甲狀腺功能參考值杭州地區(qū)妊娠期甲狀腺功能參考值中國指南推薦的參考值試劑公司試劑公司 孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期方法方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學發(fā)光免疫分析法化學發(fā)光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化學發(fā)光免疫分析法化學發(fā)光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學免疫分析測定法電化學免疫分析測定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學發(fā)光免疫分析法化學發(fā)光免疫

17、分析法FT4 (pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學發(fā)光免疫分析法化學發(fā)光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學發(fā)光免疫分析法化學發(fā)光免疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學免疫分析測定法電化學免疫分析測定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學發(fā)光免疫分析法化學發(fā)光免疫分析法1李佳, 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2008; 24: 605-6082. 羅軍, 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志 待發(fā)表.

18、3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269臨床甲減與亞臨床甲減臨床甲減與亞臨床甲減p臨床甲減定義p亞臨床甲減定義妊娠期臨床甲減的診斷標準推薦推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標準是：血清TSH妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，無論FT4是否降低，也診斷為臨床甲減。推薦級別：推薦級別：B妊娠期臨床甲減發(fā)生率高于非妊娠對照組流行病學調(diào)查研究。共納入流行病學調(diào)查研究。共納入4800例妊娠處于前例妊娠處于前20周婦女進行研究周婦女進行研究美國美國妊娠期臨床甲減的患病率是妊娠期臨床甲減的患病率是0.3%

19、-0.5%，國內(nèi)報告的患病率是國內(nèi)報告的患病率是1.0%Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42妊娠期臨床甲減增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風險p妊娠期臨床甲減對妊娠期臨床甲減對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響也可能有不良影響pAbalovich等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風流產(chǎn)的風險增加險增加60%pLeung等報告其發(fā)生等報告其發(fā)生妊娠期高血壓的風險增加妊娠期高血壓的風險增加22%pAllen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風險升高死胎的風險升高妊娠不良結(jié)局包

20、括早產(chǎn)、低體重兒、流產(chǎn)妊娠不良結(jié)局包括早產(chǎn)、低體重兒、流產(chǎn)指南指出：臨床甲減對妊娠結(jié)局的危害是肯定的推薦推薦2-3p妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育p增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓的危險p證據(jù)肯定，必須給予治療推薦級別：推薦級別：A妊娠期臨床甲減增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風險p妊娠期臨床甲減對妊娠期臨床甲減對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響也可能有不良影響pAbalovich等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風險增流產(chǎn)的風險增加加60%pLeung等報告其發(fā)生等報告其發(fā)生妊娠期高血壓妊娠期高血壓-子癇前期子癇前期的風險增加的風險增

21、加22%pAllen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風險升高死胎的風險升高妊娠不良結(jié)局包括早產(chǎn)、低體重兒、流產(chǎn)妊娠不良結(jié)局包括早產(chǎn)、低體重兒、流產(chǎn)妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低納入納入62例甲減妊娠期婦女（其中例甲減妊娠期婦女（其中48例未經(jīng)治療）與相匹配的例未經(jīng)治療）與相匹配的124例對照組。對兒童智力的評估采用魏例對照組。對兒童智力的評估采用魏氏兒童智力量表氏兒童智力量表-III評估評估Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555妊娠期臨床甲減接受治療后對兒童智力發(fā)育無影響Haddow JE, et al.

22、 N Engl J Med, 1999; 341: 549-555 當妊娠期臨床甲減接受有效治療后，目前沒有證據(jù)表明會發(fā)生妊娠不良結(jié)局和危害胎兒智力發(fā)育。因此，她們的胎兒也不需要任何額外的監(jiān)測措施臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？p臨床甲減婦女計劃懷孕，需要通過臨床甲減婦女計劃懷孕，需要通過L-T4替代治療將甲狀腺替代治療將甲狀腺激素水平恢復至正常激素水平恢復至正常p具體治療的目標是：血清具體治療的目標是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目標，更理想的目標是達到是達到TSH妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th -97.5th）推薦級別：推薦級別：

23、A妊娠期亞臨床甲減發(fā)生率高于非妊娠對照組流行病學調(diào)查研究。共納入流行病學調(diào)查研究。共納入4800例妊娠處于前例妊娠處于前20周婦女進行研究周婦女進行研究Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42未經(jīng)治療的妊娠期亞臨床甲減孕婦不良妊娠結(jié)局風險顯著增加回顧性研究。共納入回顧性研究。共納入25,756例進行過甲狀腺篩查和經(jīng)歷過分娩的婦女，其中例進行過甲狀腺篩查和經(jīng)歷過分娩的婦女，其中404例例(2.3%)為亞臨床甲減為亞臨床甲減早產(chǎn)早產(chǎn)1.01.52.02.53.00.50.0風險增加風險增加風險降低風險降低胎盤早剝胎盤早剝3.0(1.1-8

24、.2)1.8(1.1-2.9)3.5RR(95%CI)Casey BM, et al. Obstet Gynecol, 2005; 105(2): 239-245妊娠期亞臨床甲減顯著增加流產(chǎn)發(fā)生率國內(nèi)研究，共納入國內(nèi)研究，共納入756例孕早期婦女。例孕早期婦女。Wang S, et al. J Endocrinol Invest, 2011. Epub ahead of printTSH水平升高顯著增加亞臨床甲減孕婦后代智力和精神運動發(fā)育減低的風險薛海波, 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2010; 26(11): 916-920風險增加風險增加風險降低風險降低1.81(1.67-5.48)MDI

25、評分降低評分降低TSH 2.5-3.93mIU/L PDI評分降低評分降低1.02.03.00.0TSH 2.5-3.93mIU/L 4.05.06.07.08.09.08.66(2.72-27.57)2.33(1.29-6.99)6.27(2.03-19.34)OR(95%CI) vs TSH2.5 mlU/L)。對研究對象的后代。對研究對象的后代在在20-30月齡時進行智力和運動發(fā)育指數(shù)測評月齡時進行智力和運動發(fā)育指數(shù)測評亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風險推薦推薦3-2p妊娠婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風險p但是由于循證醫(yī)學的證據(jù)不足，對于TP

26、OAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對，也不予推薦給予L-T4治療推薦級別：推薦級別：I推薦推薦3-3對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。推薦級別：推薦級別：BTPOAB陰性的亞臨床甲減可能原因陰性的亞臨床甲減可能原因p先天性甲狀腺發(fā)育不良p缺碘性p甲狀腺內(nèi)酶系活性缺乏，致合成障礙p甲狀腺炎的后遺癥p使用抗甲狀腺藥物 鋰鹽 左洛復 胺碘酮亞臨床甲減增加胎兒及母體不良結(jié)局風險胎兒不良結(jié)局胎兒不良結(jié)局入住新生兒監(jiān)護室呼吸窘迫綜合癥1230.581.8(1.1-2.9)3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)1.8(1.1-3.3)RR(相對風險相對風險)

27、(95%CI)Brian M. Casey, et al. Obstet Gynecol . 2005;105:239245.納入納入404例亞臨床甲減患者，探討亞臨床甲減對于母體不良結(jié)局及胎兒不良結(jié)局的風險例亞臨床甲減患者，探討亞臨床甲減對于母體不良結(jié)局及胎兒不良結(jié)局的風險母體不良結(jié)局母體不良結(jié)局早產(chǎn)（34周）胎盤早剝亞臨床甲減孕婦后代智力和運動發(fā)育評分顯著減低在中國，對在中國，對1268例妊娠期婦女篩查。其中單純低甲狀腺素血癥孕婦例妊娠期婦女篩查。其中單純低甲狀腺素血癥孕婦18例，對其后代的智力和運動例，對其后代的智力和運動發(fā)育采用貝利量表發(fā)育采用貝利量表(Bayley Scale)進行研

28、究。進行研究。Li Y, et al. Clin Endocrinol (Oxf), 2010; 72(6): 825-829L-T4達標治療可顯著提高亞臨床甲減孕婦后代的智力妊娠期亞臨床甲減的治療與臨床甲減相同推薦推薦3-4p妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同pL-T4的治療劑量可能小于臨床甲減p可以根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療推薦級別：推薦級別：B單純單純TPOAB陽性陽性TPOAb陽性陽性的診斷標準推薦推薦5-1甲狀腺自身抗體陽性的診斷標準是：pTPOAb的滴度超過試劑盒提供的參考值上限p單純甲狀腺自身抗體陽性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也

29、稱為甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性推薦級別：推薦級別：ATPOAb陽性婦女TSH水平顯著增高Negro R, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2006; 91: 2587-2591研究結(jié)束時，研究結(jié)束時，TPOAb+未采用未采用L-T4治療的婦女中治療的婦女中僅僅19%在分娩時在分娩時TSH水平正常水平正常前瞻性研究。對前瞻性研究。對984例妊娠婦女進行的研究，其中例妊娠婦女進行的研究，其中11.7%(115例例)為為TPOAb+妊娠時間薈萃分析結(jié)果顯示甲狀腺自身抗體陽性顯著增加流產(chǎn)風險Prummel MF, Wiersinga WM. Eur J Endocri

30、nol, 2004; 150: 751-75510項前瞻性研究項前瞻性研究 流產(chǎn)發(fā)生率（流產(chǎn)發(fā)生率（Ab+ vs Ab-）：）： 23% (104/456) vs 11% (336/2957) 1.01.52.02.53.00.50.0Ab+組風險增加組風險增加Ab+組風險降低組風險降低8項病例對照研究項病例對照研究 流產(chǎn)發(fā)生率（流產(chǎn)發(fā)生率（Ab+ vs Ab-）：）： 27% (298/1112) vs 12% (147/1245) 2.73(2.20-3.40)2.30(1.80-2.95)3.5流產(chǎn)流產(chǎn)OR(95%CI)薈萃分析薈萃分析英國倫敦瑪麗大學對31項研究進行的系統(tǒng)回顧和薈萃分析

31、結(jié)果顯示，抗體陽性組流產(chǎn)發(fā)生風險升高3倍，OR 3.90；補充L-T4組流產(chǎn)發(fā)生率減少52%甲狀腺自身抗體陽性顯著增加不良妊娠結(jié)局風險，包括：甲狀腺自身抗體陽性顯著增加不良妊娠結(jié)局風險，包括：流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破等等習慣性流產(chǎn)習慣性流產(chǎn)患者甲狀腺自身抗體陽性率風險顯著增加患者甲狀腺自身抗體陽性率風險顯著增加1.01.52.02.53.00.50.0風險增加風險降低習慣性流產(chǎn)2.24(1.5-3.35)3.5甲狀腺自身抗體陽性甲狀腺自身抗體陽性O(shè)R(95%CI)病例對照研究習慣性流產(chǎn)患者(n=641) vs 健康對照(n=269)習慣性流產(chǎn)患者習慣性流產(chǎn)患者甲狀腺自身抗體陽性

32、風險甲狀腺自身抗體陽性風險顯著增加顯著增加Iravani AT, et al. Endocr Pract, 2008; 14: 458-464 甲狀腺自身抗體陽性甲狀腺自身抗體陽性顯著增加顯著增加早產(chǎn)發(fā)生率早產(chǎn)發(fā)生率Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1991; 73: 421-427英國倫敦瑪麗大學對英國倫敦瑪麗大學對5項研究進行的分析結(jié)果顯示，抗體陽性組早產(chǎn)發(fā)生率項研究進行的分析結(jié)果顯示，抗體陽性組早產(chǎn)發(fā)生率升高升高2倍，倍，OR 2.07；L-T4治療可使早產(chǎn)發(fā)生率減少治療可使早產(chǎn)發(fā)生率減少69%。與對照組相比，甲狀腺自身抗體陽性的與對照

33、組相比，甲狀腺自身抗體陽性的輔助生殖婦女的流產(chǎn)風險輔助生殖婦女的流產(chǎn)風險增加增加1倍倍1.01.52.02.53.00.50.0風險增加風險增加風險降低風險降低甲狀腺自身抗體陽性甲狀腺自身抗體陽性1.99(1.42-2.79)3.5流產(chǎn)流產(chǎn)RR(95%CI)P0.0014項研究的薈萃分析項研究的薈萃分析 Ab+ (n=141) vs 對照組對照組(n=957)4項前瞻性研究的薈萃分析。共納入項前瞻性研究的薈萃分析。共納入1098例接受輔助生殖的婦女例接受輔助生殖的婦女Toulis KA, et al. Eur J Endocrinol, 2010; 162: 643-652評分評分綜合認知評分

34、下降綜合認知評分下降10.5分分后代后代7-9歲認知評分下降歲認知評分下降4分分N=230N=62妊娠晚期妊娠晚期妊娠第妊娠第1717周周1. Pop VJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3561-6. 2. JAMES E. HADDOW, et al. N Engl J Med 1999;341:549-55.)妊娠期TPOAb陽性引起后代神經(jīng)智力發(fā)育損害甲狀腺自身抗體陽性是否給予L-T4治療，目前證據(jù)不足推薦推薦5-3p甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風險p但是干預治療的RCT研究甚少，不推薦也不反對給予干

35、預治療推薦級別：推薦級別：CTSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍應該給予L-T4治療推薦推薦5-2p甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSHp妊娠前半期，血清TSH應該每4-6周檢測一次，在妊娠26-32周應至少檢測一次p如果發(fā)現(xiàn)TSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍，應該給予L-T4治療推薦級別：推薦級別：B要點p甲狀腺疾病是我國育齡婦女和妊娠前半期婦女的常見病之一甲狀腺疾病是我國育齡婦女和妊娠前半期婦女的常見病之一p妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性對妊娠結(jié)局陽性對妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在負面影響和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在負面影

36、響p指南推薦懷孕前和妊娠早期普篩甲狀腺指標指南推薦懷孕前和妊娠早期普篩甲狀腺指標已患甲亢婦女指導推薦推薦7-4甲狀腺功能控制正常后懷孕，碘131治療后至少6月推薦級別：推薦級別：A妊娠期甲亢病因與危害妊娠期甲亢病因與危害p妊娠期甲亢1%，臨床甲亢0.4%，亞臨床甲亢0.6%p80%GD，妊娠一過性甲亢10%，結(jié)節(jié)性甲腫、高功能腺瘤、葡萄胎5%p妊娠期甲亢與流產(chǎn)，妊高癥，早產(chǎn)，低體重兒宮內(nèi)生長限制，死產(chǎn)甲亢危象，孕婦充血性心衰有關(guān)妊娠期甲亢妊娠期甲亢pGRAVES病p妊娠甲亢綜合征（HCG相關(guān)甲亢，妊娠一過性甲亢），8-10周發(fā)病，甲狀腺抗體陰性，無眼征，8-9周FT4 40，14-15周恢復。

37、與妊娠劇吐有關(guān)。一般不主張ATD治療。無法鑒別時小劑量短期PTU ,推薦級別Ap妊娠劇吐，30-60%發(fā)生妊娠甲亢綜合征如何鑒別如何鑒別GD甲亢甲亢 HCG相關(guān)甲亢相關(guān)甲亢p時間 8-12 WpFT4值 考慮雙胎因素p劇吐有無p甲狀腺抗體 TPOAB TGAB TRAB p甲狀腺疾病家族史p甲狀腺觸診p無法鑒別是小心低劑量抗甲狀腺藥物試用，短期復甲功妊娠一過性甲亢推薦推薦7-3對癥治療為主，與HCG有關(guān)，糾正水電解質(zhì)紊亂，不用ATD推薦級別：推薦級別：A甲亢治療藥物推薦推薦7-5T1期優(yōu)選PTU,MMI為二線，T2T3期優(yōu)選MMI推薦級別：推薦級別：I甲亢治療藥物推薦推薦7-6妊娠期ATD不推

38、薦與L-T4聯(lián)合使用，會增加ATD量，增加胎兒甲減推薦級別：推薦級別：D甲亢治療藥物監(jiān)測推薦推薦7-7妊娠期甲亢治療監(jiān)測首選FT4， FT4目標接近或輕度高于正常上限。TSH幾乎測不到，不推薦TT3，GD在第一期加重，中后期緩解，可減少ATD劑量，20-30%在T3期可停藥。高滴度TRAB者全程ATD。推薦級別：推薦級別：B妊娠GD甲亢哺乳推薦推薦7-12哺乳期使用ATD是安全的，PTU肝臟毒性，首選MMI，20-30毫克/天安全。PTU二線，300毫克/天安全，哺乳后分次服用。推薦級別：推薦級別：ATRAB推薦推薦7-10GD甲亢或既往GD，應在20-24周檢測TRAB，對妊娠結(jié)局有幫助推薦

39、級別：推薦級別：BTRAB推薦推薦7-11高滴度TRAB孕婦，T2后監(jiān)測胎兒心率，超聲檢查胎兒甲狀腺體積，密切監(jiān)測甲狀腺功能。推薦級別：推薦級別：I妊娠期可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)可延期產(chǎn)后手術(shù)，不提倡L-T4抑制治療推薦推薦9-7FNA診斷為可疑甲狀腺惡性腫瘤，如果沒有腫瘤迅速增長或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不需要給予L-T4治療推薦級別：推薦級別：B甲狀腺癌的患病率1/10萬萬加利福尼亞癌癥中心對當?shù)丶永Ｄ醽啺┌Y中心對當?shù)?991年到年到1999年所有產(chǎn)婦回顧性分析（年所有產(chǎn)婦回顧性分析（n=4,846,505）甲狀腺癌在孕婦中的患病率為甲狀腺癌在孕婦中的患病率為14.4/10萬萬，乳頭狀甲狀腺癌為最常見

40、的病理類型，乳頭狀甲狀腺癌為最常見的病理類型1另一項來自中國妊娠婦女的研究（另一項來自中國妊娠婦女的研究（N=212）發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率為）發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率為15.3%（34/212），），而甲狀腺癌的發(fā)生率為而甲狀腺癌的發(fā)生率為021. Kung AW, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014.2. Smith LH, et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:11281135.妊娠對甲狀腺癌的預后無影響妊娠期的分化型甲狀腺癌處理的指南推薦（1）診斷推薦推薦9-1妊娠期間可以做甲狀腺細針穿刺檢查（FN

41、A）。如果考慮甲狀腺結(jié)節(jié)良性的可能性大，可以推延在產(chǎn)后進行 推薦級別：推薦級別：A推薦推薦9-2妊娠期間禁忌甲狀腺核素掃描和治療推薦級別：推薦級別：A妊娠期的分化型甲狀腺癌處理的指南推薦（2）監(jiān)測、擇期手術(shù)推薦推薦9-3因為妊娠期分化型甲狀腺癌（DTC）的預后和未妊娠者相似，因此妊娠期DTC的手術(shù)可推遲至產(chǎn)后施行推薦級別：推薦級別：B推薦推薦9-4對于暫不手術(shù)的DTC，每3個月復查甲狀腺B超，檢測腫瘤的增長速度。給予L-T4抑制治療，治療目標是控制血清TSH在 0.1-1.5mIU/L推薦級別：推薦級別：I妊娠期的分化型甲狀腺癌處理的指南推薦（3）手術(shù)推薦推薦9-5如果DTC腫瘤在妊娠前半期持

42、續(xù)增大，或者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦手術(shù)治療推薦級別：推薦級別：B推薦推薦9-6DTC的手術(shù)時機應當選擇在T2 期。此時手術(shù)母親和胎兒風險減小推薦級別：推薦級別：B體積增加50%,直徑增加20%妊娠期甲狀腺癌孕中期手術(shù)安全性高5月6月7月8月9月4月3月妊娠7至9月手術(shù)容易發(fā)生容易發(fā)生早產(chǎn)早產(chǎn)妊娠頭3月手術(shù)影響胎兒器影響胎兒器官形成和自發(fā)官形成和自發(fā)流產(chǎn)流產(chǎn)10月0月1月2月妊娠妊娠4至至6月手月手術(shù)術(shù)均均無無母親及母親及胎兒并發(fā)癥胎兒并發(fā)癥的的發(fā)生發(fā)生1986-2008年間有年間有9項研究評價了項研究評價了113名孕婦行甲狀腺癌切除術(shù)的負面影響名孕婦行甲狀腺癌切除術(shù)的負面影響Mestman JH

43、, et al. Endocrinol Metab Clin North Am 1995;24:4171.指南推薦妊娠時機應選擇131碘治療6個月以后推薦推薦9-9pDTC患者妊娠前行131碘治療對妊娠結(jié)局和后代都沒有危險p妊娠時機應當選擇在131碘治療6個月以后，此時L-T4的替代劑量已經(jīng)穩(wěn)定推薦級別：推薦級別：BSawka AM, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2008;69:479490. Garsi JP, et al. J Nucl Med 2008; 49:845852.妊娠對分化型甲狀腺癌復發(fā)無影響ATA、ETA指南推薦已手術(shù)甲狀腺癌患者的孕期TSH控制目標由風險分層決定ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Canc